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Pharmacologie gériatrique. INTRODUCTION Sujet âgé : si âge dépasse 65 ans Consommation des médicaments Durée de vie moyenne de lhomme Vieillissement.

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1 Pharmacologie gériatrique

2 INTRODUCTION Sujet âgé : si âge dépasse 65 ans Consommation des médicaments Durée de vie moyenne de lhomme Vieillissement

3

4 Au cours du vieillissement : modification de lanatomie des principaux organes et systèmes Système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, rein, foie, masse musculaire, graisse Modifications fonctionnelles

5 MODIFICATIONS PHARMACOLOGIQUES LIEES A LAGE Diminution des capacités fonctionnelles : Environ 2/3 des sujets âgés Fonction rénale Fonction hépatique Modification de la pharmacocinétique des médicaments

6 Perturbations de certains mécanismes homéostatiques Mécanismes de régulation Sensibilité cellulaire Expression de certains récepteurs Modification de la pharmacodynamie des médicaments

7

8 Modifications pharmacocinétiques

9 Résorption Diminution de la vitesse de résorption Modification des habitudes alimentaires Consommation de plusieurs médicaments Réduction de la vitesse de la vidange gastrique

10 Diminution de la liaison aux protéines plasmatiques (par dim° de lalbumine sérique) Augmentation de la fraction libre Risque de toxicité La plupart des NL et AD se lient fortement aux PP Liaison aux protéines plasmatiques

11 Distribution

12 Conséquences Réduire les doses des médicaments liposolubles VD des médicaments liposolubles VD des médicaments hydrosolubles

13

14 Métabolisme Diminution de la capacité métabolique du foie Insuffisance cardiaque congestive Réduction du débit sanguin hépatique Réduction de la clairance hépatique des médicaments

15 Atteinte hépatique (cirrhose, hépatite virale) : plus fréquente chez le sujet âgé Déficit nutritionnel grave : (avitaminose) Polymédication Interactions médicamenteuses Induction ou inhibition enzymatiques

16 Phase I : phase de détoxification : très réduite Phase II : phase de conjugaison : très peu modifiée Risque de majoration de la biodisponiblité Toxicité Modifications intéressant les médicaments à coefficient dextraction hépatique élevé (>70%)

17 Médicaments à métabolisme hépatique

18

19 Elimination Filtration glomérulaire Réduction de la clairance de la créatinine Réduire la dose en fonction de la clairance Peu de psychotropes éliminés intacts par le rein Attention au litihium Débit sanguin rénal Sécrétion tubulaire

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21 Médicaments nécessitant un ajustement thérapeutique Elimination rénale prédominante

22 Modifications pharmacodynamiques

23 Moins importantes Modification des caractéristiques de certains récepteurs Modification du nombre de certains récepteurs Modification de la réponse aux médicaments

24 Certaines pathologies fréquentes chez le sujet âgé Modifications de la tolérance aux psychotropes

25 Réduction des neurones dopaminergiques Fréquence du syndrome extrapyramidale aux NL Processus expansifs de la prostate Aggravation des signes fonctionnels par NL et AD imipraminiques

26 Augmentation de la pression intraoculaire Survenue de glaucome par NL et AD imipraminiques +++ Perte de la régulation sympathique Survenue dhypotension orthostatique par NL et AD imipraminiques +++ Troubles de rythme fréquents Toxicité cardiaque accrue des NL et AD tricycliques

27 Effets indésirables médicamenteux et sujet âgé

28 INCIDENCE ET PREVALENCE – en fonction de lâge, quelles que soient les situations (ambulatoire, hospitalisation) – incidence variable selon les études, expliquée par lutilisation de méthodes différentes : définition de leffet indésirable identification des effets indésirables (mode prospectif ou rétrospectif) méthode dimputabilité lieu détude effectifs – peu détudes faites.

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30 CLASSES THERAPEUTIQUES IMPLIQUEES médicaments cardiovasculaires anti-inflammatoires non stéroïdiens psychotropes

31 LES FACTEURS DE RISQUE - Age en lui-même ? - Poly médication et interactions médicamenteuses - Antécédents deffets indésirables médicamenteux - Petit poids corporel - Modifications pharmacocinétiques et dynamiques

32 - Age en lui-même ? NON Ajusté au nombre de médicaments

33 La consommation augmente avec lâge (Val de Marne, 2002) : ans : 2,9 médicaments/ordonnance ans : 3,3 médicaments/ordonnance ans : 3,8 médicaments/ordonnance ans : 4,3 médicaments/ordonnance

34 Exemple de médicaments utilisés chez le sujet âgé

35 Les neuroleptiques Phénothiazines surtout les plus anciennes Hypotension orthostatique +++ Thioridazine : demi-vie doublée chez le sujet âgé Fluphénazine : fraction libre majorée Réduire les posologies

36 Halopéridol : Préférer autres NL si syndrome extrapyramidal sous jacent Effets extrapyramidaux très marqués

37 Toxicité des neuroleptiques Effets neuropsychiques Syndrome extrapyramidal : Dyskinésie aiguë : Akinésie Hypertonie Tremblement Crises oculocéphalogyres Torticolis Crises linguo-masticatrices Agitation, réactions anxieuse, délire

38 Effets nerveux végétatifs Hypotension OS Effets atropiniques Effets endocriniens Gynécomastie Aménorrhée Galactorrhée Effets exceptionnels Atteinte hépatique Syndrome malin Agranulocytose

39 LES NEUROLEPTIQUES ATYPQUES = TRAITEMENT DE CHOIX CHEZ LE SUJET AGE AUSSI EFFICACES ET MIEUX TOLERES QUE LES NL CLASSIQUES

40 Les antidépresseurs Fréquence des tentatives de suicide chez les sujets âgés de plus de 65 ans : 2 fois celle observée chez les plus jeunes Sujets âgés aussi sensibles aux antidépresseurs Mais plus susceptibles aux effets indésirables des imipraminiques

41 Liés aux blocage des récepteurs α 1 Effets centraux Tremblement des mains et de la langue Dysarthrie Confusion mentale Hypotension orthostatique Toxicité des antidépresseurs

42 Effets en rapport avec le blocage cholinergique Sécheresse de la bouche Rétention durine Constipation Troubles de laccommodation

43 Effets cardiaques Tachycardie et arythmie : stimulation sympathique et effet anticholinergique Troubles de la conduction A-V : effet quinidine – like

44 Les ISRS Sensiblement moins anticholinergiques Ne réduisent pas le tonus sympathique Altèrent peu les performances psychométriques Relativement bien tolérés chez le sujet âgés Moins deffets cardiaques

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46 Les sédatifs-hypnotiques Toxicité des benzodiazépines Sédation, somnolence Troubles du comportement : excitation (effet désinhibiteur) Syndrome de sevrage : à larrêt Dépression respiratoire Dépendance

47 Surdosage Obnubilation Coma Dépression respiratoire Dépression du système cardiovasculaire

48 Benzodiazépines et barbituriques : augmentation de la ½ vie de 50 à 150% entre 30 et 70 ans Diminution de la fonction rénale Diminution de la fonction métabolique du foie (physiologique ou pathologique) Augmentation du volume de distribution

49 Préférer lorazépam et oxazépam car Pharmacocinétique très peu affectée par lâge A dose préconisée chez ladulte Risque dintoxication Réduire les doses

50 Les analgésiques morphiniques Changements pharmacocinétiques avec lâge Sujets âgés nettement plus sensibles aux effets respiratoires Rétention durine, constipation

51 Schéma

52 Utiliser à bon escient et avec précautions les morphiniques Essayer de donner la dose efficace et non toxique après évaluation individuelle de la sensibilité Ne pas appréhender la prescription des morphiniques chez le sujet âgé vu la fréquence des situations douloureuses chroniques Mais Eviter le dextropropoxiphène : sédatif; efficacité = paracetamol

53 Les Antihypertenseurs Préférer les sélectifs Bêtabloquants

54 Les Antihypertenseurs A éviter Autres

55 Les cinq recommandations capitales Noter soigneusement les antécédents de prises de médicaments Ne prescrire que pour une indication spécifique et rationnelle

56 Définir un objectif au traitement, puis débuter avec des posologies faibles et adapter la posologie à leffet désiré Maintenir une attention toute particulière en ce qui concerne les réactions et interactions médicamenteuses Simplifier le schéma dadministration autant que possible


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