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Publié parValérian Proust Modifié depuis plus de 10 années
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Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble
Dialyse Chronique Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble
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Objectifs : avoir notion de
Pour qui et quand ? 2 techniques étudiées en// : HD et DP Échange (membrane ; sang ; dialysat) Diffusion, filtration abords prescription et surveillance Comparatif (indications, CI, coût) (bilan pré greffe)
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Plan Généralités Pour qui ? Sous quelles formes ?
Caractéristiques de base
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Dialyse S ’adresse aux patients dont les reins n ’ont plus suffisamment de fonction résiduelle pour leur permettre de vivre Insuffisants Rénaux Chroniques Terminaux TTT de suppléance compromis quantité et qualité de vie
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Dialyse Traitement non étiologique et indépendant de la cause de l ’IRC Palliatif Partiel (fonctions exocrines) Ephémère (le temps de la dialyse) Définitif (pour l ’IRC)
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Causes de passage en dialyse Données de 2000 (Jungers et coll)
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Plan Quand débuter la dialyse ?
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120 100 80 60 40 20 Dialyse é lective 1000 500 Anomalies métaboliques
Surveillance renforcée et hormonales Création de Anémie l’abord vasculaire Dialyse é lective 120 40 ans 100 50 ans 1000 60 ans 80 70 ans Clairance de la créatinine (ml / min ) 60 80 ans 500 40 Créatininémie µmol/l 20 Insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance rénale asymptomatique avancée compensée terminale décompensée D ’ apr è s Man, Zingraff et Jungers . L ’ h é modialyse chronique, Paris, Flammarion M é decine - Science, 1996
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« Ionogramme » et dialyse
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« Heure » de la dialyse indiquer la dialyse à temps
éviter prises en charge en « urgence » délai entre 1er contact néphrologique et PEC < 1 an durée de vie en dialyse < 1 an nuancer la théorie
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« Heure » de la dialyse indiquer la dialyse à temps
clairance de la créatinine < 15 ml/min/1,73 m2 < 20 ml/min/1,73 m2 sujet âgé > 80 ans diabétique insuffisant cardiaque retour de transplantation rénale
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Préparation du patient
Pendant le traitement conservateur Arrivée en dialyse avec le meilleur état général possible Information du patient : Différentes techniques, différentes contraintes Choix des patients / indications médicales Création de l’abord de dialyse
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Education Mesures diététiques : Préservation de l’abord
protéines 1-1,2 g/kg/j calories kcal/kg/j eau, diurèse et poids de base sel : 2-4 g/j potassium calcium et phosphore Préservation de l’abord jamais de garrot ou assimilé
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Plan 2 techniques étudiées en parallèle Bases Notion d’échange
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2 techniques Hémodialyse ou « rein artificiel »
Dialyse péritonéale utilisant les ressources d ’1 membrane naturelle
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Bases des 2 techniques
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Dialyse Echange au travers d ’une membrane semi perméable
entre le sang (à épurer) et un liquide (bain de dialyse) de composition contrôlée pour corriger les anomalies exocrines de l ’IRC
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Hémodialyse Rein N : HD : 7 m2 ; 24H/24 1 à 2.1 m2 ; 12 à 15 H/semaine
discontinue : 3 fois/semaine lundi, mercredi, vendredi matin ou a -midi mardi, jeudi, samedi matin ou a-midi fériés compris (dimanche=« urgences »)
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Dialyse péritonéale Rein N :
7 m2 ; 24H/24 DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) ou DPI (dialyse péritonéale intermittente) : surface = s. corporelle (moy = 1,73 m2) ~ quotidienne (6 jours/7) manuelle : diurne, f (pesanteur) ou automatique : nocturne, cycleur
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Plan 2 techniques étudiées en parallèle Principes de : Diffusion
Filtration
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Dialyse : principes Epuration Filtration par diffusion passive
f (gradient concentration) Filtration par convection active se substituer à la diurèse
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Principes illustrés Transport Transport diffusif convectif
Elimination des produits de d échet et maintien de l ’ équilibre hydro- électrolytique par é change de soluté tés et d ’ eau à travers une membrane semi-perm éable
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Ultrafiltration : débit de solvant soustrait au travers de
la membrane par unité de temps Dépend : perm D éabilité hydraulique, surface efficace, pression transmembranaire efficace, différence pression hydrostatique pression oncotique Sang Dialysat Ultrafiltration Rétrofiltration
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Dialyse péritonéale Eau et déchets azotés Cavité péritonéale
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Plan 2 techniques étudiées en parallèle voie d ’abord
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Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse
obtenir une veine du réseau superficiel de bon calibre (CEC hauts débits et pressions) et artérialisée (6 ponctions hebdomadaires) respect du capital artério-veineux avant pas de gaz du sang ponctions sur veines des dos des mains manœuvre d ’Allen échographie doppler
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des membres supérieurs
Artères et veines des membres supérieurs Gauche Droit Cubitale Radiale Radiale Céphalique Céphalique Basilique
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Fistule artério-veineuse
anastomose V radiale A radiale FAV radio - radiale
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FAV avec pontage Pontage
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Fistule artério-veineuse
Membre sup > membre inf Non dominant > dominant Avant bras > bras plus faible calibre possible native pontage
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Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse geste chirurgical
anastomose latéro-terminale calibre défini fonctionnelle d ’emblée (turbulences) frémissement perçu souffle entendu utilisable > 3-4 semaines en moyenne
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FAV : nomenclature
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Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse
jamais de garrot ou assimilé ponction en 2 temps perpendiculaire puis tangentielle éviter de disséquer la paroi complications thromboses (sur sténose) infections locales 48 h : septicémie, endocardite, ligature ?
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Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse
débit moyen (Rapport Débit Fistule en doppler) 900 ml/min (3 < RDF < 5) (0,5 5 l/min !!!) effets II complications artérielles : vol ischémie d ’aval veineuses : retour veineux précoce insuffisance cardiaque
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Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux
percutanés ou tunnellisés (longue durée) gros calibre extrémité perforée de trous en « hélice » simple ou double lumière longueur variable f (taille individu, côté pose) téflon polyuréthane silicone tolérance et prix
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Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux radio-opaques
contrôle position jugulaires internes dans l ’oreillette ou fémoraux dans VCI volume interne rempli d ’héparine
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Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux pose par néphrologue
sous anesthésie locale par technique de Seldinger trocard guide (dilatateur) cathéter
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Cathéter veineux central Pose
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Cathéter veineux central : position
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Indications FAV > KT
Percutané prises en charge en « urgence » pb transitoire sur autre abord fémoral si pbs coag, hyperK, < 48 h jugulaire, < 3 semaines Longue durée pbs > 3 semaines CI FAV artériopathie insuffisance cardiaque
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Chambres implantables
Cathéters tunnellisés boitier fixé au plan musculaire pectoral sous cutané (respect barrière ; idem FAV ?) anesthésie générale « bouchons » citrate
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Chambre implantable
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Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux
percutanés ou tunnellisés téflon polyuréthane silicone tolérance et prix
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Cathéter
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Abord dialyse péritonéale
Cathéter posé au travers une paroi indemne de chirurgie péritonéale latéro ombilical 1 trajet sous cutané 1 bourse péritonéale positionné dans le cul de sac de Douglass
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Plan 2 techniques étudiées en parallèle matériel et schémas
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Hémodialyse : Générateur
Technique hydraulique logiciels plusieurs formes fonction des # modèles des # fournisseurs prix moyen : € entretien, révisions (compteur horaire de fonctionnement)
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Les circuits extra- corporels
Pression artérielle HD/ HDF Héparine Pompe UF Egout Pression artérielle Température Conductivité Bicarbonate Acide Eau
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Générateur : 3 modules 1- tableau de bord 2- module sang commandes,
suivi, alarmes visuelles et sonores 2- module sang CEC branché sur la voie d ’abord aiguilles ou Y (KT) + lignes à usage unique
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Générateur : 3 modules 3- fabrication de bain de dialyse à partir de
eau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée) bain acide (ions) cartouches (de bicarbonates) en circuit ouvert injection dans le dialyseur temps de contact pour échanges rejet à l ’égout
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Hémodialyse : Générateur
1 générateur = 1 poste patients traités : > 4 en centre 1 en auto dialyse désinfection interne chimique, chaleur, détartrant et externe entre chaque séance
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Membrane en HD « Dialyseur » capillaires > plaques fibres creuses
(grande surface, peu d ’encombrement, bonne circulation interne) fibres creuses sang à l ’intérieur, bain à l ’extérieur stériles
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Membrane en HD matériau, perméabilité, stérilisation, consommation héparine usage unique coût moyen : 27 € HT
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Dialyse péritonéale 2 4 Heures Litres 2 Litres +UF
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Membrane en DP Péritoine aucune maîtrise
feuillet viscéral aucune maîtrise Membrane naturelle de performances à évaluer à l ’usage
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Plan Prescriptions
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Hémodialyse : prescriptions
Dialyseur circuit : héparine, débit dialysat : composition, conductivité, T°, débit voie d ’abord poids de base durée de séance
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Séance : surveillance Par IDE (en centre)
tests eau centrale + contrôles > désinfection des générateurs Javel, iono « bain » (Na, K, Ca, RA) sur les patients, minimum horaire constantes machine (débits, pressions…) poids TA, pulsations coagulation circuit effets indésirables
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Dialyse Péritonéale : prescription DPCA Litres Heures Dialysat = 8L 3
2 1 8 12 16 20 8 Heures
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Dialyse péritonéale : prescription
Litres DPCC Dialysat = 6-10 L 3 2 1 8 12 16 20 8 Heures
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Surveillance clinique
Tolérance Prise de poids interdialytique Etat nutritionnel Abord vasculaire Etat cardio-vasculaire Qualité de vie
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Surveillance biologique
Hebdomadaire : Iono complet avant/après 2 fois/semaine : NFSpl, réticulocytes Mensuelle : Transa, phosphatases, gamma GT Diurèse, clairance de la créatinine
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Surveillance biologique
Trimestrielle : Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète Ferritinémie, coef de sat transferrine Sérologies HBV, HCV, HIV Tous les 4 mois : PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3 Béta-2-microglobuline Semestrielle : CRP
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Surveillance annuelle
Biologique : TSH CT, HDL, TG Vit B9, B12, homocystéine PSA
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Surveillance annuelle
Radiologique : Radio thoracique Doppler artériel : M Inf et TSA Echo abdo et rénale Selon les antécédents : cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro
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Plan Comparatif Indications Contre indications Complications coût
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Dialyse : comparatif
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Dialyse adéquate Critères cliniques : Critères biologiques :
Bon état général et nutritionnel Equilibre TA Absence de complications urémiques Restauration de l’aptitude à l’effort Qualité de vie Critères biologiques : Absence d’anémie symptomatique Equilibre hydro-électrolytique Equilibre phospho-calcique Kt/V > 1,2
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Conditions d’efficacité
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Complications
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Complications
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Coût pour un patient Techniques dialyse péritonéale hémodialyse
€ /an hémodialyse €/an transplantation €/an A 1 7 500 € /an A 10 Structures centre autodialyse domicile
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IRC : références Néphrologie Urologie
P. Zech, M Laville ;1990 Prévenir les maladies et l ’insuffisance rénales publié sous l ’égide de la société de Néphrologie, coordonné par M. Laville ; 1998 L ’insuffisance rénale chronique : prévention et traitement P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre Médecine Sciences Flammarion ; 1998
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Plan Inventaire pré greffe rénale
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Inventaire pour transplantation rénale
Evaluation de la faisabilité + risques/bénéfices clinique, biologique et morphologique 3 cibles immunologique opératoire cardiaque urologique infectieuse
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Inventaire pour transplantation rénale
Entretien de motivation +/- cs psy « carte d ’identité » groupes sanguins, HLA Risque de décompensation cardiaque ECG échographie scintigraphie thallium persantine+-coronarographie
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Inventaire pour transplantation rénale
Risque II à l ’immunosuppression (TTT anti rejet) foyers infectieux latents radios dents, sinus, + cs écho + cs gynéco, sérologies virales +++ cs d ’infectiologie / synthèse Marqueurs tumoraux CI greffe si ATCD néoplasie < 5 ans évaluation risque de dégénérescence cutanée
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Inventaire pour transplantation rénale
Opérabilité Axes artériels doppler vessie cystographie rétrograde cs uro cs anesthésie Entretien néphro inscription
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