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CH CHARTRES Service de Réanimation ARCO le 11 et 12 juin 2008.

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1 CH CHARTRES Service de Réanimation ARCO le 11 et 12 juin 2008

2 Le 02/05/08 : confusion fébrile ( 39°5 ), évoluant depuis 48h A noter le 30/04/08 : anesthésie générale pour pan-endoscopie de contrôle post-radiothérapie dun traitement de carcinome épidermoïde de lépiglotte

3 Éthylo-tabagique chronique Pancréatite chronique calcifiante Diabète insulino-requérant Neuropathie mixte diabétique et OH Carcinome épidermoïde de lépiglotte T1N0M0 diagnostiqué en 04/07, traité par radiothérapie seule, contrôlé en rémission locale

4 Avlocardyl 160mg LP Créon Lévémir : 8UI – 0 - 4UI Ogast 30 : 1 le soir Renutril

5 Marié Sans enfant Maçon à la retraite Origine espagnole, vit entre la France et lEspagne Un chien

6 SAU le 02/05/08 pour confusion fébrile Hémodynamique stable Glasgow 14 (E4 V4 M6) ROT présents aux MS et abolis aux MI RCP indifférents Pupilles symétriques réactives Pas datteinte des paires crâniennes Pas de signe déficitaires

7 RP : discret foyer de la base droite ECG : bloc de branche droit NFS : GB 12,4 G/L, PNN 10,3, Ly 1.3, Hb 12,8 g/dL, Plaquettes 156 G/L TP : 70%, TCA : 1.18 Na 122 mmol/L, K 4.4 mmol/L, créat. 49 µmol /L CRP : 193 mg/L ALAT 12 UI/L, GGT 46UI/L, PhAlc 81UI/L

8 TDM cérébrale : atrophie cortico-sous-corticale comparable au dernier TDM réalisé

9 PL : Liquide clair Éléments 1220/mm3 Lymphocytes 80% Protéinorachie 2.07g/L Glycorachie 5.2mM/L, rapport 0.41 Direct négatif

10 Méningite, méningo-encéphalite ? Liquide clair, prédominance lymphocytaire, hyperprotéinorachie, normoglycorachie : Bacterienne ? Listeria, BK, mycobactérie, décapitée par ATB, Lyme, leptospirose, brucellose, syphilis Virale ? HSV, entérovirus, VIH Parasitaire ? paludisme, cryptocoque Carcinomateuse ? Maladies inflammatoires générales avec méningite associée ? LES, Sarcoïdose

11 Antibiothérapie : C3G, Ceftriaxone ? Vancomycine ? Amoxicilline ? Aciclovir ? Quadrithérapie anti-tuberculeuse ? Dexaméthasone ?

12 Hémocultures négatives ECBU négatif BK crachats négatifs au direct PCR HSV négative dans le LCR PCR EBV positive dans le LCR Culture du LCR négative à J4

13 Après une semaine de traitement : Toujours fébrile Confusion fluctuante, léthargie Syndrome inflammatoire biologique stable (CRP 151 mg/L, GB 10.9 G/L) Hyponatrémie 110mM PL de contrôle le 09/05/08: Liquide clair Éléments 630/mm3 Lymphocytes 91% Protéinorachie 2.47g/l Glycorachie 2.9mM, glycémie 3.9 mM, rapport 0.74 Direct négatif

14 Transfert en réanimation : aggravation clinique avec phases de léthargie persistance du syndrome infectieux persistance des anomalies du LCR aggravation de lhyponatrémie (110 mmol/L)

15 Avait été mise en culture sur milieu enrichi, gélose chocolat Culture positive : coccobacille gram négatif Identification du germe : Francisella tularensis

16 Suivre le questionnaire dinvestigation des cas de tularémie présent dans les recommandations de lInVs de 2005

17 A un chien quil promène tous les matins autour dun étang 48h avant le début des symptômes, toilettage du chien ramenant 2 tiques Pas de traces de piqûres de tique sur le patient

18 Pas dérythème localisé Aucune adénopathie, pas dorganomégalie Pas dangine, pas de pharyngite Aucun signe pulmonaire Pas de diarrhée, aucun tableau abdominal

19 Hémocultures négatives en pousse lente sur milieu adapté ECBT négatif Sérologie tularémique positive (13/05/08) : IgM : 640, IgG : 320 Confirmation identification par le centre de référence (Grenoble) : Francisella tularensis subsp. holarctica

20 Gentamycine Thiophénicol Ciprofloxacine Durée de traitement : au moins 2 semaines Recommandations CDC (Dennis DT. Consensus statment :Tularemia as a biological weapon : medical and public health management, 2001) Bennett, J. Thomas Cross. chapitre 216 p 2393, Tularemia

21 Hyponatrémie avec perte rénale de sel : restriction hydrique recharge en sel Déclaration obligatoire Recherche de cas dans lentourage

22 Apyrexie à J 10 Troubles psychiques persistants Hyponatrémie persistante malgré traitement

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27 Coccobacille gram négatif Aérobie strict Intra-cellulaire facultatif Culture sur gélose chocolat enrichie Microscopie optique, coloration GRAM

28 4 sous-espèces identifiées pathogènes pour lhomme : tularensis ou biovariant A, le plus virulent (10% de létalité), présent en Amérique du Nord ++, agent du bioterrrorisme classe 3 holarctica ou biovariant B, diffus sur lhémisphère nord, la seule isolée en France mediaasiatica novicida

29 Zoonose 3 groupes danimaux : Les plus réceptifs : rongeurs, lagomorphes Porteurs sains ou formes inapparentes : carnivores domestiques et sauvages, sangliers, oiseaux sauvages Arthropodes, en particuliers tiques Zones boisées de lhémisphère nord

30 Sauvage : Lièvre Sanglier Rongeur chevreuil Domestique : Chien Chat Lapin Animal délevage Surveillance de la tularémie en France en rapport de InVs

31 Exposition professionnelle Agriculture Laboratoire Garde-chasse Exposition des activités de loisirs Chasse et dépeçage des animaux Manipulation de végétaux Morsures de tiques Loisirs de plein air Surveillance de la tularémie en France en , rapport de InVs

32 Printemps et été Hiver (avec la chasse)

33 En France

34 Dans le monde

35 Inhalation suite à la mise en suspension de poussière ou débris végétaux (possible utilisation par le bioterrorisme) Ingestion deau ou daliments contaminés Porte dentrée cutanée ou muqueuse : Penétration percutanée Pénétration par griffure, morsure, léchage, piqûre darthropodes Pénétration conjonctivale oculaire ou oro-nasale Pas de transmission inter-humaine

36 Durée dincubation : 3 à 5 jours Formes cliniques principales : Ulcéro-ganglionnaire Ganglionnaire Oculaire ± ganglionnaire Pharyngée Typhoïdale Pulmonaire Formes plus rares : Méningée Rash cutané secondaire…

37 Culture Ponction ganglionnaire, hémoculture, lésion cutanée, LCR, biopsies… Coccobacille gram négatif Difficile, lente (2 à 5 jours au moins), 37° en aérobiose, milieu enrichi surtout en cystéine (gélose chocolat enrichie) PCR avec amorces spécifiques du gène de lARN 16S ribosomal Sérologie Précoce : se positive au 10 ème jour Titre maximum au 2 ème mois IgM positives ou taux IgG multiplié par 4 entre 2 prélèvements à 1 mois dintervalle

38 Le traitement classique historique : Streptomycine 30 mg/kg IM pendant j Gentamicine 5 mg/kg/j IV x 10 j pendant jours Alternative : Doxycycline 200 mg/j per os pendant jours Le traitement actuel : Ciprofloxacine pendant 14 jours

39 Quelques cas cliniques isolés rapportés Enfants ou patients immunodéprimés ++ Le plus souvent traité par Chloramphénicol ± Gentamicine ± Doxycycline

40 Pérez-Castrillón JL, Bachiller-Luque P, Martín-Luquero M, Mena-Martín FJ, Herreros V. Tularemia epidemic in northwestern Spain: clinical description and therapeutic response. Clin Infect Dis Aug 15; 33(4): Risi GF, Pombo DJ. Relapse of tularemia after aminoglycoside therapy: case report and discussion of therapeutic options. Clin Infect Dis Jan;20(1): Lovell VM, Cho CT, Lindsey NJ, Nelson PL. Francisella tularensis meningitis: a rare clinical entity. J Infect Dis Nov;154(5): Hutton JP, Everett ED. Response of tularemic meningitis to antimicrobial therapy. South Med J Feb;78(2): Hakola K, Savola J. Meningitis caused by Francisella Tularensis. Duodecim. 1996;112(14): Fohlman J, Blomberg J, Fröman G, Engstrand L, Johansson A, Friman G. Microbial diagnosis with PCR will become clinically beneficial with a faster analysis. Lakartidningen Apr 22;101(17):

41 Enderlin G, Morales L, Jacobs RF, Cross JT. Streptomycin and alternative agents for the treatment of tularemia: review of the literature. Clin Infect Dis Jul;19(1):42-7. Bennett. J. Thomas Cross, Jr. Robert L. Penn. Francisella tularensis. Chapter 216. Eliasson H, Broman T, Forsman M, Bäck E. Tularemia: current epidemiology and disease management. Infect Dis Clin North Am Jun;20(2): Tärnvik A, Sandström G, Sjöstedt A. Infrequent manifestations of tularaemia in Sweden. Scand J Infect Dis. 1997;29(5): Hill B, Sandström G, Schröder S, Franzén C, Tärnvik A. A case of tularemia meningitis in Sweden. Scand J Infect Dis. 1990;22(1):95-9. Gangat N. Cerebral abscesses complicating tularemia meningitis. Scand J Infect Dis. 2007;39(3): Rodgers BL, Duffield RP, Taylor T, Jacobs RF, Schutze GE. Tularemic meningitis. Pediatr Infect Dis J May;17(5):

42 Alfes JC, Ayers LW. Acute bacterial meningitis caused by Francisella tularensis. Pediatr Infect Dis J Apr;9(4): Charles P, Stumpf P, Buffet P, Hot A, Lecuit M, Dupont B, Lortholary O, Consigny PH. Two unusual glandular presentations of tick-borne tularemia. Med Mal Infect Mar;38(3): Epub 2008 Jan 10. Dennis DT, Inglesby TV, Henderson DA, Bartlett JG, Tonat K; Working Group on Civilian Biodefense. Tularemia as a biological weapon: medical and public health management. JAMA Jun 6;285(21): Circulaire DGS/SD 5 n° du 20 septembre 2002 relative à la transmission obligatoire de données individuelles à l'autorité sanitaire en cas de tularémie Institut de veille sanitaire, Guide pour linvestigation épidémiologique, mise à jour 07/11/2001.

43 Ministère de la Santé : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé : Campus de microbiologie médicale : Centers fir disease control and prevention :


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