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Vulnérabilité: Une critique de lapproche populationnelle Louise Potvin, PhD Chaire (FCRSS) Approches communautaires et inégalités de santé Centre de recherche.

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1 Vulnérabilité: Une critique de lapproche populationnelle Louise Potvin, PhD Chaire (FCRSS) Approches communautaires et inégalités de santé Centre de recherche Léa-Roback sur les inégalités sociales de santé Université de Montréal Colloque AQESSS: Communautés en action Montréal, 11 mars 2008

2 Travail développé en collaboration avec Pr. Katherine L. Frohlich Université de Montréal Frohlich, K. L., & Potvin, L. (2008). The inequality paradox: The population approach and vulnerable populations. American Journal of Public Health, 98,

3 Objectifs 1.Démontrer que les inégalités sociales de santé sont, en partie, des effets non désirés des approches institutionnelles et populationnelles en prévention et en promotion de la santé 2.Examiner comment le concept de population vulnérable permet de rendre compte de ce paradoxe

4 Message En dernière analyse, ne pas se préoccuper de limpact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, cest PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.

5 Plan 1.Lapproche populationnelle de Rose 2.Approche populationnelle et inégalités de santé 3.Les mécanismes de production et reproduction de la vulnérabilité

6 Lapproche populationnelle de Rose: au-delà de la notion de groupe à risque

7

8 Deux innovations du Rapport Lalonde Les quatre éléments du champs de la santé La biologie humaine Lenvironnement physique et social: ce qui est à lextérieur du corps humain et que lindividu ne contrôle pas Habitudes de vie: ce qui découle des décisions individuelles Système de soins Une approche de prévention: Cibler les « populations a risque » plutôt que sur les épisodes de maladie

9 Population à risque selon Lalonde La proportion de la population qui contribue le plus au risque moyen Trois types dinformation : Les causes de mortalité et types de morbidité Les raisons de leur occurrence Les groupes susceptibles de la population: ceux qui présentent les facteurs de risque

10 Cibler une population à risque Facteur de risque connu

11 Trois critiques à lapproche des groupes à risque Accuser la victime: accent sur les habitudes de vie (Promotion de la santé) Ne prévient pas loccurrence du risque dans le reste de la population (Syme) Ne redresse pas les conditions qui déterminent lincidence et donnent sa forme à la distribution (Rose)

12 La critique de Syme Facteur de risque connu

13 1. Les conditions contextuelles façonnent la distribution du risque dans une population 3. Il faut améliorer le risque de lensemble de la population en modifiant les conditions qui influencent la distribution 4. Modifier les conditions qui affectent lensemble de la distribution améliore AUSSI le risque dans les groupes à risque Lapproche populationnelle de prévention 2. La majorité des cas se produisent chez les individus à risque moyen

14 From: Evans, R. (2002). Interpreting and addressing inequalities in health: From Black to Acheson to Blair to…? London: Office of Health Economics 1. Contexte et distribution du risque

15 TABLE 4 - Risque et incidence du syndrome de Down selon lâge de la mère Age maternel (années) Risque pour 1000 naissances Pourcentage des naissances par groupe dâge % des syndromes de Down par groupe dâge < > Tout âge Risque et prévalence

16 3. Améliorer les conditions de lensemble de la population Risque moyen avant Risque moyen après

17 4. Impact sur les groupes à risque Serdula, Mk et al. Trends in alcohol use and binge drinking, Am J Prev Med 2004; 26(4):

18 Approche populationnelle et inégalités de santé

19 Résultats dune approche populationnelle Amélioration de la santé de la population pour presque tous les indicateurs Incapacité de réduire les inégalités de santé pour la plupart des groupes dans la population et accroissement de ces inégalités dans certains cas

20 Espérance de vie à la naissance, Canada Statistics Canada:

21 Espérance de vie par quintile de revenu, hommes et femmes, Montréal, Quintile de revenu

22 Espérance de vie, population autochtone, Canada, 1998

23 Mortalité infantile pour 1000 naissances par quintile de revenu , Canada Wilkins, Berthelot, & Ng. Trends in Mortality by Neighbourhood Income in Urban Canada from 1971 to Heath Reports 2002; 13 (suppl 1). Difference Q5 – Q1 (71; 96) : 9.8 [8.1 – 11.6]; 2.4 [1.5 – 3.3] Ratio Q5 / Q1 (71; 96) : 1.97 [1.73 – 2.23]; 1.61 [1.34 – 1.93]

24 Effet souhaité dune intervention populationnelle Effet moyen

25 Effet indésirable dune approche populationnelle: Concentration de la vulnérabilité Effet moyen Concentration des avantages Concentration de la vulnérabilité

26 Effet indésirable des approches populationnelles Temps Issue de santé Intervention corrective Moins vulnérables Plus vulnérables Rapport du Groupe de travail sur les disparités en matière de santé, CCFPT-SPSS (2005)

27 1.ÉTIOLOGIE: La théorie de Rose renvoie à une pensée transversale sans tenir compte des mécanismes qui produisent la distribution du risque Limites de lapproche populationnelle 2. INTERVENTION: La théorie de Rose ne considère pas que les individus puissent montrer des capacités différentielles de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les interventions de santé et que ces différences puissent être reliées aux mécanismes qui produisent la distribution du risque..

28 Mécanismes qui contribuent à la concentration de la vulnérabilité

29 Mécanismes de concentration de la vulnérabilité 1. Trajectoires de vie: A tout moment de la vie, la santé dun individu est le résultat de ses expositions passées 2. Concentration du risque: Les risques ne sont pas isolés. Les co-morbidités et expositions multiples sont plus fréquentes dans certaines populations. 3. Causes fondamentales : Les facteurs de risque et leur concentration sont lexpression de causes plus fondamentales qui sont liées à la position dans la structure sociale et qui façonnent la capacité de réponse à lintervention

30 Trajectoires: Accumulation du risque de la naissance à 5 mois par revenu familial Santé perçue moins quexcellente Problème chronique Prématuré A terme Québec birth cohort,

31 Population: Concentration des risques, Montréal-centre, 1998 Facteurs de risque

32 Cause fondamentale Associée à plusieurs phénomènes morbides Affecte ces phénomènes à travers plusieurs facteurs de risque Cette association est robuste dans le temps par le remplacement des facteurs intermédiaires Implique laccès à des ressources qui peuvent minimiser lexposition aux facteurs de risque ou ses conséquences

33 Causes fondamentales

34 Populations vulnérables Différent dun groupe à risque: population à risque de risque Liée à la position dans la hiérarchie sociale et non à létiologie de la maladie Concentre toute sorte de risques associés à la position sociale Ces risques saccumulent au cours de la vie Associées avec une moins grande capacité de transformer en santé les ressources redistribuées à travers les programmes

35 ApprocheObjectifCibleCritiques Groupe à risque (Lalonde) Prévenir la maladies chez les individus les plus à risque Réduire lexposition à des risques spécifiques pour les individus membres des groupes à risque Accuser la victime Ne prévient les individus de devenir à risque Populationnelle (Rose) Accroître la santé de lensemble de la population Changer la distribution du risque dans la populations par des changements des conditions liées au risque Peut accroître les inégalités de santé Population vulnérableDécroître les inégalités de santé Augmenter la capacité de transformer les ressources en santé dans les strates à risque de risque Discrimination positive ? Stigmatisation ? Perte defficience en terme de santé de population ? Trois approches dintervention pour améliorer la santé de la population

36 Conclusions Les approches populationnelles représentent un progrès par rapport à une approche des groupes à risque en augmentant loutput populationnel (Lynch) Limites dune approche populationnelle: Accroissement potentiel des inégalités de santé en favorisant la concentration des vulnérabilités Approche uni-factorielle Les interventions pour réduire les vulnérabilités Cibler les causes fondamentales Approche intégrée visant plusieurs facteurs Centrer sur lensemble des strates qui sont vulnérables Écouter les porte-parole (approche participative)

37 Message En dernière analyse, ne pas se préoccuper de limpact potentiel des interventions de santé publique sur les inégalités de santé, cest PRENDRE LA DÉCISION de les accroître.


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