La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Risques évitables derreurs médicamenteuses expériences du réseau REEM et de lISMP C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux 3° journées de l Afgris 17 octobre.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Risques évitables derreurs médicamenteuses expériences du réseau REEM et de lISMP C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux 3° journées de l Afgris 17 octobre."— Transcription de la présentation:

1 Risques évitables derreurs médicamenteuses expériences du réseau REEM et de lISMP C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux 3° journées de l Afgris 17 octobre 2004

2 Lerreur médicamenteuse (EM) Toute erreur survenant au sein du circuit du médicament, quels quen soient le niveau, les acteurs et les conséquences, avec ou sans traduction clinique pour le patient. Evènement évitable et potentiellement iatrogène, provenant de dysfonctionnement non intentionnel dans lorganisation de la prise en charge du patient, à titre thérapeutique, diagnostique ou de recherche...

3 LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DU PATIENT Processus majeur nombreux sous-processus à finalités spécifiques, pluridisciplinaires, plurilocalisés et complexes…. Mission de lES : le bon médicament, au bon patient, au bon moment, à la bonne dose, par la bonne voie dadministration, pendant la bonne durée,….. Obligation de lES = mission réussie Risques de mission échouée ou mission dégradée

4 Le circuit du médicament en ES Processus transverse complexe qui va de la prescription à ladministration au patient. Multiplicité des acteurs et professionnels (tour à tour clients et fournisseurs de prestations intermédiaires), des outils, produits et matériels dorigine diverse des méthodes, procédures lourdes et évolutives… des interfaces avec transfert de matières et dinformations Environnement peu adapté et facteur de risques

5 SOURCES DE RISQUE DES PRODUITS DE SANTÉ Managing the Risks from Medical Products Use, USDHHS, FDA, may 1999

6 MEDICATION ERROR REPORTS : o1995 JCAHO ( évaluation ) oVoluntary ME reporting systems MERS ( ISMP, USP ) MedMARx (USP) internet Central data base for ME or potential : 7000 reports o1995 National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention NCC MERP (stimulation,classification, analyse causes, recommandations, modifications des systèmes)

7 Méthode dévalevaluation des EMuation de lerreur médicamenteuse Classification taxonomique du NCCMERP Estimation de la gravité potentielle? A priori évitable Niveau de relation de chaque cause suspectée Type derreur potentielle Détermination de la gravité réelle Évitabilité de lerreur Niveau de relation de chaque cause suspectée Type derreur avérée Analyse des conséquences Analyse des défaillances dans lorganisation du circuit du médicament Catégorie derreur déclarée

8 Méthodologie du Réseau REEM Réseau Epidémiologique Erreur Médicamenteuse Crée au sein de l AAQTE (cf organigramme) Collecte confidentielle des notifications spontanées des professionnels de santé avec expertise. Classification et évaluation des EM ( types dEM, causes, facteurs associés conséquences ) selon Référentiel NCC MERP Outil danalyse statistique Analyse de risque

9 Classification des EM

10 Types dEM : Nature de l'erreur Erreur domission Erreur de dose Dose supplémentaire non requise Sous dosage - Surdosage Erreur de posologie ou de concentration Erreur de médicament Erreur de forme galénique Erreur de technique dadministration Erreur de voie dadministration IM au lieu de IV - Intrathécale au lieu de IV IV au lieu de IM - IV au lieu de sonde entérale IV au lieu de voie orale Erreur de débit dadministration Débit trop lent - Débit trop rapide Erreur de durée dadministration Erreur de moment dadministration Erreur de patient Erreur de suivi thérapeutique et clinique Allergie documentée Choix erroné du médicament - Contre-indication Etat clinique (glycémie, INR, TA) Indication non approuvée - Interaction médicament / alimentation Interaction médicamenteuse Problème thérapeutique ignoré - Redondance thérapeutique Médicament périmé ou détérioré

11 Causes dEM Causes d erreur Support de communication Communication verbale - Communication écrite Interprétation de lordonnance Confusion de dénomination Confusion entre noms commerciaux Confusion entre noms génériques Etiquetage et/ou information Conditionnement primaire du produit Etiquette et conditionnement du produit délivré Boîtage ou conditionnement secondaire Notice jointe au produit - Sources dinformation électroniques Documentation imprimée publiée - Documents publicitaires Facteurs humains Défaut de connaissances Pratiques défectueuses - Calcul Erreur informatique - Distribution ou rangement du produit Préparation extemporanée de dose à administrer Transcription - Stress - Surmenage Comportement conflictuel ou intimidation Conditionnement ou conception Conditionnement ou conception inadapté Confusion de forme pharmaceutique Dispositifs médicaux associés à ladministration de médicaments

12 Gravité Niveau de gravité de lerreur Absence derreur Circonstance ou événement susceptible de provoquer une erreur Erreur sans préjudice Une erreur sest produite, mais le médicament nest pas parvenu jusquau patient Une erreur sest produite jusquau patient, sans préjudice pour le patient Une erreur sest produite et a provoqué une surveillance accrue pour le patient mais sans préjudice pour le patient Erreur avec préjudice Une erreur sest produite et a exigé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire au patient Une erreur sest produite en entraînant ou en allongeant un séjour hospitalier et en provoquant un préjudice temporaire au patient Une erreur sest produite et a provoqué un préjudice permanent au patient Une erreur sest produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du patient Erreur avec décès Une erreur sest produite et a provoqué le décès du patient

13 Analyse de 319 notifications soit 619 EM --Circonstances de détection : moment, acteur --Circonstances de survenue : moment, étape initiale, cascades, niveau dinterception, nature de lEM --Médicaments impliqués : classes, produits, circuit --Conséquences cliniques et institutionnelles Evaluation selon référentiel NCC MERP : les types dEM, les causes dEM, les facteurs associés

14 CAUSES DERREURS MÉDICAMENTEUSES 877 citations Facteurs humains 56 % Support de communication ( ordonnance) 23,5 % Médicament 20,5 % Confusion de nom de médicament 7,8 % Identification/information du médicament 6,5 % Conditionnement /dispositif associé 6,3 %

15 FACTEURS HUMAINS 734 citations Pratiques défectueuses 67 % Défaut de connaissance 46 % Erreur de transcription 28 % Erreur de distribution ou rangement 25 % Stress, charge de travail 9 % Erreur préparation dose à administrer 7 % Erreur informatique 6 % Erreur de calcul 5 % Surmenage, fatigue, manque de sommeil 0,9% Comportement conflictuel / intimidation 0,6%

16 Facteurs humains : Défauts de connaissance Méconnaissance de dose ou débit 88 28% Méconnaissance du médicament 74 23% Substitution erronée du médicament 23 7% Méconnaissance de propriété galénique 18 6% Méconnaissance des indications 18 6% Méconnaissance du patient ( physiopatho) 13 4% Méconnaissance de voie dadministration 7 2%

17 Facteurs humains : Transcription 95 citations Saisie original dans système informatique 55 Recopiage de fiche de soin infirmier 22 Recopiage de l original par carbone ou autocopiant 11 Autre 7 Duplication de original par photocopie 2

18 Facteurs humains Distribution, Rangement (88 citations) Stockage primaire central 4 Stockage secondaire 21 (dotation, poste collecte) Répartition dans chariot de distribution 61 Autre 2

19 Facteurs humains : Préparation extemporanée de dose Quantité erronée de PA à diluer 8 Ajout dun médicament erroné 6 Soluté de dilution erroné 4 Quantité erronée de soluté de dilution 1 Autre 3

20 Facteurs humains : Informatique Sélection incorrecte dans liste par opérateur 12 Données incorrectes dans la base de données 6 saisie erronée 3 omission 2 insuffisance de recherche interactions 2

21 Support de Communication : Causes des erreurs dinterprétation E.AVEREE E.POTENTIELLE

22 FACTEURS ASSOCIÉS 734 citations erreurs latentes, violations collectives, dysfonctionnement ?) Non respect de procédure ou réglementation 62 % Défaut de communication entre professionnels 44 % Niveau de formation insuffisant des personnes impliquées 36 % Indisponibilité de professionnel de santé pour soin requis 31 % Interruptions et distractions fréquentes 20 % Stockage du médicament dans lunité de soins 17 % Effectif insuffisant ( manque, congé, 10 % autre (réfectoire) 8 % Ordonnances pré-imprimées 1,6 % Personnel soignant inexpérimenté 5 % Défaut dinformation du patient 3 cas Niveau sonore.. 2 cas Eclairage insuffisant.. 1 cas

23 ANALYSE DU RISQUE Sémantique du risque dEM Analyse de scénarios Recherche des causes profondes Mesure du risque : criticité Fréquence ( probabilité) Gravité des conséquences Criticités des causes et des facteurs Hiérarchisation

24 Sémantique du risque d EM Danger : médicament utilisé dans des conditions de nuisance (toxicité ou inefficacité ) pour patient, suite à EM. Situation dangereuse ou à risque : EM. Evénement redouté : erreur avérée (parvenue au patient) Erreur acceptable : erreur potentielle (erreur interceptée avant le patient) Barrière de sécurité = interception de lEM avant le patient Risque : mesure de situation dangereuse et potentialité de nuisance.

25 Analyse du scénario n° 2 Med. Prescrit VM 26 Inf.1 Transcrit VELBE Inf.2 Commande VELBE 10 flacons Inf.3 Administre VELBE 95 mg Décès du patient 5° cure de chimiothérapie * Omet la posologie * Utilise abréviation du nom du produit * Transcrit sur fiche transmission * Rajoute posologie * Se trompe de nom de produit * Commande selon fiche de transmission de soin * Délivre selon bon de commande une quantité inhabituelle * Administre selon fiche de transmission Surdosage toxique de produit non prescrit Pharm. Délivre VELBE 10 flacons soit 100mg

26 Diagramme des causes et cascades derreurs par étape (scénario 2)

27 Causes de lerreur avérée

28 Champ danalyse du risque

29 Indice de gravité par conséquence clinique Erreur potentielle indice 1 Erreur avérée sans préjudice indice 2 Préjudice temporaire indice 50 Préjudice permanent ou Mise en jeu du pronostic vital indice 500 Décès indice 1000

30 Criticité des causes et facteurs (toutes erreurs confondues)

31 ACTIONS EN DIMINUTION DE RISQUE Les priorités de niveau 1 : Respect du circuit réglementaire du médicament Supprimer la transcription des ordonnances Développer aide à la connaissance des opérateurs de terrain Améliorer communication entre professionnels Améliorer la disponibilité des professionnels

32 ACTIONS EN SUPPRESSION DE RISQUE Dénomination pertinente des médicaments Conditionnements discriminants ( dosages différents Mode demploi explicite ( solvant de dilution,..) Forme pharmaceutique adaptée à lusage hospitalier ( pas de flacon multidose injectable...) Dispositif dadministration adapté ou précisé Etiquetages homogènes, explicites et complets === APR nosocomial du médicament avant AMM ?

33 ACTIONS EN MAÎTRISE DE RISQUE Connaissances de toutes les erreurs médicamenteuses Recueil et analyse des notifications dEM avérées et potentielles même sans aucun préjudice pour le patient Actions pertinentes et rapides de prévention, de retrait, de correction..( changement de nom, étiquetage.. Analyse Préliminaire des Risques dutilisation appliquée à un nouveau médicament avant sa commercialisation en ES

34 SUIVI DE LA MAÎTRISE DU RISQUE Méthode dévaluation des besoins en sécurisation du circuit du médicament Indicateurs ( nombre dEM, les types, les causes, les facteurs ) : outils pédagogiques et dévaluation (JCAHO) Tableaux de bord : enregistrement et suivi des indicateurs par type, par cause et par facteur d EM Recommandations pertinentes

35

36

37

38

39 Analyse des causes profondes Diagramme en arête de poisson par étape Diagramme d ISHIKAWA : méthode des 6M

40 Sémantique du risque d EM La traduction clinique ( visibilité des conséquences et niveau de préjudice pour le patient) dépend à la fois : - de lEM (niveau, type, interception, erreurs secondaires,…) - des délais de détection et de correction de lEM, de la quantité totale de produit erroné ou omis. - de la marge thérapeutique et de la toxicité intrinsèque du produit par la voie administrée. - de létat physio-pathologique du patient. - du niveau de protection du patient çLétude des effets iatrogènes médicamenteux ne permet pas dévaluer le risque dEM ou le niveau de sécurisation du circuit du médicament.

41 Analyse de scénarios d accidents --Vincristine --Velbe --Chlorexidine --Digoxine

42 Analyse du scénario n°3 Med. Prescrit Rachianesthesie à Marcaïne Desinfection du SOP à Hibitane Pharm. a délivré Hibitane Marcaine Inf. * Ouvre simultanément les 2 sacs sur chariot * Ne lit pas les étiquettes de seringues Pat. *Découvre seringue restante Depomedrol IT non injectée Décès de la patiente RACHIANESTHESIE : JF 34ans, allergique à l iode * Pose info et barrière de sécurité * Utilise abréviation pour voies * Connaît CI formelle de Vincristine * Détruit barrière et information de sécurité méconnaissance *E. prépa plan travail mélange produits pour 2 actes inexperte, non formée non informée ne distingue pas actes sur chariot méconnaissance E. voie administration Vincristine *Intercepte l erreur après administration voie adm. toxique de produit à CI formelle Med. *Ne lit pas les étiquettes *Administre avec difficulté 3 IT

43 Analyse du scénario n°1 Med. * Prescrit Vincristine IV Aracytine IT MethotrexateIT Depomedrol IT Pharm. * Prépare 4 seringues étiquetées * Délivre 2 sacs distincts Inf. * Ouvre simultanément les 2 sacs sur chariot * Ne lit pas les étiquettes de seringues Inf. *Découvre seringue restante Depomedrol IT non injectée Décès du patient FRALLE 2000 LAL induction, enfant 2 ans * Pose info et barrière de sécurité * Utilise abréviation pour voies * Connaît CI formelle de Vincristine * Détruit barrière et information de sécurité méconnaissance *E. prépa plan travail mélange produits pour 2 actes inexperte, non formée non informée ne distingue pas actes sur chariot méconnaissance E. voie administration Vincristine *Intercepte l erreur après administration voie adm. toxique de produit à CI formelle FFI. *Ne lit pas les étiquettes *Administre avec difficulté 3 IT

44 La survenue d'un accident d'après REASON ERREURS POTENTIELLES Actes risqués de personnel médical et soignant : Erreurs et violations ERREURS LATENTES Pressions à lerreur par insuffisance de conception et dorganisation du système Plateau technique incomplet Pression à la production Formations continues retardées Personnel Manquant Personnel fatigué ERREURS AVÉRÉES certaines sont érodées par lhabitude, les routines, le manque de moyens,…etc. Procédures de contrôle Organisation du collectif Détrompeurs, etc. ACCIDENT Auto détection et récupération Arrêt de la propagation par une barrière efficace PREVENTION RECUPERATION ATTENUATION INTERCEPTION


Télécharger ppt "Risques évitables derreurs médicamenteuses expériences du réseau REEM et de lISMP C. BERNHEIM Pharmacien des hôpitaux 3° journées de l Afgris 17 octobre."

Présentations similaires


Annonces Google