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Sandrine Pié Docteure ès sciences biologiques, formatrice Gestion des risques en santé 15 novembre 2010 Démarche, Méthodes et Outils au service dune «

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1 Sandrine Pié Docteure ès sciences biologiques, formatrice Gestion des risques en santé 15 novembre 2010 Démarche, Méthodes et Outils au service dune « organisation apprenante »

2 Accidents/Incidents : quelques constats Quelques données marquantes : Les complications médicamenteuses graves = % des hospitalisation % des événements conduisent à la mort Extrapolation : à décès aux USA chaque année 8éme cause de mortalité (accidents de la route: , cancer du sein : , sida : 16516) 1999 – « To err is human: building a safer health system » (Institut of Medecine, USA)

3 Événements indésirables par séjour Australie16 % UK11 % Danemark9 % Canada7,5 % Évitables 50 % (1995) 50 % (2001) 40 % (2001) 37 % (2004) Les 3 types daccidents évitables les plus fréquents dans les établissements de santé sont les erreurs médicamenteuses, les chutes et les infections nosocomiales (IOM, 1999). Accidents/Incidents : quelques constats

4 1. Incidents et accidents reliés aux services cliniques et soins Complications, Consentement, Identification, Décompte (compresses instruments), Refus de traitement, Report/retard, Fugue. 2. Incidents et accidents reliés à la médication Heure dadministration, Identification de lusager, Médicament, Posologie, Voie dadministration 3. Incidents et accidents reliés aux chutes Chaise, Lit, Civière, En circulant 4. Incidents et accidents reliés à léquipement matériel Choc électrique, Fonctionnement, Disponibilité, Stérilité 5. Autres incidents et accidents Agression, Automutilation, Tentative de suicide, Incendie, Inondation, Bris et disparition de matériels/objets personnels (De Marcellis-Warin & Dufour, 2003) Nature des accidents/Incidents

5 Facteurs liés : Au contexte temporel (retard, action interrompue, actions répétitives,…) Au contexte personnel (charge de travail, stress et fatigue, inconfort dans la situation,…) A léquipe et à sa gestion (absence de collaboration, problème de répartition des taches, pression sur léquipe, manque de supervision, conflit,…) A lorganisation entre unités/ services/ départements (transfert dun usager, différences dans les politiques et procédures,…) A lenvironnement de travail (ergonomie, bruit, lumière,…) A la qualité de linterface homme-machine (données erronées, mauvais design de lappareil,…) Au patient (non coopératif, intervention des proches,…) Les facteurs contributifs aux incidents et accidents (De Marcellis-Warin & Dufour, 2003)

6 Enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS, 2005) Étude réalisée sur 71 établissements de santé 255 événements indésirables graves identifiés au cours dune hospitalisation 37 % évitables. 4% des admissions sont causées par événements indésirables graves (45 % évitables)

7 Charge de travail importante Collaboration insuffisante entre les soignants Planification des tâches non adaptée Défaut de coordination entre services Défaut de communication interne Insuffisance déchange dinformations entre les professionnels et le patient Absence de protocoles de soins CAUSES LATENTES LES PLUS FRÉQUENTES Causes latentes des événements indésirables graves (ENEIS, 2005)

8 Décisions juridiques avec reconnaissance de responsabilité des établissements publiques de santé : Accidents/Incidents : quelques constats

9 Dangereux Contrôlé Extrêmement sûr Soins Alpinisme Sauts à lélastique Conduite Vols «charters» Industrie chimique Énergie nucléaire Vols réguliers 10 Nombre de décès par an Chemins de fer européens Ratio interventions / décès (d'après Bruneau C., HAS, 2005) Comparaison du secteur de la santé aux autres secteurs dactivité

10 une hétérogénéité du risque une importante variabilité des pratiques une activité à forte composante humaine une connaissance des risques rendue difficile une contrainte du service une difficulté de réguler les flux de patients un rôle de formation des établissements de santé un transfert de tâches Quelques particularités du secteur de la santé Principes méthodologiques pour la gestion des risques en établissement de santé, ANAES, 2003

11 Comment travailler en toute sécurité ? Démarche, Méthodes et Outils au service dune organisation apprenante

12 1-Savoir : identification des risques 2-Mesurer : évaluation et hiérarchisation 3-Agir : traitement des risques 4-Vérifier : maîtrise des risques ETAPES DE LA DEMARCHE

13 -Méthode de résolution de problème -Analyse des processus -Méthodes danalyse des causes (Hishikawa, arbre des causes, méthode ALARM…) -Revue de mortalité/morbidité Approche par problème -Méthodes de cotation des risques (élaboration déchelles de cotation et dacceptabilité des risques) Approche par cotation des risques MESURER A posteriori : -Méthodes de signalement des événements indésirable -Analyse des processus -Revue de mortalité/morbidité A priori : -Analyse de processus -Méthodes de sûreté de fonctionnement (AMDEC, APR, HACCP, HAZOP…) -Chemin clinique Approche par retour dexpérience Approche par processus Méthodes envisageables Approche par indicateurVERIFIER - Mise en place et analyse dindicateurs SAVOIR AGIR Type dapproche Étapes du processus de gestion des risques APPROCHES ET OUTILS

14 On constate lincident, laccident Identification a posteriori des risques SAVOIR Risques identifiés par des experts extérieurs Les rapports des inspections Les visites de risque des assureurs Les rapports de certification Risques identifiés par les professionnels de létablissement La déclaration des événements indésirables Les vigilances Les rapports daudits interne, de diagnostics Les accidents du travail Les revues de Mortalité Morbidité Risques identifiés par les patients ou leurs proches Les lettres de réclamations, les plaintes

15 On constate lincident, laccident La déclaration des événements indésirables SAVOIR Evénements indésirables : situation qui sécarte de procédures ou de résultats escomptés dans une situation habituelle et qui est ou qui serait potentiellement source de dommage. Il existe plusieurs types dévènements indésirables : les dysfonctionnement (non-conformité, anomalie, défaut), les incidents, les évènements sentinelles, les précurseurs, les presque accidents, les accidents. Manuel V2010, HAS

16 Que doit-on déclarer ? tous les événements indésirables des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.) une liste dévénements prédéterminés (événements sentinelles) SAVOIR On constate lincident, laccident : Quelles stratégie adoptée ?

17 1.suicides : Complication opératoire/péri-opératoire : Intervention chirurgicale du mauvais côté : Erreurs médicamenteuses : 333 Senders and Kanzki, Qual Saf Health Care, 2008 EVENEMENTS SENTINELLES Répartition des 3044 événements sentinelles collectés entre 1995 et 2005 (JCAHO)

18 fugues 8% violence 5% erreur de côté 5% suicide 4% chutes 47% contention 9% escarres 10% Revues de morbi-mortalité 12% EVENEMENTS SENTINELLES Réduction des risques a posteriori (critère 45b) Les principaux thèmes dEPP dans les 100 premiers dossiers V2 (HAS)

19 EVENEMENTS INDESIRABLES Les constats Amalberti R., Gremion C., Auroy Y., Michel P., Salmi R., Parneix P., Pouchadon M.L., Hoarau H., Occelli P., Quenon J.L., Hubert B. Sous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux : -définition trop flou (absence de consensus) -protection incertaine -mauvaise ergonomie des systèmes de signalement -acculturation insuffisante Les systèmes de signalement fondés sur la déclaration des acteurs médicaux sont …PEU FIABLES… mais paradoxalement TRÈS UTILES Culture de sécurité

20 SAVOIR Perception globale de la sécurité Fréquence de signalement des évènements indésirables Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins Organisation apprenante et amélioration continue Travail déquipe dans le service Liberté dexpression Réponse non punitive à lerreur Ressource humaine Soutien du management pour la sécurité des soins Travail déquipe entre les services de létablissement

21 SAVOIR On anticipe lincident, laccident : Identification a priori des risques Les méthodes didentification et danalyse a priori AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et de leurs Effets) AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité) HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point) APR (Analyse Préliminaire des Risques) HAZOP (Hazard and Operability study)…..

22 Analyse de lactivité : lapproche processus Gestion des ressources humaines RecrutementAccueilGestion administrative FormationÉvaluation Sous processus Recherche de candidats SélectionEntretiens Choix Macro processus Taches élémentaires

23 SAVOIR AMDEC Identification des défaillances potentielles A.1 : Absence ou perte de convocation A.2 : Homonymie non détectée ou erreur sur le sexe (prénom ambivalent) A.3: Erreur de saisie des données patient A.4 : Erreur démission des étiquettes A.5 : Erreur de distribution des étiquettes A.6 : Erreur de transcription A.7 : Non-respect de la procédure de recherche systématique dun dossier existant A.8 : Pas de mise à jour des informations relatives à lidentité dans un dossier existant A : ADMISSION Recueil didentité Création ou ouverture dossier administratif ETAPE DEFAILLANCES POTENTIELLES (daprès le rapport Cap Gemini, 2002)

24 Approche systémique des défaillances potentielles Risques techniques +++ Risques de processus + Chronophage Identification des défaillances pas toujours facile Compétences de lanimateur et du groupe Application en priorité sur des risques techniques Analyse détaillée dune situation à risque SAVOIR AMDEC

25 Management/organisation: Programmation : Erreur ou absence de programmation; Anticipation ou retard de la prise en charge patient. Système d'information : Erreur d'identification du patient; Dossier patient absent, incomplet; Défaut d'information du patient; Absence de consentement éclairé bénéfice/risque; Communication interservice défectueuse SAVOIR Analyse préliminaire des risques : Identification dévénements redoutés Activité médicale: Patient : Chute, blessure, écrasement, soins non réalisés, non adaptés, non-conformes, douleur, sortie contre avis médical, transfert en service dhospitalisation. Personnel : Blessure, EPC/EPI non adaptés, absents, TMS

26

27 Analyse approfondie des processus Questionnement autour des pratiques professionnelles Formalisation de pratiques terrain Chronophage Peu adapté pour une analyse détaillée des risques Application de lAPR pour une première analyse globale des risques sur un processus complexe SAVOIR Analyse préliminaire des risques

28 Dr Michèle Sérézat SAVOIR TYPOLOGIE DES RISQUES

29 Mesure de la fréquence et de la gravité (criticité) MESURER Gravité Fréquence Risques non acceptables Risques acceptables sécurité prévention protection

30 Echelles de gravité et de fréquence MESURER

31 Niveau de gravité Très grave4 Grave3 Moyen2 Faible1 1 Très improbable 2 Improbable 3 Probable 4 Très probable Niveau de probabilité Priorité 1 Priorité 2 Priorité 3 Suivant les cas, cette zone est en priorité 1 ou 2 MESURER LE DIAGRAMME DE FARMER

32 MC Moll, AFGRIS 2008

33 Quelles actions mettre en place ? Peut-on éliminer le risque ? Si oui, élimination Non. Peut-on réduire le risque ? Si oui, prévention (action sur les causes) ou protection (action sur les conséquences) Non. Financement AGIR

34 65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines. Les erreurs de routine Les erreurs dactivation de connaissance Les erreurs de possession de connaissance AGIR

35 Principe de barrière de défense en profondeur, daprès Lecoze J. C. et Lim S, Les systèmes de barrières dites « en profondeur » AGIR

36 Les barrières de défense, la représentation « tranches de gruyère », Reason J. AGIR

37 Accident Défaillance patentes Management Formation Encadrement Pratiques, prise de risques Protections Précurseurs psychologiques Défaillances latentes Équipement matériel Organisation processus Procédures

38 Une patiente hospitalisée dans une Unité de Support Nutritionnel (USN) pour une entérocolite nécrosante Nutrition parentérale exclusive par cathéter Transfert en Unité de Soins de Suite et de Réadaptation (SRR; jeudi, 23.40). Prescription dune solution de nutrition parentérale P3T ® (vendredi matin) Remplacement du P3T ® par de lOclinomel ® (vendredi après midi) Administration de Sondalis ® au lieu de lOclinomel ® (vendredi; 19.30) Erreur de voie dadministration (voie IV au lieu de per os) Vomissements de la patiente. Récupération de lerreur et transfert dans la nuit de la patiente dans une unité de surveillance continue Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll.

39 Exemple ? Risques et qualité, décembre 2008, Darmon and coll.

40 AGIR Les méthodes de recherche des causes dun événement indésirables : Le diagramme cause-effet ou 5M Larbre des causes La méthode ALARM… Les cellules de retour dexpérience : Les revues de morbidité mortalité Les revues des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés Les comités de retour dexpérience Recherche des causes

41 EN CONCLUSION Quel est le niveau de maturité de notre système de sécurité ? Quels sont nos objectifs ? Quelles méthodes et outils utiliser ? Notre système est-il suffisamment dynamique et réactif pour sadapter aux évolutions internes ? Quelle place laissons nous à linnovation ? Quelques questionnements….


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