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GENERALITES EN ANESTHESIE Sylvie ANNE IADE Anesthésie CH Saintes.

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1 GENERALITES EN ANESTHESIE Sylvie ANNE IADE Anesthésie CH Saintes

2 1. PRESENTATION DE LANESTHESIE : 2. DIFFERENTS TYPES DANESTHESIE : 3. PRINCIPAUX AGENTS ANESTHESIQUES : 3.1 : LES ANESTHESIQUES LOCAUX : 3.2 : LES ANESTHESIQUES INTRAVEINEUX LES NARCOTIQUES :. Les barbituriques et non barbituriques :. Les benzodiazepines :. Les neuroleptiques: 3.3 : LES AGENTS ANESTHESIQUES INHALES :. Les agents halogénés. Le protoxyde dAzote 3.4 : LES MORPHINIQUES : 3.5 : LES CURARES :

3 4. APPLICATIONS: 4.1 : AL 4.2 : AL + sédation : 4.3 : RACHI ANESTHESIE: 4.4 : PERIDURALE : 4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : 4.6 : ALRIV : 4.7: Anesthésie générale : AG 5. CONCLUSION :

4 1.PRESENTATION DE LANESTHESIE : Définition : Lanesthésie est lensemble des moyens pharmacologiques et des techniques spécifiques permettant la suppression de la faculté de sentir sans préjudice pour le patient.

5 « dosée/modulable/réversible/sans séquelles » Pourquoi endormir les opérés ?

6 2. DIFFERENTS TYPES DANESTHESIE : Anesthésie locale : AL Anesthésie locale + sédation Anesthésie loco régionale ( ALR) : Rachianesthésie Péridurale Bloc péri nerveux ALRIV (anesthésie locorégionale intraveineuse) Anesthésie générale : AG Possibilité dassocier différentes techniques

7 3. PRINCIPAUX AGENTS ANESTHESIQUES :

8 3.1 : LES ANESTHESIQUES LOCAUX : Mode daction : Ils bloquent de façon réversible linflux nerveux. Principaux AL : – EMLA 5% – Lidocaïne : XYLOCAÏNE* (0.5%, 1%, 2%) – Bupivacaïne : MARCAÏNE*(0.25%, 0.5%,HB 5% + glu 8%) – Ropivacaïne : NAROPEÏNE*(2mg/ml, 7.5mg/ml, 10mg/ml) – Mépivacaïne : CARBOCAÏNE*(1%, 2%) solutions adrénalinées

9 délais d'actiondurée d'actionindicationscaractéristiques Lidocaïnecourt1h30 à 2hRACHItoxicité faible PERIDURALE BLOCS PERIPHERIQUES ALRIV INFILTRATIONS SPRAY Mépivacaïnecourt2 à 4hPERIDURALE BLOCS PERIPHERIQUEStoxicité faible INFILTRATIONS Bupivacïne long 3 à 10hRACHIbloc sensitif +++ PERIDURALEtoxicité supérieure BLOCS PERIPHERIQUES Ropivaïnelong5hPERIDURALEbloc sensitif +++ BLOCS PERIPHERIQUEStoxicité moyenne INFILTRATIONS

10 3.2 : LES ANESTHESIQUES INTRAVEINEUX :LES NARCOTIQUES :. Les barbituriques et non barbituriques :. Les benzodiazepines :. Les neuroleptiques:

11 Les barbituriques et non barbituriques : hypnotique puissant, dinstallation rapide, narcose en 30 à 40 sec, pour 3 à 10 min, rapidement réversible (orientation satisfaisante en 15 min, somnolence persistante 45 min) anticonvulsivant ; aucun effet analgésique ; dépresseur respiratoire doses dépendantes; modification cardiovasculaire doses et médicaments dépendant.

12 Les barbituriques et non barbituriques : Barbituriques :Thiopental :PENTHOTAL* NESDONAL* Hypnotiques : Propofol : DIPRIVAN* Etomidate : HYPNOMIDATE* Kétamine : KETALAR* GAMA-OH *

13 Les benzodiazepines : Propriétés: Hypnotique ( à forte doses) anxiolytique anticonvulsivant amnésiant hypotonisant musculaire

14 Les benzodiazepines : Midazolam : HYPNOVEL* Diazepam : VALIUM* Antagonisation : Flumazényl : ANEXATE*

15 Les neuroleptiques: Effets sédatifs : anxiété, agitation, insomnie, excitation psychomotrice Indications en anesthésie - Prémédication - Prévention nausées / vomissements post-op - Agent potentialisateur des autres anesthésiques

16 Les neuroleptiques: Drop é ridol : DROLEPTAN*

17 3.3 : LES AGENTS ANESTHESIQUES INHALES. Les agents halogénés :. Le protoxyde dAzote:

18 LES AGENTS HALOGENES : But : Induction dune anesthésie générale ( chez lenfant) Entretien narcose de lAG par voie pulmonaire. Principaux Halogénés : Desflurane Sévoflurane Isoflurane

19 LE PROTOXYDE DAZOTE: Ne peut être utilisé seul toujours associé à 30% doxygène au moins. Potentialise les agents halogénés. Utilisé en mélange avec de lOxygène : ENTONOX *

20 3.4 :LES MORPHINIQUES : Propriétés : analgésie : intense, constante, dépendante de la dose dépression respiratoire somnolence myosis nausées et vomissements Antagonisation : Naloxone : NARCAN *

21 puissancedébut d'actionpic d'actiondurée d'action MORPHINE15 à 15 min20 min4 h ALFENTANILX 10< 1 min1 à 3 min20 min REMIFENTANILX 50 à 1001 min1 à 3 min15 min FENTANYLX 50 à sec3 à 6 min30 min SUFENTANILX 500 à sec3 à 6 min40 min LES MORPHINIQUES :

22 3.5 : LES CURARES : But de la curarisation : - Faciliter lintubation trachéale : relâchement des cordes vocales. - Produire un relâchement musculaire nécessaire pour la chirurgie. - Facilité la ventilation mécanique. Antagonisation : Néostigmine : PROSTIGMINE*

23 3.4 : LES CURARES : Succinylcholine : CELOCURINE* Atracurium : TRACURIUM* Cisatracurium : NIMBEX* Mivacurium : MIVACRON* Pancuronium : PAVULON* Vécuronium : NORCURON* Rocuronium : ESMERON*

24 4. APPLICATION :

25 4.1 : AL : Ex : sutures simples, fibroscopie Drogue utilisée : Lidocaïne 1 % ( injectable SC, spray, gel…)

26 4.1 : AL : Surveillance : allergie aux AL (très rare) Toxicité générale des AL si passage IV :. signes neurologiques : goût métallique dans la bouche, paresthésie des extrémités, bâillements, acouphènes, phosphènes, logorrhées, tachypnée, perte de la conscience, convulsion, coma.. signes cardio vasculaires : tachy ou bradycardie, hypotension, ESV,FV,TV, arrêt cardiaque.

27 4.2 : AL + sédation : Ex : pose de CIP Drogues utilisées :. AL : Lidocaïne 1 %. sédation : Midazolam, Propofol Surveillance :. de lAL. de la sédation : monitorage et surveillance per opératoires identiques à une AG

28 4.3 : RACHI ANESTHESIE: Rappel anatomique : 3 méninges (dehors en dedans) : dure-mère, arachnoïde, pie-mère 2 espaces :. EPIDURAL ou PERIDURAL : entre périoste et la dure-mère => APD. SOUS-ARACHNOIDIEN : entre arachnoïde et pie-mère contient le LCR => RA Moelle épinière descend jusquà L2.

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30 4.3 : RACHI ANESTHESIE: Technique : injection dAL dans lespace sous arachnoïdien, au contact des nerfs rachidiens et de la moelle épinière. Indication : chirurgie sous ombilicale, durée inférieure à 2h30 - 3h Césarienne, PTH, PTG, Arthroscopie du genou, RTUP, stripping…..

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32 4.3 : RACHI ANESTHESIE: Drogues utilisées : – AL :Bupivacaïne 0.5 % HB ( ml en fonction taille du patient) – Opioïde : Sufentanyl : 2.5 à 5 µg Morphine : 50 à 100 µg

33 4.3 : RACHI ANESTHESIE: Surveillance : Pr é paration du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2),VVP de bon calibre, drogues d urgences (Atropine, Eph é drine) Installation pour la ponction : assis ou DL Installation des blocs :1° bloc sympathique : 2° bloc sensitif 3° bloc moteur Toxicit é g é n é rale des AL, Complications :. h é modynamiques : hypotension, bradycardie, …... respiratoires : d é pression respiratoire (rachi totale). r é tention aigue d urines. neurologiques : céphalées (brèche LCR), lésion dune racine nerveuse par aig, Σd queue de cheval (irréversible),hématome compressif de la moelle é pini è re, m é ningite bact é rienne ;. lombalgie : multi ponction.

34 4.3 : RACHI ANESTHESIE: Surveillance : –Evaluation de leffet antalgique réel :efficacité du bloc…. –Score de Bromage : Mo : abs de bloc moteur M1 : incapacité de surélever les jambes étendues (bloc moteur partiel) M2 : incapacité de fléchir les genoux (bloc subtotal) M3 : incapacité de fléchir les chevilles ( bloc moteur total)

35 4.4 : PERIDURALE : Technique : injection dAL dans lespace épidural (péridural) possibilité de laisser en place un petit cathéter ( danalgésie post op par PCEA). Lintérêt par rapport à la rachianesthésie est linstallation plus lente avec des conséquences hémodynamiques moins marquées, un bloc sensitif mais pas de bloc moteur.

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38 4.4 : PERIDURALE : Indications : - analgésie obstétricale (accouchement) ; - analgésie post opératoire : chirurgies abdominales lourdes avec douleurs post opératoires (néphrectomie ou prostatectomie par laparotomie), chirurgies sous ombilicales, thoraciques…

39 4.4 : PERIDURALE : Drogues utilisées : AL : chirurgie : Xylocaïne adrénalinée 1% ( AL + TEST) Ropivacaïne 7.5mg/ml analgésie : Ropivacaïne 2mg/ml Opioïde : Sufentanyl : 0.3 µg/kg Morphine : 2 à 5 mg

40 4.4 : PERIDURALE :. Surveillance : - Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2),VVP de bon calibre, drogues durgences (Atropine, Ephédrine) - Installation pour la ponction : assis ou DL - Toxicité générale des AL :prévention test daspiration et dose test - Complications :. hémodynamiques : hypotension, bradycardie,…... respiratoires : dépression respiratoire (rachi totale). rétention aigue durines. neurologiques : céphalées (brèche LCR), lésion dune racine nerveuse par aig, Σd queue de cheval (irréversible),hématome compressif de la moelle épinière, méningite bactérienne ;. lombalgie : multi ponction.

41 4.4 : PERIDURALE :. Surveillance : – Complications dues au cathéter :infection, mobilisation, déplacement ou arrachement, hémorragie du point de ponction, fuites ou inefficacité…. – Evaluation de leffet antalgique réel :efficacité du bloc…. – Le changement de seringue et la surveillance au long cours sont du ressort de lIDE. Le retrait du KT péridural est de la responsabilité de lanesthésiste.

42 4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Technique : injection dAL dans lespace péri nerveux ou péri tronculaire à laide dun cathéter et dun neurostimulateur ; le cathéter peut être laissé en place pour lanalgésie post opératoire.

43 4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Indication : – Bloc interscalénique : chirurgie du membre supérieur – Bloc axillaire : chirurgie de la main – Bloc pénien : chirurgie prépuce – Bloc ilio-inguinal : chirurgie inguinale – Bloc plexus lombo-sacré : chirurgie membre inférieur – Bloc fémoral : chirurgie genou – Bloc nerf sciatique : chirurgie du pied ou dessous genou

44 4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Drogues utilisées : Ropivacaïne :7.5mg/ml ou 10 mg/ml Mépivacaïne :1 ou 2%

45 4.5 : BLOCS PERINERVEUX ET TRONCULAIRES : Surveillance : – Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2),VVP de bon calibre, drogues durgences (Atropine, Ephédrine) – Installation pour la ponction : fonction du bloc – Toxicité générale des AL : – Complications dues au cathéter :infection, mobilisation, déplacement ou arrachement, hémorragie du point de ponction, fuites ou inefficacité…. – Evaluation de leffet antalgique réel :efficacité du bloc…. – Position :risques de compressions nerveuses et vasculaires

46 4.6 : ALRIV : Technique : injection dAL en IV après avoir poser un garrot Indication : chirurgie de lavant bras, analgésie en douleur chronique Drogue utilisée : Lidocaïne 1 % et sérum physiologique volume égal

47 4.6 : ALRIV : Surveillance : – Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2),VVP de bon calibre, drogues durgences (Atropine, Ephédrine) – Toxicité générale des AL :

48 4.7 : Anesthésie générale : AG Définition : Perte de la sensibilité par injection IV (agents narcotique, analgésique, myorelaxant )ou par inhalation (gaz anesthésie) de produits qui provoquent une perte de conscience et une analgésie réversible. Coma pharmaco logiquement induit, réversible

49 4.7 : Anesthésie générale : AG Effets recherchés : Anxiolyse, Amnésie, Narcose, Analgésie, Myorelaxation.

50 4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement dune AG (1) – Préparation du Patient : monitorage (ECG,TA,SaO2), VVP de bon calibre,

51 4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement dune AG (2) – Induction IV :. pré Oxygénation. inj Morphinique : Sufentanyl. inj Hypnotique : Propofol. Ventilation manuelle au masque.. inj Curare : Atracurium. IOT. auscultation pulmonaire. Ventilation mécanique

52 4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement dune AG (3) – Entretien de AG : Narcose : par inhalation dagent halogéné +/- protoxyde dazote Analgésie : par ré injection périodique de Morphinique Curarisation : par ré injection périodique de Curare

53 4.7 : Anesthésie générale : AG Déroulement dune AG (4) – Réveil : Sassurer de lélimination des drogues :. Morphiniques : - récupération dune ventilation spontanée - fréquence et amplitude respiratoire correcte,abs de pause (VT = 350ml et FR = 8 à 10/min) - abs de myosis. Narcotiques : - récupération de la conscience - ouverture des yeux -réponse aux ordres simples. Curares : - tenir la tête surélevée 5 sec - tenir une guedel serrée dans la bouche - déglutition Extubation et Oxygénothérapie

54 4.7 : Anesthésie générale : AG Surveillance : en SSPI – monitorage :ECG,TA, SaO2, – Score de sédation : So : patient éveillé S1 : patient somnolent par intermittence,éveillable S2 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale S3 : patient somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation tactile

55 4.7 : Anesthésie générale : AG Surveillance : en SSPI – Score de respiration : S0 :respiration régulière Fr 10/min S1 :ronflement et Fr = 10/min S2 : respiration irrégulière, obstruction, tirage Fr <10/min S3 : pause respiratoire, apnée Fr < 8/min – Evaluation de la douleur : EVA, EN – Diurèse – Pansement – Perfusion

56 5.CONCLUSION : Il existe multiples techniques danesthésie. Chaque patient doit bénéficier de la technique la plus adaptée à son âge, ses antécédents, en respectant ses souhaits, en fonction de la chirurgie. Plusieurs techniques peuvent être combinées, en mesurant à chaque fois le rapport bénéfice risque.

57 LA PREMEDICATION Définition : Préparation psychologique et pharmacologique du patient avant lintervention Intérêt : diminuer lanxiété

58 Principaux produits utilisés :. Benzodiazépines : Alprazolam : XANAX* Midazolam : HYPNOVEL * Sédatif,anticonvulsivant,amnésiant,myorelaxant dépresseur respiratoire. Hydroxyzine : ATARAX* Sédatif, antihistaminique, non amnésiant, pas de dépression respiratoire.Antihistaminiques H2 : cimétidine ou citrate de Na: TAGAMET* pour prévenir ou tamponner lacidité gastrique. Neuroleptique : Dropéridol : DROLEPTAN* anti émétisant LA PREMEDICATION

59 Surveillance :. Effet désiré : somnolence réversible. Effet non désiré :céphalées, allergie, confusion mentale Prise de TA, SatO2, pouls,Cs, Fr resp LA PREMEDICATION


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