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R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 1 Décembre 2005 Le RVHCM… Léquipe de coordination La prise.

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1 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 1 Décembre Le RVHCM… Léquipe de coordination La prise en charge du patient Lactivité patient : quelques chiffres Les principales difficultés Le travail structurant Les sources de financement Conclusion

2 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 2 Initiation Drs DUBOIS et JANIN M.BERNARD % Coordinatrice (IDE) 25%DDASS + 25% CH Association loi 1901 Dépôt statuts Conseil dAdministration Cellule danimation OBJECTIFS Faciliter la coordination des professionnels de santé de la région mâconnaise pour la prise en charge des patients à domicile (en particulier après un séjour à lhôpital ou en clinique). Améliorer la qualité et la continuité des soins dans un environnement adapté au patient Décloisonner le système de santé GENESE LE RÉSEAU VILLE HÔPITAL CLINIQUE DU MÂCONNAIS …

3 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 3 LEQUIPE DE COORDINATION DU RVHCM Coordinatrices 2,25 ETP - 4 pers Assistante coordinatrice 1 ETP - 1 pers Animateur réseaux 1 ETP - 1 pers Médecin coordonnateur 0,1 ETP - 1 pers en cours de recrutement Psychologue 0,5 ETP – 1 pers Assistante sociale 0, 5 ETP – 1 pers Ergothérapeute 0,5 ETP – 1 pers Responsable administrative 0,4 ETP – 1 pers < 7 ETP 12 personnes Secrétaire 0,5 ETP – 1 pers

4 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 4 Réalisée selon des critères précis par : - le service hospitalier Remise dune plaquette de présentation du RVHCM au patient Recueil dinformations médicales Création du Dossier patient interne De + en + (20% en 2004) - le médecin traitant - la famille - des professionnels et associations PRISE EN CHARGE DU PATIENT PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COORDINATRICES ETAPE 1 : DEMANDE DENTRÉE dans le RVHCM

5 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 5 1. Élaboration dun projet Le patient, son entourage, équipe pluridisciplinaire du RVHCM NB : le patient garde ses intervenants médicaux et para-médicaux 2. Contacts avec les professionnels de santé 3. Évaluation complémentaire : ergothérapeute, psycho., assist. sociale 4. Date de mise en œuvre du projet (sortie hôpital, organisation à domicile…) : 72 h minimum 5. Compte-rendu du projet au demandeur 6. Acceptation du projet (signature du consentement) avec création de dossier de liaison (GIR3) remis au patient PRISE EN CHARGE DU PATIENT PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COORDINATRICES Écoute et information Bilan des besoins et recherche des solutions ETAPE 2 : RENCONTRE avec le patient et/ou son entourage ETAPE 3 : ORGANISATION DU RETOUR A DOMICILE

6 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 6 Contact téléphonique (ou CLEAS) à J1, J8, J30, Adaptation du projet, renforcement de léquipe de prise en charge (voir les collaborations, diapositive n°9) Réunion de coordination à domicile avec les intervenants concernés PRISE EN CHARGE DU PATIENT PRISE EN CHARGE DU PATIENT LES COORDINATRICES ETAPE 4 : SUIVI ET MAINTIEN A DOMICILE ETAPE 5 : SORTIE du patient en fonction de critères spécifiques ETAPE 6 : Bilan de situation Contact téléphonique (ou CLEAS) à J60, J90, J120

7 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 7 LASSISTANTE SOCIALE Aide auprès des patients et familles dans les démarches administratives et la recherche de financements Dans les établissements de soins ou à domicile En collaboration avec léquipe de coordination, les A.S. des établissements de soins et de ville, les organismes sociaux PRISE EN CHARGE DU PATIENT LASSISTANTE COORDINATRICE lien fonctionnel entre les coordinatrices Accueil Suivi administratif patient (gestion des entrées et des sorties, programmation du suivi, Archivage des dossiers, saisies diverses) Gestion des Statistiques patients

8 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 8 LERGOTHERAPEUTE Évalue la faisabilité dun retour à domicile Apporte des aides techniques et des moyens de compensation Aide à lapprentissage des aides techniques En collaboration avec léquipe de coordination, les kinésithérapeutes, les autres professionnels et organismes, les ergothérapeutes et les médecins rééducateurs des établissements de soins, le CITEVAM LA PSYCHOLOGUE Soutien et accompagnement du patient Soutien et accompagnement de lentourage Suivi de deuil Soutien aux équipe IDE libérales PRISE EN CHARGE DU PATIENT

9 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 9 Équipe de soins palliatifs (EMASP) Équipe de gérontologie CITEVAM Bénévoles Équipe APA Services hospitaliers Professionnels de santé et associations LES COLLABORATIONS PRISE EN CHARGE DU PATIENT

10 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s prises en charges pour 426 patients différents FILE ACTIVE 102 «dossiers patients» suivis par mois (31 en 2000) DURÉE DE PRISE EN CHARGE moyenne est de 41 jours AGE DES PATIENT 82 % > 60 ans 45 % > 80 ans Médiane : 78 ans LACTIVITÉ PATIENT LACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres

11 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 11 Domiciliation Demandes de prise en charge LACTIVITÉ PATIENT LACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres

12 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 12 LES PATHOLOGIES 26% en cancérologie 20% en neurologie 10 % en soins palliatifs LES PROBLEMES A DOMICILE 22% rentrent à domicile dans lattente dune place en établissement 10% chutent régulièrement à domicile 10 % partent en établissement avant de rentrer chez eux 2 % rencontrent des problèmes denvironnement 77% de soins continus 66,5% de patients dont le GIR se situe en 2 et 3 19,3 % des patients sont réhospitalisés 1 ou plusieurs fois dont programmées (37,2%) LACTIVITÉ PATIENT LACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres

13 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 13 Augmentation et diversité des visites à domicile 12 réunions de coordination réalisées pour des situations plus lourdes LACTIVITÉ PATIENT LACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres

14 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 14 LACTIVITÉ PATIENT LACTIVITÉ PATIENT : quelques chiffres 478 patients Équipe de coordination du RVHCM

15 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 15 LACTIVITÉ PATIENT Nos principales difficultés Trouver des intervenants libéraux Articuler nos contraintes imposées par le monde libéral et lorganisation de lhôpital : - délai de sortie nécessaire pour lorganisation du retour à domicile - circulation des informations nécessaires Position du réseau comme interface : se faire « reconnaître » et légitimer notre action Trouver les financements - pour les aides à domicile, en fonction de la dépendance de la personne - pour le matériel

16 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 16 UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS & ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS Les professionnels médicaux et paramédicaux libéraux Les associations daide et de maintien à domicile Les professionnels du centre hospitalier de MACON et des autres établissements de santé Les caisses et les tutelles La Haute Autorité de Santé LUniversité Lumière Lyon II Le CNRS DOMPLUS LACTIVITÉ STRUCTURANTE

17 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 17 UNE RÉFLEXION COLLECTIVE AVEC LES PROFESSIONNELS & ASSOCIATIONS… AUTOUR DE PROJETS COMMUNS Améliorer la prise en charge globale du patient Collaboration, nouveaux modes dorganisation (CLEAS, réunions de coordination, programmation dhospitalisation, fédération des réseaux…), bonnes pratiques, éducation et prévention Partager linformation Dossier patient partagé, extranet, base dinformations sociales Se Former Évaluer Au niveau organisationnel, économique et juridique LACTIVITÉ STRUCTURANTE

18 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 18 LES SOURCES DE FINANCEMENT 2005 Dotation Régionale de Développement des Réseaux (ARH + URCAM) Personnel, fonctionnement, dérogations… Dotation globale (ARH) Personnel Fonds dAide à la Qualité des Soins de Ville (URCAM) Projets expérimentaux : fédération des réseaux, évaluation Ministère de la recherche et des nouvelles technologie Projet de dossier patient partagé Formations RVHCM organisme de formation

19 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 19 CONCLUSION Équipe de coordination pluridisciplinaire 478 patients en 2004 Durée moyenne de prise charge : 6h par patient De nombreuses contraintes à lhôpital et à la ville un refus de prise en charge est uniquement la conséquence de ces contraintes Le décloisonnement est en cours…lentement. Le taux de satisfaction des patients et des professionnels est encourageant Le RVHCM ne peut pas pallier les carences de personnels… Mais on peut encore améliorer la prise en charge !

20 R é s e a u V i l l e H ô p i t a l C l i n i q u e d u M â c o n n a i s 20 Téléphone / Fax Téléphone Mail RVHCM Bd Louis Escande MACON Cedex LE RÉSEAU VILLE HÔPITAL CLINIQUE DU MÂCONNAIS …


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