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Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble

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Présentation au sujet: "Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble"— Transcription de la présentation:

1 Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble
Dialyse Chronique Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble

2 Objectifs : avoir notion de
Pour qui et quand ? 2 techniques étudiées en// : HD et DP Échange (membrane ; sang ; dialysat) Diffusion, filtration abords prescription et surveillance Comparatif (indications, CI, coût) (bilan pré greffe)

3 Plan Généralités Pour qui ? Sous quelles formes ?
Caractéristiques de base

4 Dialyse S ’adresse aux patients dont les reins n ’ont plus suffisamment de fonction résiduelle pour leur permettre de vivre Insuffisants Rénaux Chroniques Terminaux TTT de suppléance compromis quantité et qualité de vie

5 Dialyse Traitement non étiologique et indépendant de la cause de l ’IRC Palliatif Partiel (fonctions exocrines) Ephémère (le temps de la dialyse) Définitif (pour l ’IRC)

6

7 Causes de passage en dialyse Données de 2000 (Jungers et coll)

8 Plan Quand débuter la dialyse ?

9 120 100 80 60 40 20 Dialyse é lective 1000 500 Anomalies métaboliques
Surveillance renforcée et hormonales Création de Anémie l’abord vasculaire Dialyse é lective 120 40 ans 100 50 ans 1000 60 ans 80 70 ans Clairance de la créatinine (ml / min ) 60 80 ans 500 40 Créatininémie µmol/l 20 Insuffisance rénale Insuffisance rénale Insuffisance rénale asymptomatique avancée compensée terminale décompensée D apr è s Man, Zingraff et Jungers . L h é modialyse chronique, Paris, Flammarion M é decine - Science, 1996

10 « Ionogramme » et dialyse

11 « Heure » de la dialyse indiquer la dialyse à temps
éviter prises en charge en « urgence » délai entre 1er contact néphrologique et PEC < 1 an  durée de vie en dialyse < 1 an nuancer la théorie

12 « Heure » de la dialyse indiquer la dialyse à temps
clairance de la créatinine < 15 ml/min/1,73 m2 < 20 ml/min/1,73 m2 sujet âgé > 80 ans diabétique insuffisant cardiaque retour de transplantation rénale

13 Préparation du patient
Pendant le traitement conservateur Arrivée en dialyse avec le meilleur état général possible Information du patient : Différentes techniques, différentes contraintes Choix des patients / indications médicales Création de l’abord de dialyse

14 Education Mesures diététiques : Préservation de l’abord
protéines 1-1,2 g/kg/j calories kcal/kg/j eau, diurèse et poids de base sel : 2-4 g/j potassium calcium et phosphore Préservation de l’abord jamais de garrot ou assimilé

15 Plan 2 techniques étudiées en parallèle Bases Notion d’échange

16 2 techniques Hémodialyse ou « rein artificiel »
Dialyse péritonéale utilisant les ressources d ’1 membrane naturelle

17 Bases des 2 techniques

18 Dialyse Echange au travers d ’une membrane semi perméable
entre le sang (à épurer) et un liquide (bain de dialyse) de composition contrôlée pour corriger les anomalies exocrines de l ’IRC

19 Hémodialyse Rein N : HD : 7 m2 ; 24H/24 1 à 2.1 m2 ; 12 à 15 H/semaine
discontinue : 3 fois/semaine lundi, mercredi, vendredi matin ou a -midi mardi, jeudi, samedi matin ou a-midi fériés compris (dimanche=« urgences »)

20 Dialyse péritonéale Rein N :
7 m2 ; 24H/24 DPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) ou DPI (dialyse péritonéale intermittente) : surface = s. corporelle (moy = 1,73 m2) ~ quotidienne (6 jours/7) manuelle : diurne, f (pesanteur) ou automatique : nocturne, cycleur

21 Plan 2 techniques étudiées en parallèle Principes de : Diffusion
Filtration

22 Dialyse : principes Epuration Filtration par diffusion passive
f (gradient concentration) Filtration par convection active  se substituer à la diurèse

23 Principes illustrés Transport Transport diffusif convectif
Elimination des produits de d échet et maintien de l ’ équilibre hydro- électrolytique par é change de soluté tés et d ’ eau à travers une membrane semi-perm éable

24 Ultrafiltration : débit de solvant soustrait au travers de
la membrane par unité de temps Dépend : perm D éabilité hydraulique, surface efficace, pression transmembranaire efficace, différence pression hydrostatique pression oncotique Sang Dialysat Ultrafiltration Rétrofiltration

25 Dialyse péritonéale Eau et déchets azotés Cavité péritonéale

26 Plan 2 techniques étudiées en parallèle voie d ’abord

27 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse
obtenir une veine du réseau superficiel de bon calibre (CEC  hauts débits et pressions) et artérialisée (6 ponctions hebdomadaires) respect du capital artério-veineux avant pas de gaz du sang ponctions sur veines des dos des mains manœuvre d ’Allen échographie doppler

28 des membres supérieurs
Artères et veines des membres supérieurs Gauche Droit Cubitale Radiale Radiale Céphalique Céphalique Basilique

29 Fistule artério-veineuse
anastomose V radiale A radiale FAV radio - radiale

30 FAV avec pontage Pontage

31 Fistule artério-veineuse
Membre sup > membre inf Non dominant > dominant Avant bras > bras plus faible calibre possible native pontage

32 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse geste chirurgical
anastomose latéro-terminale calibre défini fonctionnelle d ’emblée (turbulences) frémissement perçu souffle entendu utilisable > 3-4 semaines en moyenne

33

34 FAV : nomenclature

35 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse
jamais de garrot ou assimilé ponction en 2 temps perpendiculaire puis tangentielle  éviter de disséquer la paroi complications thromboses (sur sténose) infections locales  48 h : septicémie, endocardite, ligature ?

36 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse
débit moyen (Rapport Débit Fistule en doppler) 900 ml/min (3 < RDF < 5) (0,5  5 l/min !!!) effets II  complications artérielles : vol  ischémie d ’aval veineuses : retour veineux précoce  insuffisance cardiaque

37 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux
percutanés ou tunnellisés (longue durée) gros calibre extrémité perforée de trous en « hélice » simple ou double lumière longueur variable f (taille individu, côté pose) téflon  polyuréthane  silicone  tolérance et prix

38 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux radio-opaques
contrôle position jugulaires internes dans l ’oreillette ou fémoraux dans VCI volume interne rempli d ’héparine

39 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux pose par néphrologue
sous anesthésie locale par technique de Seldinger trocard guide (dilatateur) cathéter

40 Cathéter veineux central Pose

41 Cathéter veineux central : position

42 Indications  FAV > KT
Percutané prises en charge en « urgence » pb transitoire sur autre abord fémoral si pbs coag, hyperK, < 48 h jugulaire, < 3 semaines Longue durée pbs > 3 semaines CI FAV artériopathie insuffisance cardiaque

43 Chambres implantables
Cathéters tunnellisés boitier fixé au plan musculaire pectoral sous cutané (respect barrière ; idem FAV ?) anesthésie générale « bouchons » citrate

44 Chambre implantable

45 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux
percutanés ou tunnellisés téflon  polyuréthane  silicone  tolérance et prix

46 Cathéter

47 Abord dialyse péritonéale
Cathéter posé au travers une paroi indemne de chirurgie péritonéale latéro ombilical 1 trajet sous cutané 1 bourse péritonéale positionné dans le cul de sac de Douglass

48 Plan 2 techniques étudiées en parallèle matériel et schémas

49 Hémodialyse : Générateur
Technique hydraulique logiciels plusieurs formes fonction des # modèles des # fournisseurs prix moyen : € entretien, révisions (compteur horaire de fonctionnement)

50 Les circuits extra- corporels
Pression artérielle HD/ HDF Héparine Pompe UF Egout Pression artérielle Température Conductivité Bicarbonate Acide Eau

51

52 Générateur : 3 modules 1- tableau de bord 2- module sang commandes,
suivi, alarmes visuelles et sonores 2- module sang CEC branché sur la voie d ’abord aiguilles ou Y (KT) + lignes à usage unique

53 Générateur : 3 modules 3- fabrication de bain de dialyse à partir de
eau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée) bain acide (ions) cartouches (de bicarbonates) en circuit ouvert injection dans le dialyseur temps de contact pour échanges rejet à l ’égout

54 Hémodialyse : Générateur
1 générateur = 1 poste patients traités : > 4 en centre 1 en auto dialyse désinfection interne chimique, chaleur, détartrant et externe entre chaque séance

55 Membrane en HD « Dialyseur » capillaires > plaques fibres creuses
(grande surface, peu d ’encombrement, bonne circulation interne) fibres creuses sang à l ’intérieur, bain à l ’extérieur stériles

56 Membrane en HD matériau, perméabilité, stérilisation, consommation héparine  usage unique coût moyen : 27 € HT

57 Dialyse péritonéale 2 4 Heures Litres 2 Litres +UF

58 Membrane en DP Péritoine aucune maîtrise
feuillet viscéral aucune maîtrise Membrane naturelle de performances à évaluer à l ’usage

59 Plan Prescriptions

60 Hémodialyse : prescriptions
Dialyseur circuit : héparine, débit dialysat : composition, conductivité, T°, débit voie d ’abord poids de base durée de séance

61 Séance : surveillance Par IDE (en centre)
tests eau centrale + contrôles > désinfection des générateurs Javel, iono « bain » (Na, K, Ca, RA) sur les patients, minimum horaire  constantes machine (débits, pressions…)  poids  TA, pulsations  coagulation circuit  effets indésirables

62 Dialyse Péritonéale : prescription DPCA Litres Heures Dialysat = 8L 3
2 1 8 12 16 20 8 Heures

63 Dialyse péritonéale : prescription
Litres DPCC Dialysat = 6-10 L 3 2 1 8 12 16 20 8 Heures

64 Surveillance clinique
Tolérance Prise de poids interdialytique Etat nutritionnel Abord vasculaire Etat cardio-vasculaire Qualité de vie

65 Surveillance biologique
Hebdomadaire : Iono complet avant/après 2 fois/semaine : NFSpl, réticulocytes Mensuelle : Transa, phosphatases, gamma GT Diurèse, clairance de la créatinine

66 Surveillance biologique
Trimestrielle : Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète Ferritinémie, coef de sat transferrine Sérologies HBV, HCV, HIV Tous les 4 mois : PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3 Béta-2-microglobuline Semestrielle : CRP

67 Surveillance annuelle
Biologique : TSH CT, HDL, TG Vit B9, B12, homocystéine PSA

68 Surveillance annuelle
Radiologique : Radio thoracique Doppler artériel : M Inf et TSA Echo abdo et rénale Selon les antécédents : cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro

69 Plan Comparatif Indications Contre indications Complications coût

70 Dialyse : comparatif

71 Dialyse adéquate Critères cliniques : Critères biologiques :
Bon état général et nutritionnel Equilibre TA Absence de complications urémiques Restauration de l’aptitude à l’effort Qualité de vie Critères biologiques : Absence d’anémie symptomatique Equilibre hydro-électrolytique Equilibre phospho-calcique Kt/V > 1,2

72 Conditions d’efficacité

73 Complications

74 Complications

75 Coût pour un patient Techniques dialyse péritonéale hémodialyse
€ /an hémodialyse €/an transplantation €/an A 1 7 500 € /an A 10 Structures centre autodialyse domicile

76 IRC : références Néphrologie Urologie
P. Zech, M Laville ;1990 Prévenir les maladies et l ’insuffisance rénales publié sous l ’égide de la société de Néphrologie, coordonné par M. Laville ; 1998 L ’insuffisance rénale chronique : prévention et traitement P. Jungers, N.K. Man, C. Legendre Médecine Sciences Flammarion ; 1998

77 Plan Inventaire pré greffe rénale

78 Inventaire pour transplantation rénale
Evaluation de la faisabilité + risques/bénéfices clinique, biologique et morphologique 3 cibles immunologique opératoire cardiaque urologique infectieuse

79 Inventaire pour transplantation rénale
Entretien de motivation +/- cs psy « carte d ’identité » groupes sanguins, HLA Risque de décompensation cardiaque ECG échographie scintigraphie thallium persantine+-coronarographie

80 Inventaire pour transplantation rénale
Risque II à l ’immunosuppression (TTT anti rejet) foyers infectieux latents radios dents, sinus, + cs écho + cs gynéco, sérologies virales +++ cs d ’infectiologie / synthèse Marqueurs tumoraux CI greffe si ATCD néoplasie < 5 ans évaluation risque de dégénérescence cutanée

81 Inventaire pour transplantation rénale
Opérabilité Axes artériels doppler vessie cystographie rétrograde cs uro cs anesthésie Entretien néphro  inscription


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