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Campagne nationale de formation "pandémie grippale" des professionnels de santé libéraux et salariés (non hospitaliers)

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1 Campagne nationale de formation "pandémie grippale" des professionnels de santé libéraux et salariés (non hospitaliers)

2 URML Ile-de-France 2 Programme du séminaire PRESENTATION DES INTERVENANTS Pré-test SEQUENCE 1 - Les enjeux et objectifs de cette formation SEQUENCE 2 - Les grippes : données actuelles SEQUENCE 3 - Les mesures barrières SEQUENCE 4 Pandémie grippale : les inquiétudes des soignants libéraux SEQUENCE 5 - Pandémie grippale : organisation des soins Questions CONCLUSION ET SYNTHESE –Synthèse des propositions et recueil des commentaires des soignants libéraux a intégrer au Plan de lutte pandémie grippale du Ministère Post test et réponses Évaluation de la formation –

3 Campagne nationale de formation "pandémie grippale" des professionnels de santé libéraux et salariés (non hospitaliers) SEQUENCE 1 Enjeux et objectifs de cette formation

4 URML Ile-de-France 4 RAPPEL DU CAHIER DES CHARGES Objectif de la campagne nationale : Délivrer et diffuser aux professionnels de santé une formation homogène sur tout le territoire sur Etat des connaissances scientifiques sur lévolution de lépizootie et de lépidémie influenza aviaire Etat des connaissances scientifiques sur lévolution de lépizootie et de lépidémie influenza aviaire Mesures pratiques que les professionnels de santé auront à mettre en œuvre en phase pré pandémique et pandémique vis à vis de leur protection, de la gestion de leur cabinet et dans la prise en charge de leurs patients Mesures pratiques que les professionnels de santé auront à mettre en œuvre en phase pré pandémique et pandémique vis à vis de leur protection, de la gestion de leur cabinet et dans la prise en charge de leurs patients

5 URML Ile-de-France 5 LES OBJECTIFS EN ILE-DE-FRANCE Les objectifs des formations locales sont de : Regrouper localement les professionnels de santé pour les former (médecins, kiné, infirmiers, pharmaciens, chirurgiens- dentistes) Appréhender ce quaura à faire un professionnel de santé dans les différentes phases du plan Sapproprier les mesures barrières Réfléchir ensemble à une organisation locale en cas de survenue dun risque massif Discuter des solutions pratiques quant à lorganisation du cabinet

6 URML Ile-de-France 6 LES ENJEUX Les enjeux de cette campagne de formation : Etre « prêts » en cas de pandémie et limiter le plus possible la propagation du virus Répondre aux demandes et attentes spécifiques des professionnels de santé Assurer la sécurité des acteurs : être protégé pour mieux soigner Au delà de la grippe, profiter de ces formations pour positionner chaque professionnel de santé dans la perspective dune situation de crise sanitaire

7 URML Ile-de-France 7 13 organismes de formation sélectionnés par la DRASS pour former-informer professionnels de santé libéraux et salariés dIle-de-France Pour cette mission : 200 formateurs locaux, nommés par ces organismes et formés par lURML La formation donnera au moins droit à un crédit de formation de 4,8 (4 crédits + 20 % ) pour les médecins LES MOYENS

8 SEQUENCE 2 Grippes

9 URML Ile-de-France 9 H5N1 VOLAILLES ET AVIFAUNE DEPUIS 2003

10 URML Ile-de-France 10 CAS HUMAINS DEPUIS 2003

11 URML Ile-de-France 11 CAS HUMAINS H5N1 DEPUIS LE 1er JANVIER 2007

12 URML Ile-de-France 12 H5N1 VOLAILLES ET AVIFAUNE DEPUIS 1er JANVIER 2007

13 URML Ile-de-France 13 Country Total casesdeathscasesdeathscasesdeathscasesdeathscasesdeathscasesdeaths Azerbaija n Cambodg e Chine Djibouti Egypte Indonésie Iraq Laos Nigeria Thailande Turquie Viet Nam Total Cas humains notifiés par OMS au 19 mars 2007

14 URML Ile-de-France 14 Développement des élevages commerciaux

15 URML Ile-de-France 15 QUELQUES DÉFINITIONS Epizootie : épidémie atteignant les espèces animales Anazootie : maladie animale ayant une origine commune (ESB) Zoonose : maladie animale transmissible à lhomme Epidémie : augmentation significative du nombre de cas dune même maladie au-delà des attentes habituelles dans un même lieu. Pandémie : épidémie atteignant plusieurs continents en un temps très court Incidence : nombre de nouveaux cas dun événement identifiés dans une population au cours dune période donnée (i mensuelle, annuelle…) Taux dincidence : nombre de cas apparus dans une population au cours dune période donnée, rapporté au nombre de sujets à risque (représente la vitesse de production de nouveaux cas par unité de temps dans cette population) Mortalité : morts/exposés Létalité : morts/malades Morbidité : malades/exposés

16 URML Ile-de-France 16 DÉFINITIONS (SUITE) Virus: particules inanimées à lextérieur des cellules quils doivent obligatoirement parasiter pour pouvoir se développer Hôte réceptif si virus peut pénétrer dans cellules Hôte sensible si virus peut le rendre malade Virulence résulte du pouvoir pathogène qui dépend –Souche virale –Sensibilité hôte Contagiosité dépend de –Capacité du virus à survivre dans lenvironnement extérieur –Durée dincubation et délimination de particules virales –Facteurs favorisants: promiscuité, lieux clos et confinés Virus grippaux: genre Influenza, famille des Orthomyxoviridae

17 URML Ile-de-France 17 Trois types de virus Influenza Type A: le plus virulent, ubiquitaire –Homme, porc, cheval, oiseaux, mammifères marins occasionnellement –144 sous types possibles –3 sous-types chez lhomme : H1N1, H2N2, H3N2 –responsable dépidémies, parfois pandémies –Pathologies respiratoires sévères à caractère épidémique Potentiel de mutation élevé des virus grippaux de type A (1/10 4 ) pouvant aboutir à un virus de composition antigénique nouvelle contre lequel la population aurait une immunité faible voir nulle Type B –Faiblement épidémique –homme Type C –homme, porc Retour Sommaire Octobre 2006

18 URML Ile-de-France 18 VIRUS GRIPPAUX VIRUS GRIPPAUX Deux protéines essentielles Hémagglutinine (HA) permet de se fixer sur cellules cibles en se liant aux récepteurs spécifiques H1 à H16 Neuraminidase (NA) (ou sialidase) coupe la liaison entre les acides sialiques récepteurs spécifiques du virus portés par la cellule et la membrane cellulaire N1 à N9 Ces 2 protéines sont à la base du typage H et N des virus grippaux de type A Virus grippal A

19 URML Ile-de-France 19 Virus influenza A Origine aviaire Souches « humanisées » responsables des épidémies saisonnières depuis longtemps (Hippocrate -512 AV JC) Grippe humaine et influenza aviaire devenues deux phénomènes différents Pas de passage direct oiseau homme documenté avant 1997 pour H5N1

20 URML Ile-de-France 20 Deux types de modifications antigéniques possibles Glissement antigénique » ou « drift » dû à des mutations ponctuelles du génome viral. Ne justifie pas la dénomination d'un nouveau sous-type de HA ou NA, mais est responsable dépidémie saisonnière et peut imposer un changement de souche vaccinale dans le futur vaccin saisonnier Cassure » ou « shift » : échange de segments de gènes entre sous-types de virus avec apparition de protéines HA et NA ayant des caractères antigéniques nouveaux justifiant l'attribution d'un numéro différent, HXNY responsable de pandémies Ne concerne que le type A Ne concerne que le type A

21 URML Ile-de-France 21 Homme contaminé par un autre homme Oiseaux domestiques ou sauvages contaminés, malades Porc porteur du virus de la grippe du poulet et du virus de la grippe humaine Hypothèse de recombinaison entre sous-type humains et animaux Virus influenza aviaire Virus de la grippe humaine Recombinaison hypothétique Homme contaminé par le virus recombiné Homme contaminé directement par virus aviaire Grippe aviaire Maladie dorigine animale Nouveau virus HxNy susceptible dêtre responsable dune pandémie Retour Sommaire Octobre 2006 Influenza aviaire à H5N1HP actuelle: Réservoir de virus: élevage de rente Endémique Asie du SE Dissémination:commerce mondial promiscuité

22 URML Ile-de-France 22 GRIPPE SAISONNIÈRE Epidémies saisonnières Connue depuis lantiquité OMS : grippe saisonnière affecte 5-15% de la population mondiale Décès : par an Moyenne 2000 décès en France par an Sous les tropiques sévit toute lannée

23 URML Ile-de-France 23 Aspects cliniques Incubation 1 à 7 jours après la contamination Clinique habituelle Fièvre supérieure à 39°, céphalées, myalgies toux, manifestations rhinopharyngées Aspects inconstants (variables selon les années) pneumopathiesencéphalites myosites (campagne ) Signes digestifs (plus fréquents chez l enfant) conjonctivites Importance des formes pauci ou asymptomatiques chez lenfant Les enfants contaminent les vieillards (exemple japonais : la vaccination antigrippale infantile a réduit la morbidité chez les personnes âgées)

24 URML Ile-de-France 24 4 pandémies grippales au XX eme siècle 1918 Grippe dite espagnole H1N1 – –>20 millions de morts – –1 milliard de malades – –Passage de loiseau à lhomme après plusieurs années dadaptation progressive? 1957 Grippe asiatique H2H2 – –1million de morts – –1milliard de malades – –Recombinant humain et aviaire, sans doute chez le porc 1968 Grippe de Hong Kong H3N2 – –1 million de morts – –1 milliard de malades – –Recombinant humain et aviaire, sans doute chez le porc 1977 Grippe Russe H1N1 souche grippe espagnole échappée dun labo militaire

25 URML Ile-de-France 25 INFLUENZA AVIAIRE Epizootie Sous-types H5, H7 et H9 Presque toutes les espèces d'oiseaux, sauvages ou domestiques sont concernées Virus influenza aviaire peut parfois infecter d'autres espèces animales, comme les mammifères notamment porc et homme Cas des Félidés et H5N1 – –Chat: impasse? de plus recombinaison impossible car insensible aux virus humanisés – –Tigres du zoo thaïlandais

26 URML Ile-de-France 26 Formes épidémiologiques Épizootie et panzootie : Peste aviaire H5N1HP sur les oiseaux délevage dAsie du SE (centaines de millions doiseaux domestiques morts) (vaccin) Cas sporadiques humains à H5N1 (Homme faiblement réceptif) : 282 cas et 169 morts / 2 milliards dexposés (pas de vaccin) Épidémie saisonnière (H3N2) 2000 morts / an en France (vaccin) Pandémie : risque potentiel pour H5N1 humanisé???ou H2N2 (théorie cyclique de lOMS)?? ou autre virus émergent ? Ou virus oublié? Millions de morts potentiels?

27 URML Ile-de-France 27 Principales épizooties Plusieurs épizooties depuis 1959 dans élevages industriels américains et européens (système de surveillance développé) 4 facteurs de risques: – –Élevage industriel – –Basses cours traditionnelles – –Marché de volailles vivantes – –commerce

28 URML Ile-de-France 28 Principales épizooties (suite) 1959 : Écosse H5N : Écosse H5N : GB H7N : GB H7N : CanadaH5N : CanadaH5N : GB H7N : GB H7N : Irlande H5N : Irlande H5N : Australie H7N : Australie H7N : GB H5N : GB H5N : Mexico H5N : Mexico H5N2 Attention non déclaration=indemne 1997 : Hong Kong H5N : Hong Kong H5N : Italie H5N : Italie H5N : Italie H7N : Italie H7N1 2002: Hong Kong H5N1 2002: Hong Kong H5N : Pays-Bas H7N : Pays-Bas H7N7 2003: Corée du sud, Indonésie H5N1 2003: Corée du sud, Indonésie H5N : Vietnam, Japon, Cambodge, Malaisie, Thaïlande, Chine H5N : Vietnam, Japon, Cambodge, Malaisie, Thaïlande, Chine H5N : Canada H5N : Canada H5N2 2005: Russie H5N1 2005: Russie H5N1 A partir du 22/07/05 H5N1 sétend vers le SO, péninsule arabique, Afrique, Europe

29 URML Ile-de-France 29 Surveillance vétérinaire en 2006 sur le territoire français –Pas de détection de H5N1HP sur les oiseaux sauvages vivants –Une quarantaine de cas détectés sur des oiseaux morts (cygnes, fuligules poussés vers louest par la vague de froid, non migrateurs)

30 URML Ile-de-France 30 Foyer dépizootie:mesures sanitaires Euthanasie de toutes les volailles présentes (compensations financières) Euthanasie de toutes les volailles présentes (compensations financières) Destruction des carcasses Destruction des carcasses Nettoyage et désinfection Nettoyage et désinfection Vide sanitaire avant repeuplement Vide sanitaire avant repeuplement Mesures à encourager partout Mesures à encourager partout Elevage industriel si non irréprochable=lieu de multiplication et dissémination virale

31 URML Ile-de-France 31 PANZOOTIE H5N1 HP Schéma probable Virus faiblement pathogène à lorigine Passage chez les oiseaux domestiques, de rente –Promiscuité, confinement, stress, espace vital réduit –Stock génétique parentale au détriment des races locales –Insalubrité, alimentation douteuse Si élevage industriel non irréprochable=lieu de multiplication et de dissémination virale Acquisition dun pouvoir pathogène plus élevé car passage sur hôte affaibli Epizootie Valorisation des champs par lisier (Asie, Russie, Roumanie etc.) + effluents délevage contamination eau Circulation chez les oiseaux délevage (marchés quotidiens, échanges de volailles, commerce international, trafic illégal) Panzootie Panzootie

32 URML Ile-de-France 32 Lac Qinghai : berceau de H5N1HP? Au Nord du plateau Tibétain Zone humide de 4300 km 2 classée/RAMSAR (convention internationale de protection des zones humides Avifaune riche et variée Secteur agricole développé Élevages moutons-porcs-volailles Aquaculture Champs valorisés/lisiers Pisciculture/abats frais Taux de mortalité élevé chez poissons (bactéries++ virus++) Contamination importante du site

33 URML Ile-de-France 33 Lac Qinghai (suite) Estimation : 13 milliards de volailles Chine produit 10 millions de tec par an 250 poules produisent 24 KG dexcréments par jour 1 gramme de fientes contient 10 7 particules virales Virus résiste>100 jours dans le lisier en hiver 1 mutant pour 10 4 Valorisation des champs par lisier Marchés quotidiens, échanges de volailles Commerce international du produit le moins cher vers produit le plus cher

34 URML Ile-de-France 34 Importance de leau

35 URML Ile-de-France 35 CAS HUMAINS H5N1 Transmission exceptionnelle du virus H5N1 de loiseau à lhomme 282 cas humains / plus de 2 milliards dexposés 169 décédés (19 mars 2007) Mortalité faible Quelques cas douteux de transmission interhumaine du virus H5N1 -cas familiaux où la transmission interhumaine nest pas prouvée Cas bénins non signalés Létalité réelle ?

36 URML Ile-de-France 36 Cas humains H5N1 notifiés/OMS par date dapparition de symptômes et par pays au 24/01/07

37 URML Ile-de-France 37 Circonstances de survenue Exposition à une forte densité virale Promiscuité humaine et animale Inhalation 12 pays ont déclaré cas humains et 11 des DC Peu de renseignements sur cas DCD –Profil immunitaire? –Co-infection? –Surinfection? –Facteurs environnementaux, pollution? –Pathologie associée? Facteurs de risque inconnus

38 URML Ile-de-France 38 Circonstances de survenue (suite) Aucun cas de transmission verticale (ingestion de volailles, œufs etc.) Aucun cas de contamination humaine à partir doiseaux sauvages Virus résiste en moyenne 7 jours dans le milieu extérieur à température ambiante, 1 mois entre 0 et 4°C, 55h aux rayons du soleil

39 URML Ile-de-France 39 INFLUENZA AVIAIRE : RISQUE POUR LHOMME Homme réceptif aux virus influenza A, H1, H2, H3, N1, N2, Homme réceptif aux virus influenza A, H1, H2, H3, N1, N2, la contamination par virus aviaire H5, H7, H9 reste exceptionnelle Virus excrétés par voies respiratoires et digestives des oiseaux infectés Contamination nécessite promiscuité et forte densité de particules virales Létalité semble élevée mais cas bénins non signalés

40 URML Ile-de-France 40 Risque de transmission par lalimentation en France – –Pas de risque avec la volaille industrielle – –Importation de volailles en provenance de pays touchés par lépizootie interdite – –Virus détruit par la cuisson (> 60°C) – –Virus détruit par le pH acide gastrique – –Congélation ne détruit pas le virus mais une reprise dactivité après décongélation est peu probable

41 URML Ile-de-France 41 Foyers russes, été 2005

42 URML Ile-de-France 42 Migrateurs 600 espèces / Phénomène biannuel très ancien H5N1 HP jamais isolé chez migrateur vivant Migrateur=marathonien –Oie des neiges 60 H pour parcourir 3000 km –5000 km sans salimenter pour certains limicoles –Sterne arctique : km /an –Martinet 5 fois la distance terre-lune pdt sa vie La plupart sont des insectivores, peu de contact avec lhomme Aucune corrélation spatiotemporelle entre les axes de migration et le sens de progression de lépizootie

43 URML Ile-de-France 43 Voies migratoires « sauvages »

44 URML Ile-de-France Les virus grippaux La grippe aviaire H5N1 1- Les virus grippaux Retour Sommaire Mars 2006

45 URML Ile-de-France 45 MIGRATIONS « DOMESTIQUES »

46 URML Ile-de-France 46 PRODUCTION MONDIALE de VOLAILLES en 2003 USA : 17,6 Mtec (+0,8%) Chine : 13,93 (+6,3%) UE : 8,89 (-4,2%) Brésil : 8,08 (+5,1%) Thaïlande : 1,54 (+6,4%) Russie : 1,12 (+17,9%) Total mondial : 75,6 Mtec (+1,8%)

47 URML Ile-de-France 47 PRODUCTION AVICOLE Source : en Millions de tonneswww.ofival.fr

48 URML Ile-de-France 48 OISEAUX DÉLEVAGE Oiseaux de rente : peu despèces « La mondialisation a transformé le poulet en espèce migratrice, les mouvements du poulet autour du monde se produisent 365 j/an » Basses-cours de type familial, de subsistance Parcs zoologiques (grande diversité) Oiseaux dornement (collections privées) Élevages de gibiers Commerce illégal

49 URML Ile-de-France 49 COMMERCE ILLÉGAL Octobre 2005: 3000 poulets chinois interceptés en Italie Novembre 2005: poulets chinois interceptés en GB 7 T de viande introduite en GB chaque année Février 2006: langues de poulets chinois interceptés / douanes Rio Février 2006 : 21 tonnes de volailles et produits carnés venant de Chine interceptés en Espagne Par principe difficile à connaître

50 URML Ile-de-France 50 AUTRES TRAFICS 1997 Anvers> 1 M de moineaux friquets chinois 2001 Italie 5000 oiseaux protégés Europe a importé 6 Millions doiseaux sauvages Octobre 2004 Bruxelles 2 rapaces Spizaetes vendus 7500 euros/pièce très lucratif Octobre 2004 Bruxelles 2 rapaces Spizaetes vendus 7500 euros/pièce très lucratif Octobre 2005, canaris en GB, déclarés en provenance de Taiwan Stress, conditions de transport, de vie très défavorables vecteurs potentiels vecteurs potentiels Courants commerciaux se mettent en place avant les systèmes de régulation et de surveillance sanitaire Papiers trafiqués pour cacher la provenance Partie non immergée de liceberg

51 URML Ile-de-France 51 VACCINATION DES VOLAILLES Vaccination despèces différentes avec le même vaccin efficacité variable Suppression des formes cliniques graves mais persistance du virus possible avec risque de dissémination Séropositivité interdisant exportation Nécessité dune chaîne de froid pour conserver le vaccin… Mexique en 1994 : 2 milliards de doses nont pu éliminer H5N2 du territoire Absence de standardisation officielle dans certains pays asiatiques peste vaccinale

52 URML Ile-de-France 52 EMERGENCE DUNE NOUVELLE SOUCHE Un nouveau virus semble émerger depuis début novembre en Chine du sud et pays voisins –Pas dépizootie déclarée –Oiseaux deau plus sensibles que poulet H5N1 Fujian like Retrouvé chez volailles vaccinées (obligatoire en Chine depuis 2005 mais…)

53 URML Ile-de-France 53 PANZOOTIE H5N1HP : RÉCAPITULATIF Hong Kong mars 2003 Corée du sud, Indonésie, dans élevages exclusivement 2004 élevages Vietnam, Japon, Cambodge, Laos, Chine centrale, Thaïlande, Malaisie péninsulaire. Sous déclaration chinoise pour préserver filière avicole Mai 2005, épisode Lac Qinghai avec mortalité importante doies à tête barrée qui ne peuvent migrer à cette période de lannée (mues/rémiges) Juillet 2005, élevages de Russie et Kazakhstan, puis de Roumanie et de Turquie 2 août 2005: oiseaux sauvages contaminés en Mongolie par H5N1 HP Oiseaux sauvages morts en janvier 2006 poussés par vague de froid touchant Sibérie et Europe de lEst Echanges commerciaux entre Chine et Nigeria puis contamination des pays voisins

54 URML Ile-de-France 54 RÉCAPITULATIF (suite) H5N1HP a émergé en élevage en 1997, le réservoir est essentiellement domestique, labsence de sécurité sanitaire et les échanges commerciaux ont permis panzootie dans les pays du SE asiatique

55 URML Ile-de-France 55 CONCLUSION Depuis 2003 amalgame épizootie aviaire asiatique et future pandémie grippale Avant tout PB de santé animale+++ > 200 millions de volailles mortes ou abattues La persistance du virus en Asie peut faire craindre mutation adaptée à lhomme Exactitude de linformation nécessaire pour évaluer les risques et sy préparer Les seules mesures pour réduire H5N1 et diminuer le risque de mutant humanisé –Salubrité des élevages de rente –Foyer : abattage, désinfection, compensation financière? –Sécurité sanitaire à développer, exporter notre savoir faire vétérinaire dans les pays endémiques –Contrôler commerce des zones à risque –Traçabilité des volailles

56 URML Ile-de-France 56 Janvier –février 2007 Recrudescence hivernale Nouveaux foyers dépizootie –Vietnam (canards) frontière Cambodge –Thaïlande (poulets) frontière Laos –Indonésie –Hongrie –Japon –Grande Bretagne Cas humains –Indonésie –Egypte –Nigeria –Laos Circulation du virus par échange de volailles, amplifiée à loccasion du Nouvel An chinois (février)

57 URML Ile-de-France 57 Indonésie 220 millions dhabitants Millions de poulets malades Promiscuité avec oiseaux/ville Prise de conscience de la crise sanitaire tardive Absence dinfrastructure vétérinaire et de système de santé digne de ce nom Millions dindonésiens exposés

58 URML Ile-de-France 58 Répartition des foyers dinfluenza aviaire H5N1 au 24/01/07 (OMS)

59 URML Ile-de-France 59 RISQUE PANDEMIQUE RISQUE PANDEMIQUE Mystériose? Où et quand? Où et quand? Nouveau virus? H5N1 recombiné? SRAS? Virus oublié? Contagiosité, gravité, symptômes? Vigilance si pneumonie virale primitive saggravant rapidement et fréquentation récente dune zone à risque (< 7 jours/ INFLUENZA AVIAIRE) Vigilance si pneumonie virale primitive saggravant rapidement et fréquentation récente dune zone à risque (< 7 jours/ INFLUENZA AVIAIRE) Origine probable du recombinant sil doit exister: pays où H5N1 endémique et promiscuité humaine et animale Origine probable du recombinant sil doit exister: pays où H5N1 endémique et promiscuité humaine et animale Retour Sommaire Octobre 2006

60 URML Ile-de-France 60 Situation en France depuis >50 ans Vaccins, AB, niveau de vie disparition de nombreuses maladies infectieuses Oubli des précautions dhygiène standard absence dépizootie aviaire car – –Règles sanitaires – –Réseau de vétérinaires – –Surveillance

61 URML Ile-de-France 61 Développement et mondialisation Commerce international (contrôle difficile) Réglementation sanitaire inégale Distances et frontières nont plus de rôle barrière Emergence de nouvelles pathologies Retour de pathologies oubliées ou disparues Arboviroses et élévation de température – –Vigilance – –Précautions dhygiène standard

62 URML Ile-de-France 62 Développement et mondialisation quelques exemples… Développement industriel sans règles sanitaires adaptées –H5N1HP –SRAS ESB et le recyclage des déchets dabattoir Importation illégale danimaux « sauvages » –Faux papiers, fausse provenance –Vaccination inadaptée –Conditions de vie et de transport difficiles, stress –Mauvais état de santé Inde et diclofénac –97% des vautours décédés (agent voyer) –Niche écologique reprise par chiens et rats Ragepeste

63 URML Ile-de-France 63 REMERCIEMENTS Professeur Jean-Marie GOURREAU Ecole vétérinaire de Maisons-Alfort/AFSSA Laboratoire détudes et de recherche en pathologie animale et zoonose Dr. François MOUTOU Dr. François MOUTOU AFSSA /Unité épidémiologie

64 URML Ile-de-France 64 SITES INTERNET Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments Organisation mondiale de la santé animale Organisation des nations unies pour lalimentation et lagriculture Site interministériel de préparation à un risque de pandémie grippale Institut de veille sanitaire

65 URML Ile-de-France 65 PANDEMIE GRIPPALE Modèle InVs sans intervention Hypothèse dun taux dattaque entre 15 et 35% (grippe espagnole) 9 à 20 millions de cas 9 à 20 millions de cas à décès = létalité 1% à décès = létalité 1% à 1 million dhospitalisations à 1 million dhospitalisations Plan permet de réviser à la baisse ces chiffres (réduction des 2/3) Plan de préparation et de lutte « Pandémie grippale » informer et préparer les professionnels de santé et la population à lapplication de mesures barrières pour limiter au maximum les risques de transmission du virus (lavages des mains, masques, aération) informer et préparer les professionnels de santé et la population à lapplication de mesures barrières pour limiter au maximum les risques de transmission du virus (lavages des mains, masques, aération) mobiliser les professionnels de santé autour dun schéma dorganisation des soins en période de pandémie mobiliser les professionnels de santé autour dun schéma dorganisation des soins en période de pandémie préparer une stratégie thérapeutique par les antiviraux préparer une stratégie thérapeutique par les antiviraux préparer la stratégie vaccinale (si le vaccin était disponible pour la population entière, il éviterait 57% des cas, 62% des hospitalisations et 73% des décès) préparer la stratégie vaccinale (si le vaccin était disponible pour la population entière, il éviterait 57% des cas, 62% des hospitalisations et 73% des décès) Retour Sommaire Octobre 2006

66 URML Ile-de-France 66 PANDÉMIE GRIPPALE Objectifs du plan Éviter désorganisation du système de santé Préserver la vie sociale et économique Maintenir les services essentiels au fonctionnement de la société et de lEtat Assurer prise en charge optimale des malades Freiner diffusion du virus Maintenir le confiance par communication coordonnée, transparente et continue

67 URML Ile-de-France 67 Pandémie grippale 6 paliers définis par OMS Situation 1 – Absence de circulation de nouveaux virus aviaires Situation 2A – Épizootie à létranger provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain Situation 2B – Épizootie en France provoquée par un virus hautement pathogène, sans cas humain Situation 3A – Cas humains isolés à létranger sans transmission interhumaine. Situation actuelle pour les autorités Situation 3B – Cas humains isolés en France sans transmission interhumaine

68 URML Ile-de-France 68 Paliers (suite) Situation 4A – Cas humains groupés à létranger, limités et localisés (transmission interhumaine limitée due à un virus mal adapté à lhomme) Situation 4B – Cas humains groupés en France, limités et localisés (transmission interhumaine limitée due à un virus mal adapté à lhomme) Situation 5A – Larges foyers de cas groupés non maîtrisés à létranger Situation 5B – Extension des cas humains groupés en France Situation 6 – Pandémie grippale : a. a. Organisation et mesures barrières b. b. Maintien des activités Situation 7 – Fin de vague pandémique Retour Sommaire

69 URML Ile-de-France 69 Définition de cas humain possible H5N1 Invs 05/02/07 Syndrome respiratoire aigu (fièvre >38, toux et/ou dyspnée) – –Contacts prolongés, répétés <1m avec oiseaux vivants ou morts ou leurs fientes (pays où H5N1 endémique et/ou décès massifs doiseaux signalés) – –Contacts proches et répétés avec cas humain confirmé H5N1 ou fortement suspecté dans pays où cas humains – –Exposition professionnelle avec prélèvement infecté ou suspecté de lêtre par H5N1 Détresse respiratoire aigue (cycles resp.>30/mn, fréquence cardiaque>120/mn, PA systolique <90 mm de hg devient cas possible si dans les 7 jours avant début – –Contact avec oiseaux où H5N1 détécté – –Retour dun pays où H5N1 détécté chez oiseaux délevage et de compagnie – –Contacts très proches et répétés avec cas humain confirmé ou exposition professionnelle avec prélèvements biologiques infectés ou présumés infectés par H5N1

70 URML Ile-de-France 70 3 zones à considérer / Invs Oiseaux délevage et de compagnie touchés avec cas humains –Azerbaïdjan –Cambodge –Chine (dont Tibet) –Djibouti –Egypte –Indonésie –Irak –Laos –Nigeria –Thaïlande –Vietnam Oiseaux autres que délevage ou de compagnie touchés –Hong Kong –Iran –Kazakhstan –Mongolie –Russie Oiseaux délevage ou de compagnie touchés sans cas humain –Afghanistan –Angleterre –Burkina Faso –Cameroun –Cote divoire –Hongrie –Japon –Laos –Myanmar –Niger –Corée du sud –Russie

71 SEQUENCE 3 Mesures barrières

72 URML Ile-de-France 72 ] PLAN ] 1. Modes de transmission 2. Hygiène des mains 3. Masques 4. Antiviraux 5. Vaccins

73 URML Ile-de-France Modes de transmission

74 URML Ile-de-France 74

75 URML Ile-de-France 75

76 URML Ile-de-France Hygiène des mains

77 URML Ile-de-France 77

78 URML Ile-de-France 78

79 URML Ile-de-France 79 Quand réaliser un lavage simple des mains Entre autres : En prenant et en quittant son service En rentrant chez soi En cas de souillure Avant et après repas, avant et après avoir fumé Après chaque geste contaminant (se moucher, aller aux toilettes…) Entre deux activités différentes Avant de manipuler des instruments, du linge propre, de la nourriture… Avant et après chaque changement de gants (macération = prolifération des bactéries) Pas de serviette coton; utiliser du papier à jeter après usage

80 URML Ile-de-France 80

81 URML Ile-de-France 81

82 URML Ile-de-France 82

83 URML Ile-de-France 83

84 URML Ile-de-France 84

85 URML Ile-de-France 85

86 URML Ile-de-France Les masques

87 URML Ile-de-France 87 Deux modèles masque patient (chirurgical): anti projection Filtre plus de 99.5% de particules >3 micro masque soignant (FFP2): appareil de protection respiratoire Filtre plus de 99.5% de particules >1 micro

88 URML Ile-de-France 88 APR = équipement de protection individuelle – –directive européenne 89/686/CEE Conformité attestée par – –marquage CE – –norme EN 149 Efficacité prend en compte – –efficacité du filtre – – fuite au visage Ordre croissant defficacité : FFP1, FFP2, FFP3 Comment reconnaître un appareil de protection respiratoire

89 URML Ile-de-France 89 Couvrir le nez et la bouche, mousse-barrette métallique en haut Ajuster les masques –Pour éviter les fuites –La barbe peut diminuer lefficacité Respecter la durée dutilisation (de 4 à 8 heures selon les modèles) Ne pas les manipuler car : –Risque de détérioration –Contamination des mains Éliminer dans les DASRI (Déchets d'activité de soins à risque infectieux) Se laver ou se désinfecter de nouveau…. Comment utiliser les masques « soignants »

90 URML Ile-de-France 90

91 URML Ile-de-France 91 Nouer les liens supérieurs au dessus des oreilles, les inférieurs derrière la nuque Ne pas croiser les liens Changer de masque toutes les 2-3 heures environ ou dès quil est humide Fabricants nont pas prévu de masques adaptés aux petits enfants Comment utiliser les masques « patients »

92 URML Ile-de-France 92 Comment se procurer les masques FFP2 : 50 millions disponibles / 272 points de réserves centralisées (établissements de santé) +capacité de production accélérée si besoin Stock national constitué, réparti sur lensemble des départements/750 sites ou établissements de soins Procédure de distribution prévue en situation 4B 5B Stock national sera libéré rapidement pour équiper gratuitement personnels hospitaliers et personnels de santé libéraux si nécessaire

93 URML Ile-de-France 93 Comment sen débarrasser Normes de bon usage délimination des DASRI en ambulatoire A domicile et au cabinet le double sac poubelle est recommandé

94 URML Ile-de-France Les antiviraux - Oseltamivir /Tamiflu - Zanamivir/ Relenza - (Amantadine : emploi massif en Asie Résistance) Efficacité si traitement précoce

95 URML Ile-de-France 95 Intérêt de la prescription précoce des antiviraux Titre viral et sévérité des symptômes Début brutal des symptômes Efficacité maximale du traitement antiviral, si prescription la plus précoce possible et au maximum dans les 48 heures après le début des symptômes. Titre viral Sévérité des symptômes jours

96 URML Ile-de-France 96 Traitement curatif par oseltamivir (Tamiflu®) Dispositions prévues par lAMM Dispositions prévues par lAMM Mode daction : inhibiteur de NA Site daction : systémique Site daction : systémique Indications et posologie Indications et posologie Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus d1 an) pendant 5 jours, deux fois par jour adultes et enfants de plus de 40 kg :une gélule de 75 mg, 2 fois par jour adultes et enfants de plus de 40 kg :une gélule de 75 mg, 2 fois par jour enfants <40 kg (seringue graduée en mg) enfants <40 kg (seringue graduée en mg) -jusqu'à 15 kg : 30 mg, 2 fois par jour -jusqu'à 15 kg : 30 mg, 2 fois par jour -de 15 à 23 kg : 45 mg, 2 fois par jour -de 15 à 23 kg : 45 mg, 2 fois par jour -de 23 à 40 kg : 60 mg, 2 fois par jour -de 23 à 40 kg : 60 mg, 2 fois par jour

97 URML Ile-de-France 97 Voie dadministration : orale (gélule, suspension buvable) Contre indications : hypersensibilité à lun des composants Précautions : posologie à adapter en cas dinsuffisance rénale, grossesse Résistances : phénomènes de résistance inéluctables. Délai dapparition plus rapide en cas de mauvaise utilisation (prescription inappropriée, mauvaise observance, mésusage) Effets indésirables : réactions cutanées, hypersensibilité, troubles gastro-intestinaux, perturbation de la fonction hépatique Pas dAMM pour les enfants de moins de 1 an Pharmacovigilance à adapter en période pandémique Oseltamivir /Tamiflu® (suite)

98 URML Ile-de-France 98 Peu stocké donc peu disponible Dispositions prévues par lAMM Mode daction : inhibiteur de NA Mode daction : inhibiteur de NA Site daction : action locale (tractus respiratoire) Site daction : action locale (tractus respiratoire) Indications et posologie : Traitement curatif de la grippe A et B Indications et posologie : Traitement curatif de la grippe A et B (adulte et enfant de plus de 5 ans) 2 inhalations (10 mg) 2 fois par jour pendant 5 jours Voie dadministration : inhalation orale par système Diskhaler (utilisation!) Voie dadministration : inhalation orale par système Diskhaler (utilisation!) Contre-indications : hypersensibilité à lun des composants Contre-indications : hypersensibilité à lun des composants Traitement curatif par zanamivir /Relenza®

99 URML Ile-de-France 99 Précautions : en cas de bronchospasme et/ou daltération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves Précautions : en cas de bronchospasme et/ou daltération des fonctions respiratoires parfois brutales et/ou graves Résistances : même problématique que Oseltamivir Résistances : même problématique que Oseltamivir Principaux effets indésirables : Principaux effets indésirables : réactions cutanées, hypersensibilité, bronchospasme, dyspnée, sensation doppression ou de constriction au niveau de le gorge Pas dAMM pour les enfants de moins de 5 ans pour linstant Pas dAMM pour les enfants de moins de 5 ans pour linstant Zanamivir /Relenza® (suite)

100 URML Ile-de-France Les vaccins Êtes-vous vacciné contre la grippe saisonnière

101 URML Ile-de-France 101 Vaccin trivalent saisonnier Produit tous les ans par industrie pharmaceutique Choix des souches reconsidéré chaque année et recommandé par lOMS 2006 : H1N1, H3N2, B Malaysia Vaccin contient 15µg dHémagglutinine pour chaque souche Disponibilité en octobre avant le début de grippe saisonnière saisonnière

102 URML Ile-de-France 102 Vaccin H5N1 Le vaccin humain contre la grippe aviaire H5N1 …nexiste pas ! Ce virus nest pas adapté à lhomme pour le moment et ceci depuis 1997! La pandémie de grippe humaine et non aviaire peut arriver dans les 20 ans à venir, le virus en est inconnu, donc pas de vaccin! Il faudra compter 6-12 mois après lapparition du virus pour élaborer le vaccin

103 Campagne nationale de formation "pandémie grippale" des professionnels de santé libéraux et salariés (non hospitaliers) SEQUENCE 4 Pandémie grippale : les inquiétudes des soignants libéraux

104 URML Ile-de-France 104 ORGANISATION DU LIEU DE TRAVAIL Circuit des patients? Comment privilégier visite à domicile si afflux de demande Comment gérer nombreux appels téléphoniques? Orientation des cas suspects? Tri des patients, aide complémentaire, étudiants, auxiliaires? Privilégier la gestion de la pandémie au détriment dautres pathologies?!!

105 URML Ile-de-France 105 ORGANISATION GENERALE (1) Structures hospitalières débordées -surcroît de travail inattendu -déficit de personnel (tous n'échapperont pas à la pandémie grippale) Quel sera le rôle des libéraux dans les soins pré- hospitaliers?

106 URML Ile-de-France 106 ORGANISATION GENERALE (2) Faire acter le maintien à domicile et non la visite systématique Précision sur le mode de rémunération pendant phase pandémique, à l'acte ? Précision sur le régime des libéraux pendant phase pandémique, réquisition / volontariat? Précision sur la couverture du risque RCP / décès des soignants? Absence de consignes claires sur le rôle des soignants libéraux : qui va faire quoi en cas de crise?

107 URML Ile-de-France 107 ORGANISATION GENERALE (3) En plus de devoir répondre à un afflux de patients Faire face à anarchie et jungle féroces quant à l'accès aux soins, aux médicaments, masques etc... Quels seront les moyens physiques et matériels des soignants libéraux de proximité pour assurer correctement leur travail? Rôle pivot

108 URML Ile-de-France 108 SECURITE des ACTEURS (1) « Etre protégé pour mieux soigner » et éviter une « pandémie nosocomiale » Mortalité annoncée des professionnels de santé en cas de pandémie sans plan: 30% Lourd tribu payé par les généralistes et leur famille Mesures envisagées par le gouvernement... au moins pour indemniser les familles des PS victimes? Angoisse de tomber malade et mourir Stock suffisant masques et antiviraux pour assurer la protection des soignants et de leurs proches pendant la première vague pandémique? Crainte de soigner au début sans protection (masque, lunettes) et ensuite bonheur de consulter déguisé en cosmonaute... Crainte de soigner au début sans protection (masque, lunettes) et ensuite bonheur de consulter déguisé en cosmonaute...

109 URML Ile-de-France 109 SECURITE des ACTEURS (2) Préciser le côté assurantiel du médecin traitant et celui du médecin appelé en renfort, salarié, retraité, étudiant Réquisition semble une piste envisagée, protège- t-elle le médecin Quand recevrons nous les moyens promis pour notre protection, celle de nos employés et de nos proches? Gratuitement évidemment

110 URML Ile-de-France 110 CONCLUSION Inquiétudes fortes sur le plan de la sécurité personnelle et des siens afin daccomplir correctement mission Information juste et sécurité sanitaire afin dévaluer les risques avec précision Besoin de lisibilité de la répartition des tâches entre les différents acteurs Nécessité de lisibilité concernant approvisionnement masques et antiviraux

111 Campagne nationale de formation "pandémie grippale" des professionnels de santé libéraux et salariés (non hospitaliers) ORGANISATION DES SOINS EN CAS DE PANDEMIE 1 - Plan 2 - Statuts 3 - Prévoyance 4 - Questions SEQUENCE 5

112 URML Ile-de-France Plan Pandémie Principes Importance de lorganisation des soins ambulatoires Tous les professionnels de santé sont concernés Coordination indispensable Préparation dès à présent Retour Sommaire Octobre 2006

113 URML Ile-de-France Plan Pandémie Orientations retenues Plan gouvernemental comporte peu déléments sur lorganisation des soins ambulatoires pré hospitaliers Sappuie sur structures existantes départementales, CODAMUPS (Comité Départemental de lAide Médicale Urgente de la Permanence de Soins et des transports sanitaires) Placé sous lautorité du Préfet de département Stratégie générale discutée et soumise au CODAMUPS Composition élargie (pharmaciens, infirmiers, masseurs- kinésithérapeutes, sages-femmes, chirurgiens-dentistes, laboratoires libéraux, etc.) Etat des lieux des ressources disponibles dans le département, incluant les professionnels de santé libéraux, structure en charge des soins et de laide à domicile, structures médico-sociales... Retour Sommaire Octobre 2006

114 URML Ile-de-France 114 1– Plan Pandémie Missions du CODAMUPS Organisation de la permanence des soins en situation exceptionnelle Recensement des moyens humains notamment médecins susceptibles de renforcer médecins généralistes Quadrillage à envisager en période de crise Organisation des transports sanitaires Rôle des autres professionnels de santé Organisation des dispositifs spécifiques, centres de coordination sanitaire et structures intermédiaires Retour Sommaire Octobre 2006

115 URML Ile-de-France Plan Pandémie Mise en place/CODAMUPS 1. Adapter dispositif de permanence des soins en situation exceptionnelle en tenant compte - spécificités départementales - zones urbaines et rurales - configuration des villes 2. Adapter prise en charge des patients - Consultation au cabinet si organisation prévue - visite à domicile privilégiée 3. Organiser suivi à domicile des patients par « centres de coordination sanitaire » (CCS) à partir de structures existantes - relais communication et stratégie départementale / remontée dinformation vers préfet - répartition des soins à domicile en coordonnant paramédicaux libéraux et structures de soins à domicile 4- soutien logistique pour acheminer masques, antiviraux et autres produits de santé Retour Sommaire Octobre 2006

116 URML Ile-de-France Plan Pandémie (suite) 5. Organiser la mise en place de structures intermédiaires Ciblage des patients dont létat ne requiert pas une hospitalisation mais nécessite une surveillance pouvant difficilement être assurée au domicile (personnes fragiles, isolées) Lieux : hôpital local, hôtel,... Encadrement : structure associative, au moins un personnel soignant + passage au moins une fois par jour dun médecin Retour Sommaire Octobre 2006

117 URML Ile-de-France Plan pandémie Organisation pré hospitalière Maintien des outils existants 15/18 et adaptation en situation de crise Renforcement des SAMU / Centre 15 triplement des moyens Procédure établie entre les professionnels de santé libéraux et les centres de régulation sur les modes dhospitalisation Retour Sommaire Octobre 2006

118 URML Ile-de-France le patient appelle son médecin traitant: 1.le patient appelle son médecin traitant: -soit le mode privilégié est la visite à domicile -soit le mode privilégié est la visite à domicile -soit le patient doit se déplacer au cabinet avec nécessité dun circuit séparant grippés des non grippés (lieux ou horaires différents, aération fréquente) -soit le patient doit se déplacer au cabinet avec nécessité dun circuit séparant grippés des non grippés (lieux ou horaires différents, aération fréquente) 2.Le patient appelle le 15 ou le 18: le centre régule lappel comme il le fait ordinairement le centre régule lappel comme il le fait ordinairement 3.Le patient se déplace à lhôpital: 3.Le patient se déplace à lhôpital: -Zone de tri indispensable à laccueil pour séparer les non grippés des grippés et séparer les patients nécessitant une hospitalisation des autres -Zone de tri indispensable à laccueil pour séparer les non grippés des grippés et séparer les patients nécessitant une hospitalisation des autres -Ces derniers seront orientés vers une consultation externe de proximité ou vers leur médecin traitant -Ces derniers seront orientés vers une consultation externe de proximité ou vers leur médecin traitant 4.Le patient sadresse à un autre professionnel de santé : ce dernier grâce à la formation reçue oriente le patient vers la structure la plus adaptée à son état, médecin traitant, hôpital,etc. Le signe symbolise la nécessité pour le patient de porter un masque chirurgical. Schéma daccès aux soins

119 URML Ile-de-France Plan Pandémie Schéma daccès aux soins (suite) Le patient reste à son domicile « centre de coordination sanitaire » mis en place pour aider le médecin à organiser la prise en charge des patients suivis à domicile surveillance des personnes isolées ou âgées, portage des repas Le patient doit être hospitalisé Si le médecin généraliste veut hospitaliser un patient, le SAMU/centre 15 (renforcé le cas échéant) sera à sa disposition (avec un numéro spécial) pour laider dans sa décision dhospitalisation et dans le choix du moyen de transport adapté à la situation clinique du patient Le signe symbolise la nécessité pour le patient de porter un masque chirurgical. Retour Sommaire Octobre 2006

120 URML Ile-de-France 120 Schéma daccès aux soins (suite) Le patient est orienté vers une structure intermédiaire. Le patient est orienté vers une structure intermédiaire. Ces structures nexistent pas encore ou ne sont pas encore définies comme telles Ces structures nexistent pas encore ou ne sont pas encore définies comme telles Les autorités locales et les professionnels de santé sont invités à les créer avant la pandémie Les autorités locales et les professionnels de santé sont invités à les créer avant la pandémie Le médecin, létablissement de santé ou le centre de coordination sanitaire peuvent orienter vers ce type de structure, les patients dont létat ne requiert pas une hospitalisation mais nécessite une surveillance pouvant difficilement être assurée au domicile (personnes fragiles, isolées). Le médecin, létablissement de santé ou le centre de coordination sanitaire peuvent orienter vers ce type de structure, les patients dont létat ne requiert pas une hospitalisation mais nécessite une surveillance pouvant difficilement être assurée au domicile (personnes fragiles, isolées). Le signe symbolise la nécessité pour le patient de porter un masque chirurgical.

121 URML Ile-de-France – Plan Pandémie Etablissements de santé Tous les établissements sont concernés Élaboration dune annexe biologique « pandémie grippale » au plan blanc Action coordonnée entre les établissements de santé Retour Sommaire Octobre 2006

122 URML Ile-de-France – Plan Pandémie Organisation dans les établissements Déprogrammation des activités coordonnée dans les territoires de santé au regard du SROS Redéploiement des professionnels de santé vers les services le nécessitant Tri en amont des services des urgences Sectorisation de létablissement zone à faible densité virale / zone à forte densité virale

123 URML Ile-de-France Statuts Quel statut pour les professionnels libéraux mobilisés en phase pandémique? (assurance des conséquences des actes professionnels – RCP) Collaborateur Occasionnel du Service Public, COSP? Couvre la responsabilité des actes réalisés à la demande de lÉtat dans un dispositif de soins réorganisé (Responsabilité Civile Professionnelle) Le Ministère de la Santé étudie la rédaction dune circulaire pour rappeler les règles à appliquer Le volontariat, mode dintervention privilégié ou la réquisition en cas de force majeure sont régis par le même statut Retour Sommaire Octobre 2006

124 URML Ile-de-France –Prévoyance Le risque prévoyance? Application continue des contrats dassurance en cas de pandémie Sassurer pour le risque prévoyance, décès, invalidité maladie, assurance pour perte dactivité… La moitié des libéraux ne bénéficieraient pas de ce type de couverture Certains professionnels ont adopté le système de tontine Octobre 2006

125 URML Ile-de-France – Rémunération Quelle mode de rémunération pendant la phase pandémique? Les médecins réunionnais confrontés au Chikungunya sont restés sur le mode du paiement à lacte Retour Sommaire Octobre 2006

126 URML Ile-de-France – Questions en suspens Quelle organisation des soins? Fermeture ou ouverture des cabinets Lieux de consultation unique pour la grippe Centre de Coordination Sanitaire (à créer) Dispositifs de maintien à domicile des patients Création des structures intermédiaires Mutualisation des secrétariats médicaux et des salariés de cabinets Tour de garde et organisation des visites Corps de réserve et régulation locale… Toutes ces questions sont à débattre lors des formations et à décider localement en rapport avec les services locaux, municipaux, départementaux Retour Sommaire Octobre 2006


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