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Dialyse Chronique Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble.

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1 Dialyse Chronique Dr Jocelyne MAURIZI-BALZAN Néphrologie DUNE CHU Grenoble

2 Objectifs : avoir notion de zPour qui et quand ? z2 techniques étudiées en// : HD et DP yÉchange (membrane ; sang ; dialysat) yDiffusion, filtration yabords yprescription et surveillance zComparatif (indications, CI, coût) z(bilan pré greffe)

3 Plan Généralités zPour qui ? zSous quelles formes ? zCaractéristiques de base

4 Dialyse zS adresse aux patients dont les reins n ont plus suffisamment de fonction résiduelle pour leur permettre de vivre zInsuffisants Rénaux Chroniques Terminaux zTTT de suppléance zcompromis quantité et qualité de vie

5 Dialyse Traitement ynon étiologique et indépendant de la cause de l IRC yPalliatif yPartiel (fonctions exocrines) yEphémère (le temps de la dialyse) yDéfinitif (pour l IRC)

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7 Données de 2000 (Jungers et coll) Causes de passage en dialyse Données de 2000 (Jungers et coll)

8 Plan zQuand débuter la dialyse ?

9 Insuffisance rénale asymptomatique Insuffisance rénale avancée compensée Insuffisance rénale terminaledécompensée Clairance de la créatinine (ml / min ) Anémie Création de labord vasculaire Surveillance renforcée Anomalies métaboliques et hormonales Daprès Man,Zingraff etJungers. Lhémodialyse chronique, Paris, Flammarion Médecine - Science, 1996 Dialyse élective 40 ans 50 ans 60 ans 70 ans 80 ans Créatininémie µmol/l

10 « Ionogramme » et dialyse

11 zindiquer la dialyse à temps éviter prises en charge en « urgence » délai entre 1er contact néphrologique et PEC < 1 an durée de vie en dialyse < 1 an znuancer la théorie « Heure » de la dialyse

12 indiquer la dialyse à temps clairance de la créatinine y< 15 ml/min/1,73 m2 y< 20 ml/min/1,73 m2 sujet âgé > 80 ans diabétique insuffisant cardiaque retour de transplantation rénale « Heure » de la dialyse

13 Préparation du patient z Pendant le traitement conservateur Arrivée en dialyse avec le meilleur état général possible z Information du patient : y Différentes techniques, différentes contraintes y Choix des patients / indications médicales z Création de labord de dialyse

14 Education z Mesures diététiques : y protéines 1-1,2 g/kg/j y calories kcal/kg/j y eau, diurèse et poids de base y sel : 2-4 g/j y potassium y calcium et phosphore z Préservation de labord y jamais de garrot ou assimilé

15 Plan 2 techniques étudiées en parallèle yBases yNotion déchange

16 2 techniques zHémodialyse ou « rein artificiel » zDialyse péritonéale utilisant les ressources d 1 membrane naturelle

17 Bases des 2 techniques

18 Dialyse Echange zau travers d une membrane semi perméable zentre le sang (à épurer) zet un liquide (bain de dialyse) de composition contrôlée pour corriger les anomalies exocrines de l IRC

19 Hémodialyse zRein N : y7 m 2 ; 24H/24 zHD : y1 à 2.1 m 2 ; y12 à 15 H/semaine ydiscontinue : 3 fois/semaine xlundi, mercredi, vendredi matin ou a -midi xmardi, jeudi, samedi matin ou a-midi xfériés compris (dimanche=« urgences »)

20 Dialyse péritonéale zRein N : y7 m 2 ; 24H/24 zDPCA (dialyse péritonéale continue ambulatoire) ou DPI (dialyse péritonéale intermittente) : ysurface = s. corporelle (moy = 1,73 m2) y~ quotidienne (6 jours/7) ymanuelle : diurne, f (pesanteur) you automatique : nocturne, cycleur

21 Plan 2 techniques étudiées en parallèle Principes de : yDiffusion yFiltration

22 Dialyse : principes zEpuration ypar diffusion ypassive yf (gradient concentration) zFiltration ypar convection yactive y se substituer à la diurèse

23 Principes illustrés Transport diffusif Transport convectif Elimination des produits de d échet et maintien de l équilibre hydro-électrolytique paréchange de solutétés et d eau à travers une membrane semi-perméable

24 Ultrafiltration : débit de solvant soustrait au travers de la membrane par unité de temps DDépend : perméabilité hydraulique, surface efficace, pression transmembranaire efficace, différence pression hydrostatique pression oncotique Sang Dialysat Rétrofiltration Ultrafiltration

25 Dialyse péritonéale Cavité péritonéale Eau et déchets azotés

26 Plan 2 techniques étudiées en parallèle yvoie d abord

27 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse yobtenir une veine du réseau superficiel xde bon calibre (CEC hauts débits et pressions) xet artérialisée (6 ponctions hebdomadaires) yrespect du capital artério-veineux avant xpas de gaz du sang xponctions sur veines des dos des mains ymanœuvre d Allen yéchographie doppler

28 Droit Gauche Cubitale Basilique Radiale Céphalique Artères et veines des membres supérieurs

29 Fistule artério-veineuse anastomose V radiale A radiale FAV radio - radiale

30 Pontage FAV avec pontage

31 Fistule artério-veineuse zMembre sup > membre inf zNon dominant > dominant zAvant bras > bras zplus faible calibre possible ynative ypontage

32 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse ygeste chirurgical yanastomose latéro-terminale ycalibre défini yfonctionnelle d emblée (turbulences) xfrémissement perçu xsouffle entendu yutilisable > 3-4 semaines en moyenne

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34 FAV : nomenclature

35 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse yjamais de garrot ou assimilé yponction en 2 temps xperpendiculaire puis tangentielle x éviter de disséquer la paroi ycomplications xthromboses (sur sténose) xinfections locales 48 h : septicémie, endocardite, ligature ?

36 Hémodialyse : abords Fistule artério-veineuse ydébit moyen (Rapport Débit Fistule en doppler) x900 ml/min (3 < RDF < 5) x(0,5 5 l/min !!!) yeffets II complications xartérielles : vol ischémie d aval xveineuses : retour veineux précoce insuffisance cardiaque

37 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux ypercutanés ou tunnellisés (longue durée) ygros calibre yextrémité perforée de trous en « hélice » ysimple ou double lumière ylongueur variable f (taille individu, côté pose) ytéflon polyuréthane silicone tolérance et prix

38 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux yradio-opaques xcontrôle position yjugulaires internes xdans l oreillette you fémoraux xdans VCI yvolume interne rempli d héparine

39 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux ypose par néphrologue ysous anesthésie locale ypar technique de Seldinger xtrocard x guide x(dilatateur) xcathéter

40 Cathéter veineux central Pose

41 Cathéter veineux central : position

42 Indications FAV > KT zPercutané yprises en charge en « urgence » ypb transitoire sur autre abord xfémoral si pbs coag, hyperK, < 48 h xjugulaire, < 3 semaines zLongue durée ypbs > 3 semaines yCI FAV xartériopathie xinsuffisance cardiaque

43 Chambres implantables zCathéters tunnellisés zboitier fixé au plan musculaire pectoral zsous cutané (respect barrière ; idem FAV ?) zanesthésie générale z« bouchons » citrate

44 Chambre implantable

45 Hémodialyse : abords Cathéters veineux centraux percutanés ou tunnellisés téflon polyuréthane silicone tolérance et prix

46 yCathéter

47 Abord dialyse péritonéale zCathéter zposé au travers une paroi indemne de chirurgie péritonéale zlatéro ombilical z1 trajet sous cutané z1 bourse péritonéale zpositionné dans le cul de sac de Douglass

48 Plan 2 techniques étudiées en parallèle ymatériel et schémas

49 Hémodialyse : Générateur zTechnique yhydraulique ylogiciels zplusieurs formes fonction des # modèles des # fournisseurs zprix moyen : zentretien, révisions (compteur horaire de fonctionnement)

50 Les circuits extra- corporels Acide Bicarbonate Eau Pression artérielle Héparine Pression artérielle Conductivité Température Pompe UF Egout HD/ HDF

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52 Générateur : 3 modules 1- tableau de bord ycommandes, ysuivi, yalarmes visuelles et sonores 2- module sang yCEC branché sur la voie d abord yaiguilles ou Y (KT) + lignes yà usage unique

53 Générateur : 3 modules 3- fabrication de bain de dialyse y à partir de xeau traitée (déchlorée, adoucie, osmosée) xbain acide (ions) xcartouches (de bicarbonates) y en circuit ouvert y injection dans le dialyseur y temps de contact pour échanges y rejet à l égout

54 Hémodialyse : Générateur z1 générateur = 1 poste zpatients traités : y> 4 en centre y1 en auto dialyse zdésinfection interne ychimique, chaleur, détartrant zet externe entre chaque séance

55 Membrane en HD « Dialyseur » zcapillaires > plaques y(grande surface, peu d encombrement, bonne circulation interne) zfibres creuses ysang à l intérieur, bain à l extérieur zstériles

56 Membrane en HD zmatériau, perméabilité, stérilisation, consommation héparine zusage unique zcoût moyen : 27 HT

57 Dialyse péritonéale 2 Litres 4 Heures 2 Litres +UF

58 Membrane en DP zPéritoine yfeuillet viscéral zaucune maîtrise zMembrane naturelle de performances à évaluer à l usage

59 Plan zPrescriptions

60 Hémodialyse : prescriptions zDialyseur zcircuit : yhéparine, débit zdialysat : ycomposition, conductivité, T°, débit zvoie d abord zpoids de base zdurée de séance

61 Séance : surveillance zPar IDE (en centre) ytests eau centrale + contrôles > désinfection des générateurs xJavel, iono « bain » (Na, K, Ca, RA) ysur les patients, minimum horaire x constantes machine (débits, pressions…) x poids x TA, pulsations x coagulation circuit x effets indésirables

62 Dialyse Péritonéale : prescription Litres Heures DPCA Dialysat = 8L

63 Dialyse péritonéale : prescription Litres Heures DPCC Dialysat = 6-10 L

64 Surveillance clinique y Tolérance y Prise de poids interdialytique y Etat nutritionnel y Abord vasculaire y Etat cardio-vasculaire y Qualité de vie

65 Surveillance biologique z Hebdomadaire : y Iono complet avant/après z2 fois/semaine : yNFSpl, réticulocytes z Mensuelle : y Transa, phosphatases, gamma GT y Diurèse, clairance de la créatinine

66 Surveillance biologique z Trimestrielle : y Alb, pré-alb, Hb glyquée si diabète y Ferritinémie, coef de sat transferrine y Sérologies HBV, HCV, HIV z Tous les 4 mois : y PTH, ostéocalcine, 1-25 vitamine D3 y Béta-2-microglobuline zSemestrielle : yCRP

67 Surveillance annuelle z Biologique : yTSH yCT, HDL, TG yVit B9, B12, homocystéine yPSA

68 Surveillance annuelle zRadiologique : y Radio thoracique y Doppler artériel : M Inf et TSA y Echo abdo et rénale z Selon les antécédents : cardio, diabéto, hépato, gynéco, uro

69 Plan zComparatif yIndications yContre indications yComplications ycoût

70 Dialyse : comparatif

71 Dialyse adéquate Critères cliniques : y Bon état général et nutritionnel y Equilibre TA y Absence de complications urémiques y Restauration de laptitude à leffort y Qualité de vie Critères biologiques : y Absence danémie symptomatique y Equilibre hydro- électrolytique y Equilibre phospho- calcique y Kt/V > 1,2

72 Conditions defficacité

73 Complications

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75 Coût pour un patient zTechniques zdialyse péritonéale y /an zhémodialyse y /an ztransplantation y /an A 1 y7 500 /an A 10 z Structures z centre z autodialyse z domicile

76 IRC : références yNéphrologie Urologie xP. Zech, M Laville ;1990 yPrévenir les maladies et l insuffisance rénales xpublié sous l égide de la société de Néphrologie, coordonné par M. Laville ; 1998 yL insuffisance rénale chronique : prévention et traitement xP. Jungers, N.K. Man, C. Legendre xMédecine Sciences Flammarion ; 1998

77 Plan zInventaire pré greffe rénale

78 Inventaire pour transplantation rénale zEvaluation de la faisabilité + risques/bénéfices zclinique, biologique et morphologique z3 cibles yimmunologique yopératoire xcardiaque xurologique yinfectieuse

79 Inventaire pour transplantation rénale zEntretien de motivation +/- cs psy z« carte d identité » ygroupes sanguins, HLA zRisque de décompensation cardiaque yECG yéchographie yscintigraphie thallium persantine+- coronarographie

80 Inventaire pour transplantation rénale zRisque II à l immunosuppression (TTT anti rejet) yfoyers infectieux latents xradios dents, sinus, + cs xécho + cs gynéco, xsérologies virales +++ xcs d infectiologie / synthèse yMarqueurs tumoraux xCI greffe si ATCD néoplasie < 5 ans xévaluation risque de dégénérescence cutanée

81 Inventaire pour transplantation rénale zOpérabilité yAxes artériels xdoppler yvessie xcystographie rétrograde ycs uro ycs anesthésie zEntretien néphro inscription


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