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REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE Caroline Paricio DESC Réanimation Médicale.

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1 REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE Caroline Paricio DESC Réanimation Médicale

2 INTRODUCTION - Concerne 5 à 10% des nouveau-nés - 1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157 Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81 4 catégories daction - premiers pas permettant la stabilisation - Ventilation - Massage cardiaque - Administration de fluides et de médicaments

3 PLAN - Adaptation à la vie extra-utérine - Principe de la réanimation en salle de naissance - Assurer une ventilation efficace - Hémodynamique du nouveau-né - Qui réanimer ?

4 ADAPTATION A LA VIE EXTRA-UTERINE Passage de la vie materno-dépendante intra-utérine à lautonomie aérienne Instauration dune respiration efficace Modification du système circulatoire Autonomisation de la thermorégulation Remplacement de la nutrition parentérale transplacentaire par lalimentation digestive.

5 Phénomènes circulatoires. Un seul régime de pression - circulation en parallèle schéma schéma - 2 shunts : FO et CA - 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur 2 Court-circuiter le poumon 3 Assurer un débit sanguin maximal au niveau du placenta. Lhémodynamique a 3 caractéristiques : - Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés - Pression basse car RV basses - Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC

6 POUMONS CŒUR DROITCŒUR GAUCHE ORGANES PLACENTA

7 Phénomènes circulatoires. Un seul régime de pression - circulation en parallèle - 2 shunts : FO et CA - 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur 2 Court-circuiter le poumon 3 Assurer un débit sanguin maximal au niveau du placenta. Lhémodynamique a 3 caractéristiques : - Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés - Pression basse car RV basses - Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC

8 Phénomènes respiratoires. Cinq caractéristiques – 24 SA structure canalaire 24 – 26 SA structure alvéolaire 2. Les voies aériennes sont remplies de liquide pulmonaire 3. RVP élevées 4. Sécrétion de surfactant dès 20 – 22 SA – 15 SA apparition de mouvements respiratoires

9 Modification à la naissance. Interruption de la circulation placentaire = clampage du cordon Augmentation des résistances vasculaires systémiques Diminution des pressions dans le cœur droit

10 Modification à la naissance. Installation des mouvements respiratoires. Pressions initiales considérables. Vasodilatation brutales des artères pulmonaires PROFONDES MODIFICATIONS CIRCULATOIRES

11 Modification à la naissance. Thermorégulation A la naissance il faut craindre le refroidissement Phénomène de conduction : surfaces froides Phénomène de convection : air froid évaporation (peau et poumons) : attention au prématuré radiation : échange de chaleur avec objet environnant

12 Modification à la naissance. Régulation glycémique Le glucose fœtal vient de la mère par diffusion facilitée. Après clampage du cordon : Mobilisation des réserves de glycogène hépatique sécrétion de glucagon sécrétion dinsuline. Adaptation rénale. Adaptation digestive

13 Asphyxie néonatale. Définitions Association dune hypoxie et dune hypercapnie Toute situation pathologique ou létat initial du nouveau-né est perturbé et son adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine est compromise par suite de phénomènes anoxiques et/ou ischémiques survenus avant ou pendant laccouchement.

14 Asphyxie néonatale. Ventilation et circulation pulmonaire A la naissance, les alvéoles sont remplies de liquides nécessité dévacuer ce liquide nécessité dune évacuation rapide difficulté dévacuation si expansion pulmonaire insuffisante ou absente A la naissance, le débit sanguin pulmonaire doit augmenter fortement pour que sinstalle une hématose satisfaisante en cas dasphyxie : vasoconstriction des AP si asphyxie modérée : amélioration en O2 pure si asphyxie sévère : nécessité de techniques supplémentaires

15 Préparation. Savoir anticiper - La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées. - Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé. - Connaître les facteurs de risque dasphyxie néonatale.Être toujours prêt - Préparation minimale pour chaque naissance - Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir

16 . Savoir anticiper - La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées. - Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé. - Connaître les facteurs de risque dasphyxie néonatale.Être toujours prêt - Préparation minimale pour chaque naissance - Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir Préparation

17 Préparation de la salle 1.Matériel dasepsie et de lavage de main 2.Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage 3.Vérifier le matériel daspiration (vide entre -100 et 150 mmHg). 4.Vérifier le matériel de ventilation manuelle (02,ballon,masque) 5.Vérifier matériel dintubation (sonde trachéale, laryngoscope,pince de magill,moustache…) 6.Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO 7.Préparer les solutés et les drogues (adrénaline, narcan, bica42%°, dopamine, G10%, albumine, sérum physio, aiguilles seringues..) 8.Incubateur, stéthoscope, habillage…

18 Préparation. Information médicale : 5 renseignements fondamentaux - Existence dune SFA ? - Caractère clair ou teinté du LA - Administration de médicaments dépresseurs à la mère ? - Notion daccouchement hémorragique - Notion daccouchement à risque (fœtal) élevé ?

19 Évaluation : Score dApgar. Développé par Virginia Apgar en 1952

20 Le score dApgar. Ne doit pas être utilisé pour décider à quel moment il est nécessaire de mettre en œuvre une réanimation. Ne décide pas de la réanimation mais reste un bon moyen dévaluer lefficacité de celle-ci. Nidentifie pas précisément lasphyxie pernatale et ne prédit pas linvalidité de développement neurologique Paneth N. J Pediatr 2001; 138 : Même chose pour le prématuré. Valeur de lApgar > mesure du pH au cordon Casey-B. New Engl J Med 2001; 344:

21 Le score dApgar American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: Pour un usage adéquat du score dApgar. Utile pour déterminer létat de lenfant à la naissance. Ne doit pas être utilisé seul si les dégâts neurologiques ont été causés par lhypoxie ou par un tt perpartum inadapté. Peut être modifié par la maturité de lenfant, les médications maternelles,les problème neuromusculaires, les malformations cérébrales, les problèmes cardiorespiratoires, les infections, …

22 Le score dApgar American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: Score dApgar et risque dinvalidité Score bas à 1 min : ne peut être corrélé à lavenir de lenfant Score bas à 5 min : traduits les effets de la réanimation, il indique la sévérité du problème; peu corrélable au futur neuro Si Apgar à 5 min entre 0 et 3 : risque augmenté dIMC, à terme, de 0.3 à 1% Si Apgar à 5 min entre 7 et 10 : Normal Si Apgar à 5 min entre 4 et 6 : intermédiaire, pas grand risque danomalie neurologique ultérieure.

23 La règle A B C. Principe généraux de secourisme A : Airway : assurer la liberté des voies aériennes Positionner correctement lenfant Aspirer la bouche, le nez et pf la trachée Si nécessaire intubation B : Breathing : provoquer les mouvements respiratoires Stimulations tactiles (talon, frictionner le dos,…) Ventilation en pression positive C : Circulation : assurer un minimum circulatoire suffisant MCE Médicaments cardiotropes

24 retour

25 Aspiration En cas de liquide teinté Aspiration pharyngée tête à la vulve - Objectif : diminuer le risque dinhalation de LM responsable dapnées, de bradycardies, aggravation dune hypoxie, de lésions des voies aériennes Aspiration bouche et pharynx Aspiration trachéale si méconium Carson BS. AM J Obstetr Gynecol 1996; 126(6) : Wiswel TE. Pediatrics 2000; 105: 1-7 Vain NE. Lancet 2004; 364:

26 Oxygénation. Introduction. 20 ième siècle : air comprimé en salle de naissance. Utilisation de loxygène pour renverser létat anaérobique. 1951: O2 responsable de rétinopathie CONTREVERSE

27 Oxygénation. Production de radicaux libres. Anoxie ischémie accumulation hypoxanthine dans les tissus ( métabolite purine). Reperfusion / réoxygénation Hypoxanthine + O2 = production de radicaux libres Altérations membranaires et de ses composants apoptose / nécrose

28 Études chez lhomme Nombreuses études comparent la ventilation du nouveau-né en salle de naissance avec 100% dO2 versus 21%.. 2 méta analyses : - Davis PG. Lancet 2004; 364: Saugstad OD. Biol neonate 2005; 87: = diminution de la mortalité du nouveau-né réanimé à 21%. Guidelines - Pediatrics 2000; 106: 3-16 Études encore insuffisantes pour justifier un changement Cas du prématuré : - Lundstrom T. Arch Dis Child 1995 O2 non nécessaire, débit sg cérébrale G1air >G2O2, pas de différence en terme de devenir.

29 Ventilation en pression positive au ballon. Ballon de 250 à 750 ml, masque adapté (nez + bouche). Indications- Apnée, gasp - FC < 100bpm - cyanose persistante malgré FiO2 100%. PPI 20 à 30 mmHg ( jusquà 40 en cas de pathologie pulmonaire). FR 40 à 60 /minSurélévation du thorax EFFICACITE Rosissement des lèvres Accélération cardiaque. Si insuffisant intubation endotrachéale Pediatrics 2000; 106: 3-16

30 Néopuff

31 Intubation. Indications - Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min - Nouveau-né suspect de Hernie Diaphragmatique (CI à la ventilation au masque) - Liquide amniotique méconial - Toute DR grave, prématuré < 28 SA et/ou < 1000g. Matériel - Laryngoscope - Lame droite de Miller 00 et 0 - Pince de Magill - Sonde dintubation sans ballonnet, taille 2.5 à Repère à la narine : 7 + 1cm/kg de poids Pediatrics 2000

32 Intubation. Après intubation - Vérifier la bonne position de la sonde : expansion bilatéral du thorax, voix étouffée, bruit de la respiration entendu dans la sonde, si sonde transparente voire la buée dans la sonde. - Fixation soigneuse après application de Benjoin - Mise en place dune sonde nasogastrique - Aspiration trachéale et branchement au respirateur

33 Massage cardiaque externe. Indication après 30 secondes de ventilation efficace si : - FC < 60/min - FC entre 60 et 80 sans augmentation du rythme Se rappeler que contrairement à ladulte larrêt cardiaque est souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la ventilation efficace est primordial !!!. Technique - Dépression de 1,5 à 2cm - Fréquence 90/min - 2 doigts, 1cm en dessous de la ligne mamelonnaire

34

35 Médicaments

36 Adrénaline. Indications Arrêt cardiaque, bradycardie profonde < 60/min avec ventilation efficace, hypotension. En intra-trachéale en première intention puis IV sur KTVO Dose recommandée 0.01 à 0.03 mg/Kg à répéter toutes les 3-5 minutes

37 Bicarbonate de sodium Pas un médicament de première ligne en cas de réanimation cardio- respiratoire. A utiliser après avoir assuré une ventilation et une circulation adéquate. - FC < 60/min malgré une ventilation à 100% dO2, un MCE et ladministration dadrénaline. - Acidose métabolique objectivée - SFA Posologie1 à 2 mmol/Kg dune solution à 0,5 mmol/ml

38 Expansion volémique. Indications - Pertes sanguines - État de choc. Soluté de choix : Critalloïde type sérum physiologique CG O Rh- si perte sanguine importante. Volume initial : 10 ml/Kg/dose sur 10min à répéter en fonction de la clinique

39 Perfusion. Tout nouveau-né - Instable - Nécessitant un transfert > 45 min et ne pouvant être alimenté ou sucré par vois entérale - Hypoglycémie ne pouvant pas être corrigée par voie entérale ou SNG. Voie dabord - Cathéter veineux ombilical = voie durgence et de réanimation - VVP, voie intra-osseuse

40 Evaluation du nouveau-né A évaluer en 30 seconde MAX Celle-ci se fait à partir de 3 éléments principaux : 1.Les mouvements respiratoires (respire ou pas) si pas de respiration ventilation au masque voir intubation 2.FC :si > 100 / min si < 100/min ventilation au masque même si ventilation spontanée 3.Couleur (rose, cyanose centrale ou pâleur) : O2 (fiO2 à 80% au min au début, au tuyau à 1,5cm avec un débit à 4 -6l)

41 Algorithme Rapidité, asepsie, normothermie


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