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Fièvres Typhoïdes : traitements courts Choléra Amibiase.

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1 Fièvres Typhoïdes : traitements courts Choléra Amibiase

2 FIEVRES TYPHOIDES : traitements courts * Ciproflox.(n=127), Oflox.(n=251), Peflox.(n=92). ANTIBIOTIQUES (posologie) DUREE MOY. (Ext.) GUERISON (%) CEFTRIAXONE (3-4g, 75mg/kg/j) 5 jours (3-14) 225/251 (89.6%) F-QUINOLONES* (dose usuelle) 10 jours (5-15) 461/470 (97%)

3 FIEVRES TYPHOIDES : Ceftriaxone vs Chloramphénicol ANTIBIOTIQUESDUREE (jours) GUERISON (%) Nb pts Réf. CEFTRIAXONE CHLORAM (1) CEFTRIAXONE CHLORAM (2,3) (1)-Lassère et al, J. Antimicrob. Chemother., 1991, 28, (2)Islam et al, J. Infect. Dis., 1988, 158, (3)Islam et al, Antimicrob. agents Chemother., 1993, 37,

4 FIEVRES TYPHOIDES : C3G vs Chloramphénicol jours %FEBRILES%FEBRILES Chloram. Ceftriaxone Islam et al, J. Infect. Dis., 1988, 158,

5 FIEVRES TYPHOIDES : Fluoroquinolones vs C3G ANTIBIOTIQUE (dose eng/j) DUREE (jours) GUERISON (%) Nb Pts Réf OFLOX.(0.2x2) CEFTRX. (3x1) (1) CIPROFLOX.(0.5x2) CEFTRX.(3x1) (2) (1) Smith et al, Antimicrob. agents Chemother., 1994, 38, (2)Wallace et al, E.J.C.M.I.D., 1993, 12,

6 FIEVRES TYPHOIDES : Ofloxacine vs Ceftriaxone Ofloxacine Ceftriaxone %FEBRILES%FEBRILES jours Smith et al, Antimicrob. Agents Chemother., 1994, 38,

7 Fièvres Typhoïdes NON compliquées Ofloxacine : 5j (10) = 3j(15mg/kg/j) Vietnam pts dont 286 < 15 ans ; 228 hémo + Délai moy apyrexie : 2,7 (±1) jours 1 seule rechute (1 dose) Effets adverses : –vertiges : 6 (1,4%) –arthralgies : 6, dont 2 imputables à Oflox Hien TT et al, Clin Infect Dis 1995, 20,

8 3j = 2j Fièvres Typhoïdes NON compliquées Ofloxacine (15mg/kg/j) : 3j = 2j Vietnam, enfants (n=108) Hémo+ :100. S. Typhi multiR : 86% cas Délai moy apyrexie : 4 (±2,5) jours Persistance fièvre > 7 jours –« 2 jours » : 6 –« 3 jours » : 3, dont 1 rechute Echec microbiologique : 1 Arthralgies : 0 Vinh et al, A.A.C.1996, 40,

9 2j3j Fièvres Typhoïdes NON compliquées Ofloxacine 2j (15mg/kg/j) = 3j (10mg/kg/j) 107 adultes. 95 hémocultures + Délai moy. apyrexie : 97 h Echecs : –souche Nal-R : 3/5 –souche Nal-S : 4/90 (p<0,0001, RR:13,5) Nguyen et al. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997, 91, 347-9

10 Résistance de Salmonella sérotype Typhi aux quinolones au Viet Nam Wain et al. Clin Infect Dis 1997 ; 25 : Premier isolat Nal-R isolé au Viet Nam en 1993 Délai médian dapyrexie : –Nal-R : 156 heures –Nal-S : 84 heures (p <.001) Taux de rechutes (traitement court par ofloxacine): –Nal-R : 33% –Nal-S : 0.8%

11 Résistance de Salmonella Typhi aux Fluoro - quinolones ? Inde, 1992 : 1° souche Cipro-R (CMI: 0,3 mg/l) Clin Infect Dis 1997, 24, S106-9 ; JAMA 1998, 279, Jaipur, Inde, 2000 (J Trop Pediatr 2001 ; 47: ) –résistance à la ciprofloxacine dans 55% des cas. –re-émergence d une sensibilité au chloramphénicol Le Caire, Egypte, 2000 (Clin Infect Dis 2002 ; 35:1265-8) –Aucune résistance à la ciprofloxacine et à la ceftriaxone sur 182 souches isolées > 1987 –Resurgence de la sensibilité au chloramphénicol

12 Azithromycine Fièvres Typhoïdes non compliquées : Azithromycine vs Chloramphénicol Azithro : 500 mg/j, 7 jours (n=42) Chloramphénicol : 2-3 gr/j, 14 jours (n=35) Guérison clinique : 100% (A) vs 94% (C) Hémo stériles à J 8 : 100% (A) vs 94%(C) Coproculture nég. à J 21,35 : 100% ds 2 groupes Butler et al. Treatment of typhoid fever with azithromycin versus chloramphenicol in a randomized multicentre trial in India. J Antimicrob Chemother 1999 ; 44 :

13 Azithromycine Fièvres Typhoïdes non compliquées : Azithromycine vs Ceftriaxone Azithro (10 mg/kg/j, 7j) vs CRO (75 mg/kg/j, 7j) 108 enfants ; hémoculture + à S. Typhi : 64. Guérison clinique : –groupe Azithromycine : 91% (31/34) –groupe Ceftriaxone: 97% (29/30) Rechute : 4 dans le groupe Ceftriaxone Frenck et al. (Cairo, Egypt) Clin Infect Dis 2000 ; 31 :

14 Azithromycine Fièvres Typhoïdes non compliquées : Azithromycine vs Ciprofloxacin Azithro : 1 gr J1, 500 mg /j, 6 jrs (n=36) Ciprofloxacine :500mg x2 /j, 7 jrs(n=28) 100% de guérison clinique et bactériologique (groupe Azithro : 1 hémo + à J4) Girgis et al.. Azithromycin versus ciprofloxacin for treatment of uncomplicated typhoid fever in a randomized trial in Egypt that included patients with multidrug resistance. Antimicrob Agents Chemother 1999 ;

15 Azithromycine Fièvres Typhoïdes non compliquées : Azithromycine vs Ofloxacin Azithromycine(1g/j) vs Ofloxacin (200 mg/j), 5j 88 hémocultures + à S. Typhi (86) ou Paratyphi A (2) Souches Nal R : 53% (CMI 90 oflo R/S : 0.5/0.03 µg/ml) Guérison clinique : –Groupe Azithro : 95% (42/44) –Groupe Oflo : 86,4% (38/44) Souches Nal R, groupe Oflo : –augmentation du délai d apyrexie –persistance coproculture + : 7/17 (41%) Chinh NT et al (Viet Nam); Antimicrob Agents Chemother 2000 :

16 Traitement des fièvres typhoïdes en France, en 2004 ? Fluoroquinolones : –5 jours (2-10) –Adulte –Enfant, si souche multi-R Alternatives aux FQ –Ceftriaxone (75 mg/kg/j, 4g) : 5 jours –Azithromycine (10 mg/kg/j) : 5 à 7 jours –Cotrimoxazole : 15 jours

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18 Fièvres Typhoïdes : traitements courts Choléra Amibiase

19 Vibrio cholerae Bacille Gram négatif, mobile, incurvé Saprophyte dans l eau des estuaires, parasite du zooplancton Vibrio cholerae sérovar O1 (LPS) : seul épidémique Confinée au sous-continent Indien jusqu au XIXème siècle A partir de 1817, avec l essor de la machine à vapeur V. cholerae O1 biotype classique s est répandu dans le monde à travers 7 pandémies

20 Le choléra en 7 pandémies... 1ère pandémie ( ) –l'Inde, Golfe Persique, Est de l Afrique, propagation par voie terrestre 2ème pandémie ( ) –Asie, Moyen-Orient, Europe, Afrique, Amérique du Nord 3ème pandémie ( ) –Amérique latine, pandémie de la propulsion à vapeur : train, bateau 4ème pandémie ( ) : Ouverture du canal de Suez 5ème pandémie ( ) : –Tous les continents, sauf l Australie –Isolement du vibrion par Koch (Alexandrie) –Concept de l'hygiène de l'eau, premiers essais de vaccination 6ème pandémie ( ) –dans les pays à hygiène défectueuse –les mesures de quarantaine aux frontières

21 1961 : Vibrio cholerae O1 biovar El Tor 1905 : lazaret d'El Tor (presqu île du Sinaï) 1938 : épidémies limitées à l archipel des Célèbes 1961 : diffusion en Asie et Afrique 1991: Pérou puis extension rapide à toute l'Amérique latine 1992 : nouvelle souche non-O1 épidémique –Inde et Bangladesh –Sérovar O139 « Bengale » Possède tous les facteurs de virulence (toxines,pili) de souches O1 Dérive d une souche O1 El Tor par acquisition de gènes codant pour LPS O139 Pas d immunité (anti LPS) croisée O1 - O139 8ème pandémie ? Le choléra : 7ème pandémie ….

22 Choléra : chiffres 2002 Vibrio cholerae O1 biotype El Tor Vibrio cholerae O1 biotype El Tor cas rapportés Létalité : 3.95 %, jusqu à 30 % en zone à haut risque Afrique la plus touchée : cas (97%) Afrique la plus touchée : cas (97%) RD Congo RD Congo Malawi Malawi Mozambique Mozambique Tanzanie Tanzanie Afrique du Sud Afrique du Sud Inde : 3455 cas Europe : 7 cas WER, 1 Aug 2003

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24 Maladie strictement humaine –Près de 90% des infectés restent asymptomatiques –Seulement 10% auront une diarrhée, dont –Environ 1% auront un choléra sévère Polymorphisme génétique des récepteurs des entérocytes Sujets caucasiens –relativement résistants à la toxine cholérique –grande fréquence des hétérozygotes pour le CFTR (canal chlore impliqué dans la fuite hydrique) Cholera

25 Choléra : physiopathologie Inoculum : (eau) à 10 6 (nourriture) Mécanisme non invasif Facteurs de virulence : –Flagelle ; Pili ou protéïne TCP = adhésine ; LPS –Toxine Toxine cholérique –5 sous-unités L (ctxB) ; 1 sous-unité H (ctxA) –Activation de l adényl cyclase : élévation AMPc

26 Vaccins anti-cholériques oraux Bactéries entières tuées (WC) et sous-unité B recombinante (rBS) : –2 doses à une semaine d intervalle –Protection de % à 6 mois, 60 % à 2 ans Souche V. cholerae O1 atténuée vivante (CVD 103-HgR) –Dose unique –Protection de 95% contre Vc classique et 65% contre Vc El Tor après inoculation 3 mois après vaccination de volontaires sains US –Pas de confirmation sur le terrain (Indonésie) Pas d indication officielle dans les situations d endémie « L utilisation de vaccins cholériques oraux dans une situation d urgence est admise »

27 Fièvres Typhoïdes : traitements courts Choléra Amibiase

28 Amibiase: définition Entamoeba histolytica Présence dans le colon d Entamoeba histolytica,même en l absence de signes cliniques. L amibe se présente sous plusieurs formes : –histolytica : pathogène, –minuta : végétative, –kystique : infestante. E. histolytica (10% des cas) est indifférentiable au plan microscopique d autres amibes non pathogènes : E. dispar ou E. moshkovskii.

29 Amibiase : épidémiologie cosmopolite ; pays à bas niveau d hygiène, promiscuité Réservoir : humain Maladie à transmission fécale : les kystes survivent de plusieurs jours à mois, dans le milieu extérieur. Deux modes épidémiques : – endémique : porteurs sains, malades – cas sporadiques : rivage méditérranéen

30 Amibiase colique Incubation de 15 jours à plusieurs mois Dysenterie : rare –Enfant +++ en pays tropical ; exceptionnelle chez le touriste. –Selles glairo - sanglantes ; pas de pus, épreintes et ténesme, douleur des 2 FI –Pas de fièvre

31 Diarrhée sub-aiguë : plus fréquente –5 à 10 selles pâteuses /j, ± glaires/sang –Pas de fièvre, état général conservé –Diagnostic Ex. des selles : amibes +++ Rectoscopie inutile Amibiase colique

32 Diarrhée chronique –2 à 3 selles pâteuses / j, pouvant alterner avec des périodes de constipation ; –souvent, tableau de colopathie chronique –Diagnostic : ex. répétés des selles rectoscopie + biopsies Amibiase colique

33 Amoebome : –Tumeur inflammatoire du colon, avec présence d amibes dans cette néoformation –Tableau de sub - occlusion –Diagnostic différentiel : adénocarcinome du colon tuberculose iléo - caecale Crohn Amibiase aigüe nécrosante : –Péritonite ; choc Amibiase colique

34 Amibiase colique : diagnostic Ex. parasito des selles : selles à l état frais, sur platine chauffante –amibe mobile, hématophage –pas de leucocytes Mise en évidence dans les selles d une adhésine (Gal- GalNAc, ELISA) ou d ADN (PCR), permettant de différencier E. histolytica d amibes non pathogènes Coproculture si fièvre : Shigella,.. ?

35 Sérologie (IHA) : + dans 70% cas en phase aiguë Rectoscopie : ulcérations en coup d ongle Coloscopie : pour éliminer une pathologie colique dans les formes chroniques ; association possible. Amibiase colique : diagnostic

36 Amibiase hépatique Asie du Sud - Est, Inde Afrique en forêt Adulte > enfant ; H > F Pas d antécédent digestif dans 50 à 60% cas

37 Début brutal ou progressif Triade (Fontan) : –fièvre –douleur HCD, irradiant à l épaule D, avec signe de l ébranlement –hépatomégalie Rechercher : –point de douleur exquis –syndrome pseudo-pleurétique de la base D Amibiase hépatique : Clinique

38 Amibiase hépatique : évolution Guérison possible.. mais rare Extension : –Lobe D : rupture dans la plèvre, abcès sous-phrénique, péritonite. –Lobe G Péritonite,péricardite, amibiase cutanée

39 Amibiase hépatique : formes cliniques Fièvre isolée, sans hépatomégalie douloureuse Hépatomégalie sans fièvre Formes refroidies par la chloroquine Formes ictériques (10%) Formes autochtones (10%)

40 Amibiase hépatique : diagnostic Séjour en pays d endémie ; –durée le plussouvent > 1 mois –incubation : 9 fois sur 10 < 5 mois, jusqu à plusieurs années Examens d orientation : –VS > 50 –leucocytose > 10,000 / mm3, polynucléose –Rx thorax : élévation de la coupole droite, comblement du cul-de-sac droit

41 Echographie, T.D.M. Sérologie : positive après 7° jour Coprologie : négative dans la grande majorité des cas. Diagnostic différentiel : –En zone tropicale : K primitif du foie +++ –En france : abcès à pyogènes (Strep. complexe milleri,..) Amibiase hépatique : diagnostic Examens de confirmation

42 Amibiase : traitement Amœbicides de contact : –paromomycine: 500 mg x 3 / j PO* –Intétrix® –(furoate de diloxanide : 500 mg x3 / j PO) Amœbicides tissulaires : –Métronidazole : 10 à 15 mg/kg x 3 (1,5-2 g) /j, IV ou PO –(Dé-Hydro-Emétine : 1 mg / kg / j, SC ) * Blessmann et al, N Engl J Med 2002, 347, 1384

43 Indications thérapeutiques Métronidazole : 7 à 10 jours Puis amoebicide de contact : 7 à 10 jours Ponction du plus gros abcès : double intérêt –diagnostique pour éliminer un abcès à pyogène –thérapeutique : évacuer les gros abcès avec risque de rupture –Attention si doute hydatidose !

44 Amibiase : suivi Clinique : –régression de la fièvre et des douleurs en quelques jours –VS : diminution de 1/2 en jours Echographie : –40 % : normalisation en 2 mois –45 % : régression partielle en 6 à 12 mois –15 % : persistance d une cicatrice Sérologie : négativation entre M3 et M12. Taux de rechute : <5%

45 Amibiase : suite et fin Un vaccin ? –Lectine Gal-GalNAc –IgAs intestinales Pour en savoir plus : Pour en savoir plus : R. Haque et al. Amebiasis. N Engl J Med 17 Apr 2003, 348 :


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