Pharmacologie gériatrique

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1 Pharmacologie gériatrique

2 INTRODUCTION Sujet âgé : si âge dépasse 65 ans
Consommation des médicaments Durée de vie moyenne de l’homme Vieillissement

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4 Au cours du vieillissement : modification de l’anatomie des principaux organes et systèmes
Système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, rein, foie, masse musculaire, graisse Modifications fonctionnelles

5 MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES LIEES A L’AGE
Environ 2/3 des sujets âgés Diminution des capacités fonctionnelles : Fonction rénale Fonction hépatique Modification de la pharmacocinétique des médicaments

6 Modification de la pharmacodynamie des médicaments
Perturbations de certains mécanismes homéostatiques Mécanismes de régulation Sensibilité cellulaire Expression de certains récepteurs Modification de la pharmacodynamie des médicaments

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8 Modifications pharmacocinétiques

9 Résorption Modification des habitudes alimentaires
Consommation de plusieurs médicaments Réduction de la vitesse de la vidange gastrique Diminution de la vitesse de résorption

10 La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP
Liaison aux protéines plasmatiques Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques (par dim° de l’albumine sérique) Augmentation de la fraction libre Risque de toxicité La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP

11 Distribution

12 Réduire les doses des médicaments liposolubles
Conséquences VD des médicaments liposolubles VD des médicaments hydrosolubles Réduire les doses des médicaments liposolubles

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14 Réduction de la clairance hépatique des médicaments
Métabolisme Diminution de la capacité métabolique du foie Insuffisance cardiaque congestive Réduction du débit sanguin hépatique Réduction de la clairance hépatique des médicaments

15 Atteinte hépatique (cirrhose, hépatite virale) : plus fréquente chez le sujet âgé
Déficit nutritionnel grave : (avitaminose) Polymédication Interactions médicamenteuses Induction ou inhibition enzymatiques

16 Modifications intéressant les médicaments à coefficient d’extraction hépatique élevé (>70%)
Phase I : phase de détoxification : très réduite Phase II : phase de conjugaison : très peu modifiée Risque de majoration de la biodisponiblité Toxicité

17 Médicaments à métabolisme hépatique

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19 Elimination Débit sanguin rénal Filtration glomérulaire
Sécrétion tubulaire Réduction de la clairance de la créatinine Réduire la dose en fonction de la clairance Peu de psychotropes éliminés intacts par le rein Attention au litihium

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21 Médicaments nécessitant un ajustement thérapeutique
Elimination rénale prédominante

22 Modifications pharmacodynamiques

23 Modification de la réponse aux médicaments
Moins importantes Modification des caractéristiques de certains récepteurs Modification du nombre de certains récepteurs Modification de la réponse aux médicaments

24 Modifications de la tolérance aux psychotropes
Certaines pathologies fréquentes chez le sujet âgé Modifications de la tolérance aux psychotropes

25 Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques
Réduction des neurones dopaminergiques Fréquence du syndrome extrapyramidale aux NL Processus expansifs de la prostate Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques

26 Augmentation de la pression intraoculaire
Survenue de glaucome par NL et AD imipraminiques +++ Perte de la régulation sympathique Survenue d’hypotension orthostatique par NL et AD imipraminiques +++ Troubles de rythme fréquents Toxicité cardiaque accrue des NL et AD tricycliques

27 Effets indésirables médicamenteux et sujet âgé

28 INCIDENCE ET PREVALENCE
– en fonction de l’âge, quelles que soient les situations (ambulatoire, hospitalisation) – incidence variable selon les études, expliquée par l’utilisation de méthodes différentes : définition de l’effet indésirable identification des effets indésirables (mode prospectif ou rétrospectif) méthode d’imputabilité lieu d’étude effectifs – peu d’études faites.

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30 CLASSES THERAPEUTIQUES IMPLIQUEES
médicaments cardiovasculaires anti-inflammatoires non stéroïdiens psychotropes

31 LES FACTEURS DE RISQUE - Age en lui-même ? - Poly médication et interactions médicamenteuses - Antécédents d’effets indésirables médicamenteux - Petit poids corporel - Modifications pharmacocinétiques et dynamiques

32 Ajusté au nombre de médicaments
- Age en lui-même ? NON

33 La consommation augmente avec l’âge (Val de Marne, 2002) :
55-59 ans : 2,9 médicaments/ordonnance 65-69 ans : 3,3 médicaments/ordonnance 75-79 ans : 3,8 médicaments/ordonnance 85-89 ans : 4,3 médicaments/ordonnance

34 Exemple de médicaments utilisés chez le sujet âgé

35 Les neuroleptiques Phénothiazines surtout les plus anciennes
Hypotension orthostatique +++ Thioridazine : demi-vie doublée chez le sujet âgé Fluphénazine : fraction libre majorée Réduire les posologies

36 Halopéridol : Effets extrapyramidaux très marqués Préférer autres NL si syndrome extrapyramidal sous jacent

37 Toxicité des neuroleptiques
Effets neuropsychiques Syndrome extrapyramidal : Akinésie Hypertonie Tremblement Dyskinésie aiguë : Crises oculocéphalogyres Torticolis Crises linguo-masticatrices Agitation, réactions anxieuse, délire

38 Effets nerveux végétatifs
Hypotension OS Effets atropiniques Effets endocriniens Gynécomastie Aménorrhée Galactorrhée Effets exceptionnels Atteinte hépatique Syndrome malin Agranulocytose

39 LES NEUROLEPTIQUES ATYPQUES = TRAITEMENT DE CHOIX CHEZ LE SUJET AGE
AUSSI EFFICACES ET MIEUX TOLERES QUE LES NL CLASSIQUES

40 Les antidépresseurs Fréquence des tentatives de suicide chez les sujets âgés de plus de 65 ans : 2 fois celle observée chez les plus jeunes Sujets âgés aussi sensibles aux antidépresseurs Mais plus susceptibles aux effets indésirables des imipraminiques

41 Toxicité des antidépresseurs
Effets centraux Tremblement des mains et de la langue Dysarthrie Confusion mentale Liés aux blocage des récepteurs α1 Hypotension orthostatique

42 Effets en rapport avec le blocage cholinergique
Sécheresse de la bouche Rétention d’urine Constipation Troubles de l’accommodation

43 Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like
Effets cardiaques Tachycardie et arythmie : stimulation sympathique et effet anticholinergique Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like

44 Les ISRS Sensiblement moins anticholinergiques Ne réduisent pas le tonus sympathique Moins d’effets cardiaques Altèrent peu les performances psychométriques Relativement bien tolérés chez le sujet âgés

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46 Les sédatifs-hypnotiques
Toxicité des benzodiazépines Sédation, somnolence Troubles du comportement : excitation (effet désinhibiteur) Dépression respiratoire Syndrome de sevrage : à l’arrêt Dépendance

47 Surdosage Obnubilation Coma Dépression respiratoire Dépression du système cardiovasculaire

48 Benzodiazépines et barbituriques : augmentation de la ½ vie de 50 à 150% entre 30 et 70 ans
Diminution de la fonction rénale Diminution de la fonction métabolique du foie (physiologique ou pathologique) Augmentation du volume de distribution

49 A dose préconisée chez l’adulte
Risque d’intoxication Réduire les doses Préférer lorazépam et oxazépam car Pharmacocinétique très peu affectée par l’âge

50 Les analgésiques morphiniques
Changements pharmacocinétiques avec l’âge Sujets âgés nettement plus sensibles aux effets respiratoires Rétention d’urine, constipation

51 Schéma

52 Mais Utiliser à bon escient et avec précautions les morphiniques
Essayer de donner la dose efficace et non toxique après évaluation individuelle de la sensibilité Eviter le dextropropoxiphène : sédatif; efficacité = paracetamol Mais Ne pas appréhender la prescription des morphiniques chez le sujet âgé vu la fréquence des situations douloureuses chroniques

53 Les Antihypertenseurs
Bêtabloquants Préférer les sélectifs

54 Les Antihypertenseurs
Autres A éviter

55 Les cinq recommandations capitales
Noter soigneusement les antécédents de prises de médicaments Ne prescrire que pour une indication spécifique et rationnelle

56 Définir un objectif au traitement, puis débuter avec des posologies faibles et adapter la posologie à l’effet désiré Maintenir une attention toute particulière en ce qui concerne les réactions et interactions médicamenteuses Simplifier le schéma d’administration autant que possible