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Le traitement antirétroviral comme prévention du VIH : un coût individuel pour un bénéfice populationnel B. Lebouché, MD PhD HIV Clinical Trial Network/CIHR,

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1 Le traitement antirétroviral comme prévention du VIH : un coût individuel pour un bénéfice populationnel B. Lebouché, MD PhD HIV Clinical Trial Network/CIHR, McGill University Health Centre, Montréal, Québec, Canada Conférence midi, CIRANO, 17 mars 2011

2 Introduction Forte progression de lépidémie pour certaines populations comme les HARSAH + stigmatisation (populations négligées) Prévention incitant à une modification des comportements: peu deffet surtout à long terme Les ARV réduisent la transmission du VIH particulièrement pour les couples sérodifférents. Déplacement de la prévention vers les PVVIH pour réduire la transmission secondaire (charge virale communautaire) Test and treat : vers l éradication du VIH ou la diffusion populationnelle de virus mutants? Test and treat or expanding testing linkage to care?

3 Objectif Quelles sont les implications éthiques du traitement comme prévention du VIH pour la communauté et pour lindividu ? Aide de la réflexion éthique : au cœur de lincertitude, lors de la mise en place du traitement comme prévention, comment tracer une limite entre le bien-faire et le mal-faire ? comment tracer une limite entre le bien-faire et le mal-faire ? comment évaluer limpact individuel et collectif de telles stratégies ? (B. Cadoré) comment évaluer limpact individuel et collectif de telles stratégies ? (B. Cadoré)

4 4 Section 1: La prévention sexuelle du VIH en 2011 ?

5 Quelques évidences autour des ART comme prévention du VIH La transmission du VIH nintervient quà partir des personnes porteuses du VIH La charge virale du VIH est le facteur de risque le plus important pour la transmission du VIH Les antirétroviraux (ART) peuvent réduire la charge virale jusquà un niveau indétectable ART Faible charge virale communautaire Faibles taux de transmission

6 6 Prévention: un grand bouleversement 30 Janvier 2008 : Recommandations suisses « Une personne séropositive pour le VIH: Qui reçoit un traitement antirétroviral (TAR) efficace (charge virale du VIH indétectable) Et qui ne présente pas dinfection transmise sexuellement (ITS) Ne transmet pas le VIH par voie sexuelle » Pietro Vernazza, Bernard Hirschel, Enos Bernasconi, Markus Flepp, Les personnes séropositives ne souffrant daucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficacene transmettent pas le VIH par voie sexuelle, Bulletin des médecins suisses, 2008;89: 5: Cela nécessite que: la personne suive rigoureusement le schéma thérapeutique (HAART) qui lui a été prescrit (observance) sa charge virale du VIH soit indétectable durant au moins 6 mois elle ne présente pas dautre infections sexuellement transmises Nouvelles modalités de prévention au sein du couple stable

7 Thai Study: no transmissions < 1049; Tovanabutra, JAIDS 2002

8 La prévention du VIH en 3 points VIH indétectable = non-infectieux ? 1.La charge virale determine le risque de transmission= YES 2.Les ART reduisent la transmission en réduisant la charge virale = YES 3.Réduire la charge virale prévient la transmission du VIH= cest la question

9 ART ou condoms ? Garnett &Gazzard, The Lancet, , editorialcomment In serodiscordant male couples after 100 anal contacts From M. Fisher, Transmission risk between couples: the science 90% reduction de la transmission du VIH sous ART

10 Plusieurs méthodes de réduction des risques MéthodesRéduction du risque Références Circoncision- 60 %3 études(Afrique) Condom- 80 % [35,4%- 94,2%] Cochrane 2001 Weller & Davis- Beaty Chrge virale (ART) >> TasP - 92 %S. Attia et al Aids 2009

11 Modèles ART comme prévention San FranciscoKatz, Am J Pub Health, 2002 Increase in risk behaviour in MSM will outweigh benefit of ART AustraliaClements, JAIDS, 2004ART benefits outweighed by increased risk in MSM South AfricaBertran, JAIDS, 2004WHO guidelines: 12% reduction in incidence US guidelines: 72% AmsterdamBezemer, AIDS, 2008Benefits of ART outweighed by increased risk behaviour in MSM British ColumbiaLima, JID, % reduction in incidence if 100% treated at CD4 <350 AustraliaWilson, Lancet, 2008ART rather than condoms may increase incidence 4 fold WHOGranich, Lancet, 2009Annual testing and universal ART could reduce prevalence of HIV to <1% Impact may be different for MSM and heterosexuals? From M. Fisher, Transmission risk between couples: the science A big trouble

12 Niveaux de risque de transmission du VIH sexe anal 1 Sexe vaginal 1 Sexe sous ART 1 Royce et al, NEJM, 1997 Ejac MST Risque par acte Sexe oral 3 3 Vittinghoff, 1999 Util. du condom 2 2 Davis 1999 After Vernazza, 2009 Skier dans les Alpes suisses: Risque résiduel socialement acceptable

13 Les préventions du VIH en 2011 ANNEES TasP Traitement des MST Positive Prevention & Testing infectés ANNEES Non exposés comportemental, Structurel HEURES Vaccins ART PrEP Microbicides Exposés (precoital/coital) 72h PEP Exposés (postcoital) From Cohen, IAS 2008 Circoncision, Condom etc

14 Essai iPrEx : une nouvelle étude de preuve du concept de prophylaxie de pré-exposition (TDF/FTC par voie orale) Grant R, N Engl J Med 2010;363: et CROI 2011, Abs. 92 Schéma de l'étude Résultat principal (NEJM 2010) Efficacité en ITT modifiée 44 % (IC 95 % : 15 % - 63 %) HARSAH* screenés 842 éligibles, non inclus (50 %) FTC/TDF 25 pas de suivi sérologique (98 %) suivis non éligibles 410 VIH biologie 247 faible risque VIH 502 autres raisons randomisés (50 %) placebo 23 pas de suivi sérologique (98 %) suivis Mise à jour à la CROI 131 infections ; = 35 infections évitées Efficacité 42 % (IC 95 % : 18 % - 60 %) Placebo FTC/TDF 0 0,02 0,04 0,06 0,08 0, Semaines après randomisation p = 0,0045 Probabilité cumulée d'infection VIH * : hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes 11

15 le meilleur …de la CROI 2011 La PrEP peut-elle être coût-efficace ? Celum C, CROI 2011, Abs. 120 Conditions nécessairesCommentaires Efficacité élevée Même bien observée, la PrEp a actuellement une efficacité limitée (de l'ordre de 50 % au mieux) Coût faible Les coûts des produits et de leur mise à disposition doivent être inférieurs à ceux des programmes de traitement Ciblage des personnes les plus à risque Groupes/situations à risque facilement identifiables Impact modéré sur le développement de résistance aux ARV utilisés en thérapeutique Hypothèse vérifiée sur les essais pilotes. Nécessite un suivi sérologique répété des personnes sous PrEP au long cours 25 Truvada = 25$/jour

16 16 Section 2: Disease et illness

17 17 Comment lanthropologue se saisit-il de la question? Lanthropologie de la maladie vise à dégager : les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiques Écarts entre ces 2 constructions « - Ta charge virale est indétectable. - Grâce à Dieu, je nai plus la maladie ! » Kleinman A. (1981), Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press.

18 Illness et disease Lanthropologie de la maladie vise à dégager : les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement les constructions biomédicales (disease) : symptômes, diagnostic, traitement les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiques les constructions populaires de la maladie : croyances, représentations et interprétations (illness), expériences et itinéraires thérapeutiques Écarts entre ces 2 constructions « - Ta charge virale est indétectable. - Grâce à Dieu, je nai plus la maladie ! » - Kleinman A. (1981), Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press.

19 Risques dans la relation médecin-patient En résumé : Patients svt asymptomatiques, traités de plus en plus tôt avec des ARV mieux tolérés Risque de réduction de lévaluation de la santé au seul critère biologique de la CV. Lebouché, Levy, 2009, Médecine et Maladies Infectieuses Comment faire? : Réappropriation par les patients de ce marqueur biologique qui puisse leur servir à rendre compte de leur expérience de la maladie et de suivre par eux-mêmes lévolution de leur infection par le VIH. Disease illness

20 Point de vue du Illness Retrouver une vie sexuelle « normale » : diminution de la perception de la transmissibilité Retrouver une vie sexuelle « normale » : diminution de la perception de la transmissibilité Infection par le VIH vue comme moins dramatique Infection par le VIH vue comme moins dramatique Espoir pour les couples (désir denfant) Espoir pour les couples (désir denfant) Manque de consensus autour du niveau defficacité de cette stratégie : « risque négligeable » mais pas « zéro risque ». Manque de consensus autour du niveau defficacité de cette stratégie : « risque négligeable » mais pas « zéro risque ». Risque dexposition des partenaires sexuels Acceptable au niveau populationnel/niveau individuel ? (R. socialement acceptable et qualité de vie) Risque dexposition des partenaires sexuels Acceptable au niveau populationnel/niveau individuel ? (R. socialement acceptable et qualité de vie)

21 21 Recommandations suisses: le point de vue des couples 47 couples sérodiscordants interrogés avant et après les recommandations suisses. Leurs décisions de protéger ou non leur rapport ne dépend pas uniquement dun calcul de risque, de messages issus de la recherche biomédicale (disease) mais dune association complexe démotions et de priorités dans la relation (illness). Difficultés à comprendre comment une personne porteuse dune maladie infectieuse puisse être non-infectieuse dans certaines circonstances. Ont besoin de davantages de preuves avant de changer leurs comportements. Difficulté dintégration par les couples des faits scientifiques (disease) dans leur conception du risque de transmission et leur prise de décision (mixte de disease et illness). Persson, 2010, AIDS care

22 22 Recommandations suisses: Impact sur la cohorte suisse (1) After, the publication of the Swiss Statement, 7809 PLWHA reported more unprotected sexual intercourse with their stable uninfected partner if they were receiving ART therapy and if HIV replication was suppressed (undetectability). In contrast to earlier results from this cohort, authors found an association between viral load and sexual behavior for MSM and heterosexual women in stable couples. The authors stated that ART as prevention is a sufficient prevention measure. Hasse, CID, 2010

23 23 Recommandations suisses: Impact sur la cohorte suisse (2) At the same time, no increase in observed of new HIV infections in Switzerland. Swiss population is able to accept [to integrate in its illness model] such complex recommendations [disease model] They note a change in the social acceptability of having sex without condom [illness model] after the publication of the Swiss Statement. Hasse, CID, 2010

24 24 Impact sur le système judiciaire (1) « Une victime du VIH devenue criminelle. » Le Devoir 18 fevrier Jean- Pierre Routy Février 2008: « Le juge Mark Bisson du district de Longueuil, a reconnu coupable une femme séropositive d'agression sexuelle et de voies de fait graves envers son ex-conjoint pour ne pas avoir révélé sa séropositivité pour le VIH durant la première semaine de leur relation et de leurs échanges sexuels ». « Il est reconnu par l'ensemble de la communauté médicale que le dépistage de l'infection au VIH entraîne une diminution des pratiques sexuelles à risque et diminue donc le risque de future transmission. » Selon JP Routy dans le Devoir : Alors que laccusée était traitée pour son VIH, ces données scientifiques sur la transmission nont pas été prises en compte comme pertinentes lors de ce jugement. Alors que laccusée était traitée pour son VIH, ces données scientifiques sur la transmission nont pas été prises en compte comme pertinentes lors de ce jugement. Une catastrophe pour les politiques de dépistage du VIH: « mieux vaut ne pas savoir » Une catastrophe pour les politiques de dépistage du VIH: « mieux vaut ne pas savoir » Routy Jean-Pierre, Une victime du VIH devenue criminelle, Opinions, Le Devoir, 18 février

25 25 Impact sur le système judiciaire (2) Risque de transmission du VIH - Une séropositive est acquittée par la Cour d'appel. Le Devoir 14 décembre 2010 « Une femme reconnue coupable de voies de fait graves et d'agression sexuelle, pour avoir passé sous silence sa séropositivité, a été acquittée hier à l'unanimité par la Cour d'appel. » « Citant deux experts à l'appui [M Klein and JP Routy], le tribunal retient que la femme prenait des médicaments si efficaces, au moment des faits, que la charge virale dans son sang était indécelable. Le risque de transmission était de 1 sur , un risque «très très faible» et «infime», selon les médecins. » «Il doit y avoir un risque important de transmission du virus pour que le défaut par une personne porteuse du VIH d'en informer son partenaire soit sanctionné par le droit criminel», précise la Cour d'appel » Brian Myles, Une séropositive est acquittée par la Cour dappel, Le Devoir, 14 decembre 2010,

26 26 Impact sur le système judiciaire (3) Le modèle médical a modifié le modèle sociétal et judiciaire: Il ny a pas de crime spécifique lié au VIH/sida, mais le fait davoir des relations sexuelles non-protégées quand on est porteur du VIH, que lon soit à risque ou non de le transmettre, est une négligence criminelle selon le Code canadien (C.C.C. section 219). Il ny a pas de crime spécifique lié au VIH/sida, mais le fait davoir des relations sexuelles non-protégées quand on est porteur du VIH, que lon soit à risque ou non de le transmettre, est une négligence criminelle selon le Code canadien (C.C.C. section 219). Lindétectabilité de la charge virale est un marqueur de substitution de la responsabilité juridique : limiter la criminalisation aux cas de contamination volontaire avec une charge virale détectable Lindétectabilité de la charge virale est un marqueur de substitution de la responsabilité juridique : limiter la criminalisation aux cas de contamination volontaire avec une charge virale détectable Canadian Criminal Code

27 27 Impact sur le système judiciaire (4) 2 problèmes persistent: Peut conduire à moins de dévoilement de linfection par le VIH avant une relation sexuelle entre 2 partenaires Niveaux populationnel/individuel: En terme de santé publique, le risque est faible et probablement acceptable Au niveau individuel, pour la personne exposée et on-infectée, le risque dêtre infectée nest pas nul, ce qui réduit son risque / à son bénéfice.

28 28 Section 2: Limportance dune extension du dépistage

29 29 Importance du dépistage dans linfection par le VIH Dépistage précoce et lien avec les soins Réduit la fréquence des hospitalisations Réduit le coût global des soins Traitement précoce Réduit la transmission potentielle Augmente lespérance de vie

30 30 ~25% Unaware of Infection ~75% Aware of Infection People Living with HIV/AIDS: 1,039,000- 1,185,000 New Sexual Infections Each Year: ~32,000 Accounting for:~54% of New Infections ~46% of New Infections Marks, G., Crepaz, N., Janssen, R.S., Estimating sexual transmission of HIV from persons aware and unaware that they are infected with the virus in the USA, AIDS 2006, 20: Connaissance du statut sérologique des personnes porteuses du VIH : estimation de la transmission (USA)

31 Être diagnostiqué avec le VIH réduit la prise de risques A meta-analysis of 11 studies demonstrated a 68% reduction of unprotected anal or vaginal sex in HIV+ aware versus HIV+ unaware people. A meta-analysis of 11 studies demonstrated a 68% reduction of unprotected anal or vaginal sex in HIV+ aware versus HIV+ unaware people. Quantitative analyses of a cohort of 28 individuals revealed significant behavior changes two months after diagnosis of acute or recent HIV, including: Quantitative analyses of a cohort of 28 individuals revealed significant behavior changes two months after diagnosis of acute or recent HIV, including: reductions in total partners reductions in total partners decreases in the proportion of unprotected sex acts occurring with uninfected partners (serosorting). decreases in the proportion of unprotected sex acts occurring with uninfected partners (serosorting). motivated by prevention of transmission motivated by prevention of transmission no increase in condom use no increase in condom use Marks et al, JAIDS 2007 Steward et al, AIDS Behavior 2009

32 Opt-Out Versus Opt-In Screening Implies all patients are considered candidates for screening Testing is part of standard panel of tests All patients are offered the option to decline the test. The test is performed unless the patient specifically refuses Requires providers to specifically recommend HIV testing and for patients to specifically agree to testing May assume that clinicians assess which patient is at-risk for infection Greater reluctance on part of patient Requires more staff time Opt-Out ScreeningOpt-In Screening Branson BM, et al. MMWR Recomm Rep. 2006;55(RR-14):1-17.

33 33 Section 3: deux stratégies pour le dépistage et le traitement ART comme prevention

34 2 stratégies Test and Treat: Colombie Britannique et Californie Prévention combinée en population (France)

35 35 Test and Treat : San Francisco et Colombie Britannique

36

37 Charge virale communautaire (1) Niveau individuel: supprimer la charge virale du VIH réduit la transmission de la mère à lenfant et la transmission sexuelle du VIH Niveau populationnel: la réduction de la charge virale communautaire réduit-elle les nouvelles infections? Les cohortes et les modèles mathématiques sont en faveur ?

38 Test and Treat: Réduire la charge virale communautaire pour réduire la transmission dui VIHTest and Treat: Réduire la charge virale communautaire pour réduire la transmission dui VIH Year HIV Incidence No Intervention Guidelines-based ARV initiation: when CD4 =350 Test and Treat ; Universal voluntary HIV testing and immediate ART Granich et al., Universal voluntary testing with immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: Va mathematical model, Lancet January 9,2009. From Demetre Daskalakis, MD, Review of HIV Diagnostic Testing: Evolving Technology and Testing Strategies, IAS,

39 Charge virale communautaire (2) Population-based measure of communitys viral burden = a virometer Mean CVL: la moyenne des charges virales average of the most recent viral load measurements divided by the number of people for a particular geographic location or a group of people who share behavioral commonality with a higher probability of connections between each other in this population Potential biologic indicator of the effectiveness of: ART HIV prevention Hypothesis: reduction in CVL in SF would be associated with fewer HIV infections Das, M., et al., Decreases in community viral load are accompanied by reductions in new HIV infections in San Francisco. PLoS One, (6): p. e11068.

40 (n=775) (n=417) (n=1069) (n=343) (n=278)

41 le meilleur …de la CROI 2011 Charge virale communautaire, éducation et pauvreté, Washington D.C., La charge virale communautaire (CVC) est, dans cette étude, étroitement liée aux facteurs socio-économiques % - 12 % 12,1 % - 22 % 22,1 % - 25 % 25,1 % - 36 % 0 % - 13 % 13,1 % - 22 % 22,1 % - 31 % 31,1 % - 34 % CVC moyenne, par quartier, Taux de pauvreté, par quartier, 2000 % sans études supérieures, par quartier, 2000 Castel A, CROI 2011, Abs

42 le meilleur …de la CROI 2011 Diminution de la CV communautaire et des nouveaux cas dinfections à VIH, San Francisco, CV communautaire (CVC) minimale, maximale, ou plus récente et nouveaux cas dinfections à VIH Das M, CROI 2011, Abs CVC minimale (p = 0,003) CVC la plus récente (p < 0,001) CVC maximale (p = 0,010) Nouveaux cas de diagnostics VIH (p < 0,001) p < 0,

43 Dans les 5 dernières années, les taux de dépistage et de mise sous traitement par ART ont augmenté à San Francisco, et cela sest accompagné par une réduction de la CVC Les réductions des CVC étaient associés de manière significatives avec une réduction des nouveaux cas de VIH diagnostiqués et rapportés Trop tôt pour parler dimpact sur lincidence du VIH Test and treat à SF: résultats

44 44 La prévention combinée en population : linitiative française

45 Lépidémie de VIH en France personnes infectées Épidémie concentrée: population HSH: 50% des nouvelles contaminations 1% dincidence par an (pop générale: %) Prevagay: population qui fréquente les lieux de convivialité gay à Paris: 17,7% sont porteurs du VIH (prévalence) et incidence 7.5% 30-40% de la population infectée ne connait pas son statut/VIH: retard au dépistage et à la prise en charge du VIH Prevagay, INVS Rapport Yeni, 2010.

46 Une priorité en France: HSH From slide G Pialoux; Sources : OMS et Anrs/sneg HIV Prevalence Prevagay = 17,8 % Incidence > 7% % (17,8 %)

47 Un retard au diagnostic personnes infectées Épidémie concentrée: population HSH: 50% des nouvelles contaminations 1% dincidence par an (pop générale: %) Prevagay: population qui fréquente les lieux de convivialité gay à Paris: 17,7% sont porteurs du VIH (prévalence) 30-40% de la population infectée ne connait pas son statut/VIH: retard au dépistage et à la prise en charge du VIH Prevagay, INVS Rapport Yeni, 2010.

48 Extension du dépistage comme prévention (1) Dépistage cible et régulier : Rattraper ceux qui se présentent tardivement Attraper les contaminés récemment ( MSM) Tests rapides, ciblé sur des populations particulières: dépistages communautaires (saunas) Ciblé sur des circonstances médicale particulières : grossesse, hepatites, STD, interruption de grossesse,…. Rapport Yeni, 2010.

49 Des innovations qui bénéficie à la population ? Doit-on accélérer leur introduction dans les milieux cliniques ? Doit-on attendre des études longues qui nécessitent dinclure nombre de patients pour décider de leur généralisation? Comment sassurer de tirer les bénéfices de ces innovations ? Quel serait limpact sur le financement du système de santé ? 5-10% de patients en plus sous traitement Nathalie de Marcellis-Warin, LAnnée de la Santé au CIRANO, 22 septembre 2010

50 Les stratégies de dépistage du VIH en France : modélisation (1) Objectif: évaluer en termes d'efficacité, de coût et de ratio coût/efficacité, différentes stratégies de dépistage. Le modèle a comparé les coûts totaux générés par la mise en place de nouvelles stratégies de dépistage universel (coût direct total) à leur efficacité médicale (QALYs - nombre d'années de vie gagnées ajustées par la qualité) avec la stratégie de dépistage actuel. L'étude a été faite en population générale et dans certaines populations à risque augmenté. Lensemble des stratégies de dépistage envisagées conduit à un coût par QALY inférieur à 60000$, seuil qui définit communément une stratégie de prévention comme étant coût- efficace Yazdanpanah Y, Sloan CE, Charlois-Ou C, Le Vu S, S le C, Costagliola D, et al. Routine HIV screening in France: clinical impact and cost-effectiveness. PLoS One Oct 1;5(10):e13132.

51 Les stratégies de dépistage du VIH en France : modélisation (2) Pour la « stratégie actuelle », ils ont obtenu une espérance de vie de 242,82 mois de vie ajustés sur la qualité (QALY) chez les personnes infectées par le VIH et de 268,77 QALY dans la population générale. La réalisation d'un test de dépistage proposé de manière ponctuelle à l'ensemble de la population augmentait l'espérance de vie de 0,01 QALY dans la population générale et majorait les coûts de 50 /personne pour un ratio coût-efficacité de par année de vie ajustée sur la qualité (QALY). Un dépistage plus fréquent dans la population générale augmentait la survie, les coûts et les ratios coût-efficacité. Un dépistage plus fréquent dans la population générale augmentait la survie, les coûts et les ratios coût-efficacité.

52 Problèmes éthiques fondamentaux des études économiques Soppose à léthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade Soppose à léthique hippocratique qui est de tout faire à tout moment pour tout malade Conflit entre les aspects individuels et collectifs Conflit entre les aspects individuels et collectifs Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice quune autre dune stratégie donnée (à lencontre des considérations déquité dans lallocation des ressources) Une catégorie de la population pourrait tirer un plus grand bénéfice quune autre dune stratégie donnée (à lencontre des considérations déquité dans lallocation des ressources)

53 53 Section 4: Quelles sont les implications éthiques du Test and Treat comme intervention en santé publique pour lindividu et la communauté?

54 Les outils en éthique (1) Autonomie: qualité de linformation refuser de se faire tester ou traiter ? (populations cachées) refuser de se faire tester ou traiter ? (populations cachées) quel niveau de respect du consentement du opt outou opt in Droits de lindividu/intérêt collectif Droits de lindividu/intérêt collectif Confidentialité: révéler son traitement avec le consentement du patient(e) stigmatisation des populations vulnérables K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

55 Les outils en éthique (1) Respect de lindividu : Risques de stigmatisations de populations vulnérables Risques de stigmatisations de populations vulnérables confidentialité : révélation de la prise dARV à ses partenaires confidentialité : révélation de la prise dARV à ses partenaires Autonomie : Autonomie : qualité de linformation, du counseling qualité de linformation, du counseling refuser de se faire tester ou traiter ? (populations cachées) refuser de se faire tester ou traiter ? (populations cachées) Consentement éclairé si partenaire non informé ? Consentement éclairé si partenaire non informé ? Droits de lindividu/intérêt collectif Droits de lindividu/intérêt collectif K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

56 Les outils en éthique (2) Bienfaisance et non malfaisance : vers un ratio risque/ bénéfice optimal Les bénéfices dun TTT ARV précoce sont-ils plus importants que les risques induits par des TTT à long terme? HIV+: Les bénéfices dun TTT ARV précoce sont-ils plus importants que les risques induits par des TTT à long terme? non cliniquement nécessaire (CD4 >350 ou 500) non cliniquement nécessaire (CD4 >350 ou 500) Effets secondaires Effets secondaires partenaire HIV- : risque résiduel de transmission (acceptabilité individuelle) Aide à ladhésion aux ART et suivi de lindétectabilité du VIH afin de maintenir négligeables les risques de transmission du VIH K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

57 Les outils en éthique (3) Justice : une équitable distribution des risques et de la protection des personnes vulnérables ? Égalité dans laccessibilité aux services et soins Égalité dans laccessibilité aux services et soins Qui porte le poids de la prévention? Disparition dun des deux partenaires de prévention Qui porte le poids de la prévention? Disparition dun des deux partenaires de prévention Redéfinition de la criminalisation de la transmission du HIV dans les cas de transmission volontaire avec une charge virale détectable Redéfinition de la criminalisation de la transmission du HIV dans les cas de transmission volontaire avec une charge virale détectable K. Sow, Ethics of ART for HIV Prevention as a Public Health Intervention

58 Highly Active HIV Prevention ou combinaison, prevention du VIH multi-facettes Doit être basée sur des preuves, ciblée et intégrée à la vie des gens, des populations… Coates, Lancet, 2008

59 Maintenir la prévention 2 aire Promouvoir une adhésion aux ARV sur le long terme afin de maintenir lindétectabilité de la CV. Faut-il prévoir un monitoring rapproché de la CV ? Comment savoir en quels circonstances la CV nest pas indétectable? Prévention : paradoxe de la durée

60 Maintenir la prévention 2 aire Plus un programme de prévention est efficace, plus il est difficile de le maintenir dans la durée, car : disparition de la menace disparition de la menace persistance uniquement des effets secondaires (vaccination contre lhépatite B) persistance uniquement des effets secondaires (vaccination contre lhépatite B) VIH : tester et traiter des sujets asymptomatiques sur du très long terme. Yves Robert, Influencer les perceptions publiques sur la sécurité vaccinale, 2009

61 Rejet des institutions normatives (1) Le contexte actuel de lépidémie nentend pas lexpression des normes morales religieuses touchant la sexualité Cela a rendu les discours religieux « étrangers » aux principes mis en place par la santé publique, pour limiter la transmission de cette infection. Cela a rendu les discours religieux « étrangers » aux principes mis en place par la santé publique, pour limiter la transmission de cette infection. Les discours de prévention en santé publique sont également une entreprise normative de morale séculière de la santé publique qui risque à long terme les mêmes blocages quont subit les discours religieux. Crise de foi en la science (vaccins et grippe H1N1). Massé La santé publique comme nouvelle moralité, 1999 R. Massé La santé publique comme nouvelle moralité, 1999

62 Conclusion (1) Niveau population: généralisation du dépistage et le TTT ARV précoce : devrait réduire lincidence du VIH. Enjeux éthiques importants entre les niveaux populationnel et individuel Importance davoir des marqueurs partagés du suivi des ARV comme prévention (illness et disease) Guidelines pour les situations de fortes incertitudes : quel impact dans la vie quotidienne?

63 Conclusion (2) Lefficacité indéniable des ARV comme prévention ne doit pas masquer les difficultés à la fois sociales, culturelles et psychologiques dans la mise en place de stratégies de prévention. Oui à l éradication du VIH, si on fait participer lensemble des acteurs et si la technicité biomédicale ne fait pas disparaitre les plus vulnérables (leur illness). Enjeu entre cette éradication et la promotion des libertés individuelles. « Édicter des prescriptions générales et les prétendre valables pour le monde entier est aussi stupide quinquiétant […]. Les chemins qui mènent à la perte des liberté sont innombrables. Lun deux porte lindication santé pour tous. » Petr Skrabanek


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