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S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009.

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1 S. Ollier, DESC réanimation médicale Février 2009

2 choix entre différentes possibilités Caractérise lactivité humaine Précède laction dont elle la représentation mentale anticipée Résulte dun jugement entre connaissances médicales, logique, psychologie, valeurs socioculturelles

3 Santé? Choix entre mauvaises solutions? Décès ou handicap? Acharnement ou euthanasie? Quest ce qui doit primer? Vie? Bien être? Liberté? Devoir? Compassion? Que faire pour bien faire???

4 Épreuve émotionnelle ….culpabilité Dilemme: Bienfaisance Non malfaisance Respect du droit à lautodétermination du patient Directives anticipées

5 1) Processus logique et rationnel 2) Lexpérience renforce la logique 3) Accumulation de savoir améliore la décision

6 Qui doit décider? De quel droit? Médecin et patient La société, culture… + les autres…..jurisprudence, associations, famille… Décision vraie ou contrat de soin?

7 Modèle paternaliste: Principe de bienfaisance Fondé sur laltruisme Fait référence au savoir Hippocrate : « primum non nocere, deinde curare… » Le médecin sait ce qui est bon pour le malade

8 Modèle autonomiste: Centré sur les préférences du malade Limites: qd volonté du malade à lencontre de son intérêt Modèle collectiviste: Fondé sur la solidarité Centré sur la société Limites normal / pathos? Vie / mort??

9 Clinique Degré dincertitude Éthique médicale Caractéristiques du médecin Expérience, mode dexercice Accès au plateau technique Degré déducation des malades, désir de partager décision Milieu social, revenus du patient réglementation Pression de lindustrie pharmaceutique Mode de rémunération de lactivité médicale Valeurs religieuses Densité des ressources de soins…….

10 Système intuitif rapide, automatique affect +++ Peu dutilisation de données Erreurs +++ Système analytique lent Libre daffect Utilisation de données +++

11 Médecins expérimentés Processus créatif, formulation dhypothèses scientifiques Arriver à la conclusion sans être conscient des étapes intermédiaires La médecine est un art

12 « lexpérience est le nom que lon donne à ses erreurs » Oscar Wilde

13 Améliore prise en charge Cas particuliers….. Doit intégrer: Expérience clinique individuelle preuves La médecine est une science

14 Données non disponibles Données non extrapolables Qualité des études Biais…….

15 Intégration des 2 systèmes Amélioration de lintuition par réflexion sur nos décisions adaptation de principes généraux à 1 individu « la médecine est lart de lincertitude, la science de la probabilité » A. Huxley

16 Situations uniques Incertitude…. Discerner dans linstant ce qui est bien pour le malade Principe du double effet Tenir compte du soigné, des proches, des soignants… Cohérence décisions / principes: Place de la transgression? Biais cognitifs

17 Acad. Med. 2003;78:775–780

18 « overconfidence »: Tendance à agir sur informations parcellaires Trop de confiance dans jugement personnel Biais daggrégation: « mon patient est atypique…. » « anchoring »: Rester sur 1° impression Pas de réévaluation diagnostique avec évolution clinique

19 disponibilité: Lidée qui vient le plus vite est le diagnostic Biais de confirmation: Chercher éléments qui confirment Nier ceux qui infirment Biais daction Biais domission Acad. Med. 2003;78:775–780

20 Métacognition: Approche réfléchie de la résolution des problèmes Prise de recul Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

21 Métacognition: Approche réfléchie de la résolution des problèmes Prise de recul Réflexion sur processus mentaux aboutissant à la décision Acad. Med. 2003;78:775–780

22 Développer conscience des biais: Description détaillée Exemples cliniques Penser aux alternatives: Chercher systématiquement une autre cause Moins sappuyer sur la mémoire: Outils daide au diagnostic Acad. Med. 2003;78:775–780

23 « cognitive forcing strategies » Éviter survenue des biais pression: Se donner le temps de décider Feedback sur les décisions Acad. Med. 2003;78:775–780

24 The American Journal of Medicine (2008) Vol 121 (5A), S24–S29

25 Vol 372 October 4, 2008 Historiquement (idéalement??): Décision médicale froide, claire, dénuée daffect Mais transfert social dans les relations affect différent : selon situation clinique Selon patient catégorisation, répercussion sur PEC

26 3 types daffects: Transitoire: facteurs environnant, fatigue…. Induit par situation clinique Endogène: anxiété, adaptation émotionnelle Les meilleures preuves scientifiques peuvent être dégradées par le filtre de laffect Vol 372 October 4, 2008

27 Pour une bonne décision: Connaître les biais Savoir manier intuition et analyse Anticipation Ergonomie du lieu de travail, repos, pas de pression… Rôle de laffect…. Influence du contexte socio-culturel, du moment…


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