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Prise en charge périopératoire du parkinsonien Florent LAVERDURE, Poissy 2010.

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1 Prise en charge périopératoire du parkinsonien Florent LAVERDURE, Poissy 2010

2 M. Pierre S… 73 ans Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI) sévère avec complications motrices et dyskinésies, équilibrée sous trithérapie Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI) sévère avec complications motrices et dyskinésies, équilibrée sous trithérapie Syndrome démentiel débutant non étiqueté (MPI, Alzeihmer? ) Syndrome démentiel débutant non étiqueté (MPI, Alzeihmer? ) Dénutrition: 1m74, 55kg BMI:12 Dénutrition: 1m74, 55kg BMI:12 Hypothyroïdie Hypothyroïdie Prothèse oculaire (trauma) Prothèse oculaire (trauma) Absence de coronaropathie, insuffisance cardiaque ou respiratoire, diabète (classé ASA II) Absence de coronaropathie, insuffisance cardiaque ou respiratoire, diabète (classé ASA II)

3 Traitement Modopar 125LP: 1 le soir Modopar 125LP: 1 le soir Stalevo 150: Stalevo 150: Stalevo 100: Stalevo 100: Trivastal 50: Trivastal 50: L-Thyroxine L-Thyroxine

4 Histoire récente Découverte sous rectosigmoïdescopie dune lésion bourgeonnante à 10 cm de la marge anale. Découverte sous rectosigmoïdescopie dune lésion bourgeonnante à 10 cm de la marge anale. Indication de coloscopie confirmant le cancer du rectum Indication de coloscopie confirmant le cancer du rectum Réalisation sous AG, 30 min, sans incident Réalisation sous AG, 30 min, sans incident Indication à une coloproctectomie sous coelio Indication à une coloproctectomie sous coelio

5 Coloproctectomie le 11/12/09 Sous anesthésie générale Sous anesthésie générale Induction séquence rapide Induction séquence rapide Patient RAS avant induction Patient RAS avant induction Prémédication: Raniplex 150, Dafalgan 1g, Neurontin 600 mg Prémédication: Raniplex 150, Dafalgan 1g, Neurontin 600 mg Traitement antiparkinsonien et L-Thyroxine non données. Traitement antiparkinsonien et L-Thyroxine non données.

6 Coloproctectomie le 11/12/09 IOT à 12h15 sous Ultiva diprivan Célocurine IOT à 12h15 sous Ultiva diprivan Célocurine Intervention sous desflurane, ultiva (2410µg-CE 2,5 à 3µg), Tracrium (80mg) FiO2<60% (80% pour ISO ?) Intervention sous desflurane, ultiva (2410µg-CE 2,5 à 3µg), Tracrium (80mg) FiO2<60% (80% pour ISO ?) Relais Morphine 10 mg, 80 minutes avant fin Relais Morphine 10 mg, 80 minutes avant fin Antibioprophylaxie adaptée: Céfoxitine 2g puis 1g/h Antibioprophylaxie adaptée: Céfoxitine 2g puis 1g/h A reçu: 4,5l de RL+ 0,5L de Voluven, Perfalgan, Topalgic 100, Acupan, et… Droleptan 1,25 A reçu: 4,5l de RL+ 0,5L de Voluven, Perfalgan, Topalgic 100, Acupan, et… Droleptan 1,25

7 Incidents opératoires Exerèse tumorale par laparo sus-pubienne à H+5 de lincision devant difficultés techniques. Exerèse tumorale par laparo sus-pubienne à H+5 de lincision devant difficultés techniques. Instabilité PA per coelio* (PAM=65 vs PAM de départ=110), négligée (42mg E+150µ NE) Instabilité PA per coelio* (PAM=65 vs PAM de départ=110), négligée (42mg E+150µ NE) Fin de lintervention à 20h20, durée 8h, transfert en SSPI intubé (T=35,5°C TOF: 40%) Fin de lintervention à 20h20, durée 8h, transfert en SSPI intubé (T=35,5°C TOF: 40%)

8 En SSPI Extubation à H1 post op (21h45) Extubation à H1 post op (21h45) Retard de réveil, appel du MAR à 8h15 (H12 post op) Retard de réveil, appel du MAR à 8h15 (H12 post op) Coma agité GCS 4, glycémie normale Coma agité GCS 4, glycémie normale Hypoxie banale ;PaO2=52mmHg SpO2=99% sous O2 3l/min Hypoxie banale ;PaO2=52mmHg SpO2=99% sous O2 3l/min Acidose respi banale (pH=7,28 PaCO2=50mmHg) Acidose respi banale (pH=7,28 PaCO2=50mmHg) Creatinine ; préop 71 => 148, à 06 h00 Creatinine ; préop 71 => 148, à 06 h00

9 Transfert en USC (H14 post-op) Narcan 0,2mgx2: réveil « de moyenne qualité » Narcan 0,2mgx2: réveil « de moyenne qualité » Mise sous Narcan 0,6mg/h réveil progressif dans les 4h avec agitation. Mise sous Narcan 0,6mg/h réveil progressif dans les 4h avec agitation. =>Dg du Réa: Surdosage en morphinique sur IRA méconnue

10 Sauf que… Persistance de lagitation Persistance de lagitation Hypotension fébrile dans la journée Hypotension fébrile dans la journée Réintubation le lendemain Réintubation le lendemain Reprise au Bloc pour suspicion de péritonite stercorale, compliquée de choc septique Reprise au Bloc pour suspicion de péritonite stercorale, compliquée de choc septique

11 Causes de ce réveil tardif Surdosage en morphinique? Mais dose faible, IRA modérée, et narcan administré 14h après la morphine Surdosage en morphinique? Mais dose faible, IRA modérée, et narcan administré 14h après la morphine Rupture de traitement? Parkinsonien sévere au stade de dyskinésies et ttt interrompu + de 24h Rupture de traitement? Parkinsonien sévere au stade de dyskinésies et ttt interrompu + de 24h Sepsis débutant? Fièvre et dysfonction dorgane précoce Sepsis débutant? Fièvre et dysfonction dorgane précoce Droleptan? FORMELLEMENT C.I. chez le parkinsonien Droleptan? FORMELLEMENT C.I. chez le parkinsonien

12 Leçons à tirer… Donner le traitement avec la prémédication Donner le traitement avec la prémédication Contre indiquer le Droleptan et le mentionner explicitement avec lIADE Contre indiquer le Droleptan et le mentionner explicitement avec lIADE Ne pas sous-estimer la fréquence des comorbidités chez ces patients. (ASA2 non appropriée) Ne pas sous-estimer la fréquence des comorbidités chez ces patients. (ASA2 non appropriée) Lhypotension prolongée aurait mérité un ttt plus agressif, (voire Pinvasive, vigiléo…) Lhypotension prolongée aurait mérité un ttt plus agressif, (voire Pinvasive, vigiléo…)

13 Epidémio et physiopathologie 2/1000 habitants, 2% après 65 ans (HAS 2007) 2/1000 habitants, 2% après 65 ans (HAS 2007) Incidence en augmentation, surtout au bloc ! Incidence en augmentation, surtout au bloc ! symptômes liés à la perte d'environ 70 % des neurones dopaminergiques. (SFAR 2008) symptômes liés à la perte d'environ 70 % des neurones dopaminergiques. (SFAR 2008) déséquilibre entre les systèmes dopaminergique (déficitaire) et cholinergique (hyperactif) déséquilibre entre les systèmes dopaminergique (déficitaire) et cholinergique (hyperactif)

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15 Clinique Triade Akinésie-hypertonie-tremblement de repos Triade Akinésie-hypertonie-tremblement de repos Dysautonomie fréquemment associée: Hypotension orthostatique le plus souvent, troubles de la thermorégulation, dysfonction urinaire, gastroparésie plus rarement Dysautonomie fréquemment associée: Hypotension orthostatique le plus souvent, troubles de la thermorégulation, dysfonction urinaire, gastroparésie plus rarement Troubles de déglutition (50 à 80 % des cas) Troubles de déglutition (50 à 80 % des cas) Hypersalivation, RGO Hypersalivation, RGO

16 Principes de traitement Majorer la concentration de dopamine spécifiquement au niveau du striatum Majorer la concentration de dopamine spécifiquement au niveau du striatum Par apport exogène de dopamine (L-Dopa) Par apport exogène de dopamine (L-Dopa) Par sensibilisation des récepteurs à la dopamine (agonistes dopaminergiques) Par sensibilisation des récepteurs à la dopamine (agonistes dopaminergiques) Par inhibition de la dégradation de dopamine (inhibiteur de la dopa-décarboxylase associé à la L-Dopa) Par inhibition de la dégradation de dopamine (inhibiteur de la dopa-décarboxylase associé à la L-Dopa)

17 La L-Dopa Précurseur de la dopamine Précurseur de la dopamine Absorption : jéjunum Absorption : jéjunum Biodisponibilité faible (recours systématique aux inhibiteurs de la Dopa décarboxylase) Biodisponibilité faible (recours systématique aux inhibiteurs de la Dopa décarboxylase) Voie orale exclusive Voie orale exclusive Problème des dyskinésies, épuisement de leffet… Problème des dyskinésies, épuisement de leffet…

18 Agonistes Dopaminergiques Action directe sur les récepteurs à la dopamine Action directe sur les récepteurs à la dopamine Voie orale, IV Voie orale, IV Demi vie plus longue (2-7h pour le Trivastal) Demi vie plus longue (2-7h pour le Trivastal) Moins de complications motrices Moins de complications motrices Moins bonne tolérance (Hallucinations, vomissements, somnolence…) Moins bonne tolérance (Hallucinations, vomissements, somnolence…)

19 Apomorphine Agoniste récepteurs D1 et D2 Agoniste récepteurs D1 et D2 Voie sous-cutanée exclusive Voie sous-cutanée exclusive Demi vie très courte (effet on-off): 20min Demi vie très courte (effet on-off): 20min Très émétisante Très émétisante Peu adaptée à une utilisation au long cours Peu adaptée à une utilisation au long cours «Traitement de crise»: Voie orale impossible, akinésie sévère (Freezing),… «Traitement de crise»: Voie orale impossible, akinésie sévère (Freezing),… Subcutaneous apomorphine : an evidence-based review of its use in Parkinson's disease. Deleu DDeleu D, Hanssens Y, Northway MG Drugs Aging. 2004;21(11): Hanssens YNorthway MG Deleu DHanssens YNorthway MG

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21 Anticholinergiques Artane, Akineton, Lepticur… Artane, Akineton, Lepticur… Voie orale, IV, ou IM Voie orale, IV, ou IM Parfois proposés dans les formes débutantes de la maladie, chez les sujets jeunes (HAS 2008) Parfois proposés dans les formes débutantes de la maladie, chez les sujets jeunes (HAS 2008) Action sur le tremblement uniquement Action sur le tremblement uniquement Nombreux effets secondaires et C.I. Nombreux effets secondaires et C.I.

22 Prise en charge (I) DANS TOUS LES CAS: Connaître le schéma thérapeutique quotidien du patient Connaître le schéma thérapeutique quotidien du patient Traitement poursuivi sans interruption au minimum jusqu'au matin de l'intervention Traitement poursuivi sans interruption au minimum jusqu'au matin de l'intervention Patient informé du risque d'aggravation des symptômes et des troubles cognitifs potentiels (agitation et hallucinations) en postopératoire Patient informé du risque d'aggravation des symptômes et des troubles cognitifs potentiels (agitation et hallucinations) en postopératoire Reprise du traitement le plus tôt possible, voir poursuite en perop (per os si ALR ou SGD) Reprise du traitement le plus tôt possible, voir poursuite en perop (per os si ALR ou SGD)

23 Prise en charge (II) Chirurgie longue sans interruption du transit: possibilité de L-Dopathérapie par SNGD mise en place en perop…. Chirurgie longue sans interruption du transit: possibilité de L-Dopathérapie par SNGD mise en place en perop…. Modopar dispersible ® : Administration toutes les 2h en dose équivalente de L-Dopa Modopar dispersible ® : Administration toutes les 2h en dose équivalente de L-Dopa (Furuya R, Hirai A, Andoh T, et al. Anesthesiology 1998)

24 Prise en charge (III) ALR envisageable, permet de maintenir un schéma thérapeutique identique le jour du bloc ALR envisageable, permet de maintenir un schéma thérapeutique identique le jour du bloc Vigilance tensionnelle accrue sous rachi chez le parkinsonien (MAPAR 2007) Vigilance tensionnelle accrue sous rachi chez le parkinsonien (MAPAR 2007)

25 Prise en charge (IV) Voie orale suspendue: Utilisation de lapomorphine en titration en postop Voie orale suspendue: Utilisation de lapomorphine en titration en postop 1mg/ 30 min 1mg/ 30 min Jusqu'à obtention de l'effet désiré ou apparition d'effets indésirables Jusqu'à obtention de l'effet désiré ou apparition d'effets indésirables Dose habituelle de 10 mg Dose habituelle de 10 mg Motilium ® : 20 mg/8 h (NLP ne passant pas la BHE) à instaurer dès J-3. Motilium ® : 20 mg/8 h (NLP ne passant pas la BHE) à instaurer dès J-3. (SFAR 2008)

26 Prise en charge (V) Si urgence dig avec interruption de traitement>24h: Traitement parentéral Si urgence dig avec interruption de traitement>24h: Traitement parentéral Apomorphine en titration: 1mg par 1mg SC Apomorphine en titration: 1mg par 1mg SCou Lepticur ou Artane (10mg/2ml) 5-30mg/24h IM ou IV Lepticur ou Artane (10mg/2ml) 5-30mg/24h IM ou IV (MAPAR 2007) (MAPAR 2007)

27 Prise en charge (VI) Peu dinteraction avec les agents anesthésiques Peu dinteraction avec les agents anesthésiques Interactions théoriques avec les opiacés, rarement observées dans les faits, surtout sous Alfentanil Interactions théoriques avec les opiacés, rarement observées dans les faits, surtout sous Alfentanil Acute dystonia after alfentanil in untreated Parkinson's disease. Mets BMets B (Anesth Analg Apr;72(4):557-8.) Mets B

28 Perspectives (I) 2 case reports: 2 case reports: Motilium par voie rectale également efficace pour contrôler leffet émétisant de lapomorphine Motilium par voie rectale également efficace pour contrôler leffet émétisant de lapomorphine Can J Neurol Sci Aug;23(3): Can J Neurol Sci Aug;23(3): Perioperative problems in Parkinson's disease and their management: apomorphine with rectal domperidone. Perioperative problems in Parkinson's disease and their management: apomorphine with rectal domperidone. Gálvez-Jiménez N, Lang AE Gálvez-Jiménez N, Lang AE

29 Perspectives (II) Clin Neuropharmacol Sep-Oct;27(5): Clin Neuropharmacol Sep-Oct;27(5): Levodopa infusion therapy in Parkinson disease: state of the art in Levodopa infusion therapy in Parkinson disease: state of the art in Nyholm D, Aquilonius SM. Nyholm D, Aquilonius SM.Nyholm DAquilonius SMNyholm DAquilonius SM Masui Jan;51(1):42-5. Masui Jan;51(1):42-5. High dose L-dopa infusion during general anesthesia for gastrectomy in a patient with parkinsonism High dose L-dopa infusion during general anesthesia for gastrectomy in a patient with parkinsonism Horai T, Nishiyama T, Yamamoto H, Hanaoka K. Horai T, Nishiyama T, Yamamoto H, Hanaoka K. Surg Today. 2009;39(9): Epub 2009 Sep 24. Surg Today. 2009;39(9): Epub 2009 Sep 24. Successful perioperative management of patients with Parkinson's disease following gastrointestinal surgery: report of three cases. Successful perioperative management of patients with Parkinson's disease following gastrointestinal surgery: report of three cases. Fujii T, Nakabayashi T, Hashimoto S, Kuwano H. Fujii T, Nakabayashi T, Hashimoto S, Kuwano H.

30 Perspectives (III) Essais de L-Dopa par voie veineuse à haute dose: bon contrôle des symptômes, pas de complications motrices Essais de L-Dopa par voie veineuse à haute dose: bon contrôle des symptômes, pas de complications motrices Limite principale: seulement des case-reports dans toute la littérature, insuffisant pour application clinique immédiate Limite principale: seulement des case-reports dans toute la littérature, insuffisant pour application clinique immédiate

31 Perspectives (IV) Case report: utilisation de la kétamine en pré op chez un parkinsonien mal équilibré Case report: utilisation de la kétamine en pré op chez un parkinsonien mal équilibré Titration 2x10mg IVD: Amélioration spectaculaire des symptômes, bonne tolérance Titration 2x10mg IVD: Amélioration spectaculaire des symptômes, bonne tolérance POTENTIELLE UTILITE, A CONFIRMER POTENTIELLE UTILITE, A CONFIRMER Justin J. Wright, Peter D. Goodnight, MD, Matthew D. McEvoy, MD (Anesth Analg 2009;108:980 –2) (Anesth Analg 2009;108:980 –2)

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33 Perspectives (V) Rôle de la Naloxone? Rôle de la Naloxone? Antagoniste des opiacés qui interagissent sur le système nigrostrié Antagoniste des opiacés qui interagissent sur le système nigrostrié Naloxone-responsive acute dystonia and parkinsonism following general anaesthesia Iselin-Chaves, H. Grotzsch, M. Besson, P. R. Burkhard and G. L. Savoldelli Anaesthesia, 2009, 64, p 1359–1362

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35 Perspectives (V) Rôle de la Naloxone ? Rôle de la Naloxone ? Possible action anti NMDA: Inhibition by 100 nM naloxone attenuated the remifentanil-induced NMDA response increase Inhibition by 100 nM naloxone attenuated the remifentanil-induced NMDA response increase Zhao M, Joo DT. Anesthesiology Aug;109(2):308-17

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37 MESSAGES FORTS # Patient parkinsonien= Age+Fragilité+Comorbidités souvent sous- estimées # Patient parkinsonien= Age+Fragilité+Comorbidités souvent sous- estimées # Ne JAMAIS interrompre le traitement # Ne JAMAIS interrompre le traitement # Ne JAMAIS donner de Dropéridol # Ne JAMAIS donner de Dropéridol # Dysautonomie fréquente=>Crush induction, monitorage tensionnel invasif « faciles », vigilance thermorégulation


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