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Les infections associées aux soins et leur prévention de la LIN à la PIN.

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1 Les infections associées aux soins et leur prévention de la LIN à la PIN

2 Évolution … Pathologies infectieuses = deux types : –infection communautaire –infection nosocomiale (ou infection acquise en établissement de santé). Classification évolue car : –multiplication des parcours de soins, –multiplication des intervenants dans la dispensation des soins, –diversification des structures et des systèmes de soins, –survenue parfois tardive de linfection après chirurgie, en particulier avec prothèses implantées

3 Impact des définitions objectif épidémiologique,pour la surveillance des infections. utilisées avec dautres objectifs : –médecine individuelle pour décider ou non dun traitement antibiotique, –visée médicolégale réalité ou limputabilité aux soins –Visée dindemnisation : dans ce dernier cas, le cadre strict des définitions de 1999 ne permettait pas toujours à lexpert une marge dappréciation sur la réalité ou limputabilité aux soins de linfection nosocomiale.

4 Infection associée aux soins (IAS) : définition Une infection est dite associée aux soins si elle survient au cours ou au décours dune prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) dun patient, et si elle nétait ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge. Lorsque que létat infectieux au début de la prise en charge nest pas connu précisément,un délai dau moins 48 heures ou un délai supérieur à la période dincubation est couramment accepté pour définir une IAS. Toutefois, il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité de lassociation entre la prise en charge et linfection. Pour les infections du site opératoire, on considère habituellement comme associées aux soins les infections survenant dans les 30 jours suivant lintervention ou, sil y a mise en place dun implant, d'une prothèse ou dun matériel prothétique dans lannée qui suit lintervention. Toutefois, et quel que soit le délai de survenue, il est recommandé dapprécier dans chaque cas la plausibilité de lassociation entre lintervention et linfection, notamment en prenant en compte le type de germe en cause.

5 Définitions des IAS Tout événement infectieux en rapport plus ou moins proche avec –un processus, –une structure, –une démarche de soins, dans un sens, très large. LIAS comprend –linfection nosocomiale, au sens de contractée dans un établissement de santé, –et couvre également les soins délivrés en dehors des établissements de santé. Le critère principal définissant une IAS est constitué –par la délivrance dun acte ou dune prise en charge de soins au sens large (à visée diagnostique, thérapeutique, de dépistage ou de prévention primaire) – par un professionnel de santé ou le patient ou son entourage, encadrés par un professionnel de santé. –Aucune distinction nest faite quant au lieu où est réalisée la prise en charge ou la délivrance de soins.

6 Définitions des IAS Nentrent pas dans la définition des IAS : les colonisations asymptomatiques (urinaires, de cathéter, cutané, descarre ou dulcère non inflammatoire, bronchique), les infections présentes ou en incubation lors du contact avec le système de santé, les infections materno-foetales, sauf dans certains cas (infection à germes hospitaliers, ou consécutive à une colonisation maternelle non traitée, ou les entérocolites ulcéro-nécrosantes du nouveau-né de forme épidémique).

7 Facteurs de risque EnvironnementEnvironnement : présence physique dans des structures ou lieux dans lesquels sont délivrés des soins (environnement des soins) dans le cadre dun prise en charge. => résidents de ces structures, malades ou non, mais également soignants et visiteurs, Acte de soinActe de soin : réalisation dactes de soins, que ces actes soient effectués dans un établissement de santé ou en dehors. Il sagit de gestes de soins ayant une finalité diagnostique, thérapeutique (initiale ou de suivi), de dépistage ou de prévention primaire, État pathologique du patientÉtat pathologique du patient : présence de certaines pathologies sous-jacentes.

8 IAS Un accident infectieux Une politique de lutte Un régime de réparation

9 IAS Un accident infectieuxUn accident infectieux Une politique de lutte Un régime de réparation

10 Une infection Infection : présence de lagent infectieux avec signes cliniques ou biologiques Colonisation : présence de lagent infectieux sans signes cliniques ou biologiques

11 Physiopathologie des infections Origine du micro-organisme en cause Modalités de transmission Circonstances favorisantes (facteurs de risque)

12 Linfection Hôte « réceptif » Modalités de transmission Source (origine) Agent infectieux INFECTION

13 Linfection : les acteurs Virulence, Inoculum, Viabilité, Toxines … « flores » Endogène, Exogène « exposition » Respiratoire; Cutanée; Digestive; « invasive »; « terrain » âge Immuno- dépression Actes invasifs … Hôte réceptif Voie de transmission Source Agent infectieux INFECTION

14 Linfection liée aux soins ML Joly Guillou, B Regnier

15 INFECTION DU SITE OPERATOIRE Facteurs de risque Expérience du chirurgien Durée d'intervention > P 75 Hémostase Prothèse/Matériel Procédures multiples Nombre de personnes en salle Traumatisme tissulaire Dépilation Drains Contamination de la zone opératoire Urgence Type de chirurgie MalnutritionCancer Diabète Infection à distance du site opératoire âge Immunodépression Obésité Séjour pré-opératoire prolongé Affection sévère : score ASA Classe Altemeir Tabagisme Ventilation de la salle

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20 IAS Un accident infectieux Une politique de lutteUne politique de lutte Un régime de réparation

21 Lorganisation National CTINILS Cellule IN DGS/DHOS GROUPILIN CCLIN Antennes régionales Instances de consultation et de suivi chargé de la LIN (CLIN) EOH correspondants Régional Local HCSP CS1 Commission spécialisée Sécurité des patients : infections nosocomiales et autres événements indésirables liés aux soins et aux pratiques

22 Mesures au niveau national Plan stratégique CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N°DGS/DHOS/DGAS/2009/264 du 19 août 2009 relative à la mise en oeuvre du plan stratégique national de prévention des infections associées aux soins. Programme national CIRCULAIRE N°DHOS/E2/DGS/RI/2009/272 du 26 août 2009 relative à la mise en oeuvre du programme national de prévention des infections nosocomiales 2009/2013

23 Le plan stratégique Le plan stratégique national de prévention des IAS se structure autour des trois axes : –développer une politique globale de prévention des IAS, prenant en compte les spécificités sectorielles et territoriales; –mobiliser les acteurs sur la prévention et la maîtrise des IAS ; –agir sur les déterminants du risque infectieux associé aux soins.

24 Le plan stratégique Le plan stratégique national de prévention des IAS se structure autour trois orientations : 1 - Conforter lexpérience des établissements de santé et létendre aux autres secteurs de soins : 2 - Adapter lorganisation, les moyens et les actions aux spécificités des catégories détablissement 3 - Régionaliser la mise en oeuvre de la politique de gestion des risques associés aux soins

25 Le plan stratégique Quatre piliers de la politique de prévention des IAS un programme daction, une expertise, Une instance de consultation et de suivi, et une évaluation.

26 Le programme national Le programme sarticule autour de six grandes orientations : qualité et sécurité des soins, 1. Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins, surveillance, 2.Optimiser le recueil et lutilisation des données de surveillance, dagents pathogènes à potentiel épidémique 3.Anticiper et détecter lémergence dagents pathogènes à potentiel épidémique usager 4.Maintenir l'usager au centre du dispositif prévention 5.Améliorer l'organisation du dispositif de prévention des infections nosocomiales recherche 6.Promouvoir la recherche sur les infections nosocomiales

27 Objectifs quantifiés de résultats (pour 2012) Taux dincidence des bactériémies associées aux cathéters veineux centraux (CVC) en réanimation pour 1000 jours dexposition aux CVC a diminué dun quart ; [données de référence : REA RAISIN 2008] Taux dincidence des infections du site opératoire pour 100 actes, pour des interventions ciblées* à faible risque dinfection, a diminué globalement dun quart, y compris pour les infections profondes ; [données de référence : ISO RAISIN 2008] Taux dincidence des accidents exposant au sang pour 100 lits, a diminué dun quart globalement et par catégorie détablissements ; [données de référence : AES RAISIN 2008] * les interventions ciblées sont : « cure de hernie inguinale ou de paroi, cholécystectomie, chirurgie orthopédique prothétique, césarienne, chirurgie du sein »

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29 Résultats globaux ISO CHU Limoges de 2002 à 2007

30 AES Raisin 2006

31 Objectifs quantifiés de moyens et de processus (pour 2012) (1) 100% des établissements pratiquant la réanimation utilisent des outils d'aide à lobservance des mesures de prévention des infections de CVC lors de la pose et de la surveillance (type check liste par exemple). Les critères à prendre en compte concernent notamment le choix du site de pose, la pose en condition dasepsie « chirurgicale », la réévaluation quotidienne de lintérêt du maintien en place des CVC, et la surveillance. 100% des établissements utilisent des outils d'aide à lobservance des mesures de prévention des infections lors de la pose et de lentretien des voies veineuses périphériques et des sondes urinaires (type check liste par exemple). Les critères à prendre en compte concernent notamment la pose en condition dasepsie, la réévaluation quotidienne de lintérêt du maintien en place des dispositifs invasifs, et la surveillance.

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33 Objectifs quantifiés de moyens et de processus (pour 2012) (2) 95% des établissements chirurgicaux intègrent le suivi des infections du site opératoire dans leur système dinformation hospitalier 100% des établissements pratiquant la chirurgie utilisent des outils d'aide à lobservance des mesures de prévention du risque infectieux péri-opératoire (type check liste par exemple) Les critères à prendre en compte concernent notamment la préparation cutanée, le bon usage de lantibio-prophylaxie, et la surveillance. 100% des établissements ont mis en place des méthodes danalyse des causes lors de la survenue dévénements infectieux graves 100% des établissements assurent, avec la médecine du travail, la surveillance des accidents exposant au sang (AES) survenant dans létablissement et disposent dun protocole de prise en charge en urgence des personnels en cas dAES

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35 Objectifs BMR et pathogènes émergents (pour 2012) (1) SARM : taux dincidence des SARM isolés de prélèvements cliniques pour journées dhospitalisation a diminué dun quart, y compris pour les bactériémies à SARM [données de référence : BMR RAISIN 2008] ERG : la proportion de souches dEnterococcus faecium résistants aux glycopeptides (ERG) reste inférieure à 1% au niveau national [référence : réseau EARSS-France]

36 Objectifs BMR et pathogènes émergents (pour 2012) (2) ICSHA : 100% des établissements de santé ont atteint 70% de leur objectif personnalisé de consommation de produits hydro-alcooliques Maîtrise BMR: 100% des établissements de santé ont défini un plan dactions de maitrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes adapté à leur activité Maîtrise ATB: 100% des établissements de santé concernés ont inscrit la réévaluation de lantibiothérapie entre la 24ème heure et la 72ème heure dans la politique de bon usage des antibiotiques et évaluent son application dans le dossier patient Pathogènes émergents : 100% des établissements de santé disposent dun plan activable en cas de détection dun phénomène infectieux émergent à haut risque épidémique Vaccination du personnel : 100% des établissements ont mis en place, avec la médecine du travail, une surveillance de la couverture vaccinale pour la grippe, la coqueluche, la rougeole et lhépatite B

37 Objectifs dispositif de prise en charge des IAS (pour 2012) Signalement –100% des établissements de santé ont une procédure de signalement interne et externe opérationnelle Équipe opérationnelle dhygiène (EOH) –100 % des établissements sont en conformité avec les spécifications de lencadrement en personnel des équipes opérationnelles dhygiène Évaluation du risque –100% des établissements de santé mettent en oeuvre des outils dévaluation des pratiques professionnelles portant sur la gestion du risque infectieux Centres de références –100% des centres participants au dispositif de prise en charge des infections ostéoarticulaires complexes évaluent la satisfaction des patients pris en charge par le dispositif

38 Les centres de référence Les centres de référence ont une mission : –de coordination, –dexpertise, –de formation, –de recherche, –Et de prise en charge des infections les plus complexes en lien avec les correspondants dautres structures. Leur reconnaissance répond à la nécessité daméliorer la qualité de la prise en charge des personnes concernées, par le regroupement des compétences des différentes spécialités concernées au sein dun centre de référence.

39 Les centres de référence IOA Les infections ostéo-articulaires (IOA) complexes associées aux soins recouvrent essentiellement les infections sur prothèse ou sur matériel dostéosynthèse et les infections post-traumatiques qui sont le plus souvent des infections post-opératoires. Ces infections sont graves. Elles peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel, beaucoup plus rarement le pronostic vital. La prise en charge adéquate des IOA associées aux soins, enjeu majeur de santé publique, fait partie des mesures inscrites dans le programme national de lutte contre les infections nosocomiales et constitue également une préoccupation forte exprimée par des associations des malades et des usagers du système de santé. Dans ce cadre, le ministre en charge de la santé sest engagé à reconnaître des centres de référence.

40 Organisations locorégionales Les CCLINs Les antennes régionales Les instances de consultation et de suivi chargé de la LIN (CLIN) Les EOH Les correspondants

41 Les mesures « locales » Pour tous les patients Précautions « standard » En fonction du « statut » du patient Précautions « complémentaires » (isolement septique; isolement protecteur)

42 Ces précautions concernent : PS 1 - Lhygiène des mains PS 2 - Le port de gants PS 3 - Le port de surblouse, lunettes, masque PS 4 - La gestion du matériel PS 5 - La gestion des surfaces souillées PS 6 - Le transport de prélèvements biologiques, de linge et de matériel souillés PS 7 - Le contact avec du sang ou des produits biologiques

43 SECHER SAVONNER RINCER MOUILLER Fermer le robinet

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45 Les gants Port de gantsPort de gants –Gants sur mains désinfectées avec SHA –Retrait après le geste ou le soin –Lavage si gants poudrés, sinon friction PHA

46 Les masques « chirurgicaux » Porté par le soignant : prévient la contamination du patient et de son environnement (air, surface, produits…). Porté par le patient contagieux : prévient la contamination de son entourage et de son environnement.

47 Les appareils de protection respiratoire : APR Lappareil de protection respiratoire protège celui qui le porte de linhalation daérosols, poussières, gaz ou vapeurs présentant un danger pour la santé.

48 Les mesures dhygiène de base doivent être respectées - masques - précautions mouchage - lavage des mains ou friction avec PHA La grippe

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50 Matériel piquant, tranchant : –ne pas recapuchonner les aiguilles –ne pas désadapter les aiguilles avec la main –éliminer immédiatement et personnellement après le geste tout objet piquant ou tranchant dans le collecteur daiguilles placé au plus près du soin.

51 Le GERES Matériel « de sécurité » –Conçu pour diminuer le risque dAES –DM, EPI … –« label » attribué par le fabricant (pas de validation par un organisme indépendant avant commercialisation) –Pas de définition « normalisée » –Pas de cadre réglementaire

52 PS 4 (2) Matériel réutilisable -Manipuler avec pr é caution le mat é riel souill é par du sang ou tout autre produit d origine humaine. Utiliser des gants si mat é riel visiblement souill é. R é aliser une hygi è ne des mains ; - V é rifier que le mat é riel a subi une proc é dure d entretien (st é rilisation ou d é sinfection) appropri é e avant d être r é utilis é.

53 Nettoyage Désinfection Pré-traitement : Pré-désinfection Stérilisation Stockage Traçabilité Dispositifs médicaux réutilisables

54 PS 5 Surfaces Mettre des gants si surfaces visiblement souillées ; Nettoyer puis désinfecter avec un désinfectant approprié les surfaces souillées par des projections ou aérosolisation de sang, ou tout autre produit dorigine humaine ; Nettoyer-désinfecter tout particulièrement les surfaces fréquemment touchées dans lenvironnement de soin du patient.

55 PS 6 Transport de prélèvements biologiques, linge et matériels souillés Les prélèvements biologiques, le linge et les instruments souillés par du sang ou tout autre produit dorigine humaine doivent être évacués du service dans un emballage étanche, fermé ; Manipuler de façon à prévenir la dissémination de micro-organismes aux personnes et à lenvironnement.

56 PS 7 Si contact avec du sang ou liquide biologique -Après piqûre, blessure : lavage et antisepsie au niveau de la plaie ; - Après projection sur muqueuse (conjonctive) : rinçage abondant au sérum physiologique ou sinon à leau au moins 5 minutes.

57 Les précautions complémentaires Pour tous les patients Précautions « standard » En fonction du « statut » du patient Précautions « complémentaires » (isolement septique; isolement protecteur)

58 58 ISOLEMENT : 2 types Isolement septique/ciblage sur la source éviter la transmission de micro-organismes à partir d un patient infecté ou colonisé, connu ou présumé, à des individus non infectés ou non porteurs mais réceptifs = faire barrière avant la sortie de la chambre Isolement protecteur/ciblage sur hôte éviter l apport de micro-organismes à un patient immunodéprimé- faire barrière à lentrée dans la chambre

59 Les précautions « complémentaires » Voie aérienne –Tuberculose –Varicelle Gouttelettes –Grippe / SARS –Méningocoque –…

60 Les précautions « complémentaires » Infections « classiques » –Varicelle –Impetigo –... Infection à germe multi-résistant –Cutanée –Urines –Pulmonaire –...

61 IAS Un accident infectieux Une politique de lutte Un régime de réparationUn régime de réparation

62 La loi Loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Article L du code de la santé publique

63 La Loi : 7 volets majeurs 1.Information du patient ou de sa famille, en cas de dommage 2.Mise en œuvre de la responsabilité uniquement en cas de faute 3.Dispositif de solidarité nationale en labsence de faute (ONIAM) 4.Mise en place dune procédure de règlement amiable 5.Délai de prescription de laction de responsabilité 6.Assurance obligatoire des professionnels et établissements de santé 7.Entrée en vigueur du mécanisme de réparation

64 Information du patient doit être informée des causes et des circonstances de ce dommageToute personne victime ou sestimant victime dun dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins doit être informée des causes et des circonstances de ce dommage Par le professionnel, létablissement de santé ou lorganisme concerné À lintéressé, à son représentant légal ou aux ayants droit

65 Accès au dossier médical Demande auprès de la direction de lETS ou du médecin (lettre recommandée avec AR) Communications –Sur place (+/- copies) –Envoi de copies Frais de copie à la charge du demandeur

66 Accès au dossier médical Selon l'article L du code de la santé publique (CSP) « la personne peut accéder aux informations directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et en obtenir communication au plus tard dans les 8 jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de réflexion de 48 heures aura été observé. Ce délai de communication est porté à 2 mois lorsque les informations médicales datent de plus de 5 ans à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée. Ce délai peut également être de 2 mois dans le cas particulier de la saisine de la commission départementale des hospitalisations psychiatriques. ».

67 Responsabilité uniquement en cas de faute Hors responsabilité encourue en raison dun défaut dun produit de santé … les professionnels de santé ne sont responsables des conséquences dommageables dactes de prévention de diagnostic ou de soins quen cas de faute => Exclusion dune possibilité de décision de justice condamnant un acteur de santé en labsence de faute

68 Dispositif de solidarité nationale en labsence de faute En labsence de faute, la responsabilité nationale se substitue à la responsabilité si : –Lacte en cause est directement imputable à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins –il a eu des conséquences anormales –il présente un caractère de gravité : IPP > 24 % ou ITT de 6 mois consécutif ou 6 mois non consécutifs sur une période de 12 mois Ou, à titre exceptionnel, –quand la victime est déclarée définitivement inapte à exercer son activité professionnelle –Ou quand lacte entraîne des troubles particulièrement graves (y compris économiques) Indemnisation se fait par lONIAM (saisine directe par le patient impossible, seule CRCI peut le faire)

69 Mise en place dune procédure de règlement amiable Au niveau local : les CRUQ Au niveau régional : les CRCI –Saisine fonction du seuil de préjudice (idem pcdt) –Procédure et expertise gratuite –Délais limités (11 mois) Au niveau national : lONIAM

70 Les CRUQ Commission de relation avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (décret mars 2005), remplace les commissions de conciliation –Représentant légal de lETS –2 médiateurs (1 médecin, 1 non médecin) –2 représentants des usagers Saisine par le représentant légal de lETS ou par le patient

71 Les CRCI Loi du 4 mars et décret du 3 mai 2002

72 Les CRCI BAGNOLET (Seine-Saint-Denis) pour les régions Ile-de-France, Centre, Pays de la Loire, Bretagne, Basse-Normandie, Haute- Normandie, Picardie, Nord-Pas-de-Calais, La Réunion, Guyane ; LYON pour les régions Bourgogne, Rhône-Alpes, Provence-Alpes- Côte d'Azur, Languedoc-Roussillon, Auvergne, Corse ; BORDEAUX pour les régions Aquitaine, Midi-Pyrénées, Limousin, Poitou-Charentes ; NANCY pour les régions Lorraine, Alsace, Champagne-Ardenne, Franche-Comté.

73 CRCI Accès gratuit Avocat non obligatoire Accident « grave » –IPP > 24 % –ITT dau moins 6 mois consécutifs ou non consécutifs sur une période de 12 mois –Inaptitude à exercer lactivité professionnelle – troubles particulièrement graves dans les conditions dexistence

74 CRCI

75 LONIAM

76 Missions de lONIAM Permettre l'organisation effective du dispositif de règlement amiable des accidents médicaux prévu par la loi, indemniser les victimes. –participe à la mise en place des Commissions régionales de conciliation et d'indemnisation et assure la mise à disposition des personnels auprès de ces structures ainsi que leur gestion administrative. – Il a pour autre mission d'indemniser les victimes d'aléa thérapeutique entrant dans le champ de la loi. Indemniser, pour le compte de l'Etat, les victimes de vaccinations obligatoires. Enfin la loi sur la responsabilité civile médicale du 30 décembre 2002 transfère à l'Office les obligations de l'association France Hypophyse nées de son rôle dans l'organisation et le traitement des patients par l'hormone de croissance extractive.

77 Accès au dispositif d'indemnisation Vous ou l'un de vos proches estimez avoir été victime d'un accident médical, d'une affection iatrogène ou d'une infection nosocomiale graves survenus à compter du 5 septembre 2001 et souhaitez obtenir l'indemnisation des dommages consécutifs à cet accident médical. Cette indemnisation peut vous être versée, soit par l'assureur du professionnel de santé en cas d'accident fautif, soit par l'ONIAM en cas d'accident non fautif ou d'infection nosocomiale. Pour obtenir cette indemnisation, vous pouvez vous adresser à la commission régionale de conciliation et d'indemnisation du lieu de réalisation de l'acte médical en cause en retirant un formulaire de demande auprès de cette commission. La procédure est gratuite et vous pourrez obtenir une indemnisation en moins d'un an. Cette démarche n'est pas incompatible avec une procédure devant le Tribunal compétent.

78 Délai de prescription de laction de responsabilité Délai unique pour établissements publics, privés ou professionnels de santé : Prescription par 10 ans à compter de la consolidation du dommage

79 Assurance obligatoire des professionnels et établissements de santé Tout établissement organisme ou personne morale autre que létat exerçant des activités de prévention, de diagnostic ou de soins est tenue de souscrire une assurance destinée à les garantir pour leur responsabilité civile ou administrative susceptible dêtre engagée en raison des dommages subis par des tiers et résultant datteintes à la personne, survenant dans lensemble de cette activité

80 Entrée en vigueur du mécanisme de réparation Nouveau mécanisme sapplique aux accidents médicaux, aux affections iatrogènes et aux infections nosocomiales consécutifs à des actes de prévention, de diagnostic ou de soins réalisés à compter du 5 septembre 2001

81 Régime spécifique pour les IN (1) < 5 septembre 2001 –Jurisprudence Établissements privés ou médecins libéraux : obligation de sécurité et de résultats dont ils ne peuvent se dégager quen prouvant la cause étrangère Établissements publics : obligation de prouver labsence de faute ou le respect de toutes les normes dasepsie

82 Régime spécifique pour les IN (2) > 5 septembre 2001 –Établissement de santé, de quelque nature quil soit : victime est placée dans une situation privilégiée => responsabilité automatique sauf preuve dune cause étrangère (du fait de la victime, dun tiers, dun cas de force majeure ou dun cas fortuit) –En « ville » : victime doit prouver la faute (régime de droit commun)

83 La réparation Accès au dossier médical : –demande avec AR –contenu défini par la loi Lindemnisation : –La voie amiable –Le CRCI (IPP > 24%; ITT au moins 6 mois consécutifs ou 12 mois non consécutifs) Offre dindemnisation par lONIAM

84 La réparation La voie judiciaire – Établissement privé : Tribunal de grande instance (TGI), Avocat obligatoire –Établissement public : Tribunal administratif –Expertise médicale à la charge du demandeur

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