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ANESTHÉSIE DE LOBÈSE X.Combes. SAR hôpital Henri-Mondor;Créteil.

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1 ANESTHÉSIE DE LOBÈSE X.Combes. SAR hôpital Henri-Mondor;Créteil.

2 Björntorp, Lancet 1997 Épidémiologie

3 Perspectives Françaises….

4 Investigation clinique chez lobèse en anesthésie

5 « Obesus » : Engraisser Lobésité est un état de surpoids lié à un excès de tissus graisseux Le seuil de surpoids à partir duquel on parle dobésité est celui au delà duquel existe une diminution de lespérance de vie

6 Proportion du tissus graisseux 20-30% 18-25% 10-12% 7%

7 Apport calorique Dépense énergétique Un demi sandwich quotidien pendant 10 ans = + 20 KG Comment devient on obèse? Facteurs génétiques Facteurs liés à lenvironnement Facteurs psychologiques

8 Index de masse corporelle Calcul du poids idéal Homme : taille (cm) Femme : taille (cm) – 105 IMC = poids (kg)/ taille (m) 2

9 Modifications physiologiques liés à lobésité Fonction cardiovasculaire Système vasculaire Fonction cardiaque Fonction respiratoire Poumons Centre de la respiration Distribution et métabolisme des drogues

10 Physiopathologie cardiovasculaire Altérations des conditions de charges du ventricule gauche Dysfonction coronaire Augmentation de la consommation en oxygène

11 Augmentation de la précharge Débit sanguin régional du tissu graisseux 5-10ml/100g/min Volume sanguin absolu augmenté Le débit cardiaque sélève La fréquence cardiaque reste constante

12 Hypertension 3 fois plus fréquente que chez le sujet mince 3-4 mmHg/ 10 kg (systole) Il existe une relation forte entre le poids et la tension artérielle Favorise la fréquente hypertrophie ventriculaire gauche observée chez le patient obèse

13 Dysfonction coronaire Obésité : facteur de risque indépendant de coronaropathie 40% des patients obèses présentant une angine de poitrine nont pas datteinte coronaire visualisable Évaluation coronaire difficile

14 Le cœur de lobèse Hypertrophié Dilaté Mal perfusé Difficile à évaluer

15 Physiopathologie respiratoire Augmentation de la consommation en oxygène et de la production de CO2 Altération de la mécanique respiratoire Diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle Anomalies de la commande ventilatoire

16 Augmentation de la VO2 Métabolisme de base du tissu adipeux en excès Débit sanguin du tissu graisseux : 5-10ml/100g/min Augmentation du travail des muscles de posture Augmentation du travail respiratoire

17 Impact de lobésité sur le coût énergétique de la ventilation Kress JP Am J Respir Crit Care Med. 1999

18 Volume de réserve expiratoire Volume résiduel Volume courant Volume de fermeture Capacité résiduelle fonctionnelle Obésité

19 Syndrome dapnée du sommeil 5% des patients obèses présentent un SAS Souvent non diagnostiqué Importance du dépistage en consultation préopératoire Interrogatoire du conjoint Ronflements, pauses respiratoires, somnolence diurne

20 Particularités de la consultation danesthésie Évaluation cardiovasculaire HTA, coronaropathie ECG Évaluation respiratoire Recherche dun SAS Polysomnographie Radio de thorax Recherche dautres comorbidités RGO Diabète

21 Évaluation préopératoire avant gastroplastie 434 patients avec un IMC à 46 ± 7 kg/m 2 Syndrome dapnée du sommeil : 50% Reflux gastro-oesophagien : 44% HTA : 41% Syndrome respiratoire restrictif : 43% Diabète : 24% Angor : 2% Jannier V; SFAR 2003

22 Pharmacocinétique appliquée à lanesthésie et obésité Peu détudes cliniques sont disponibles Petits collectifs Le plus souvent, seule une dose dinduction est étudiée Résultats contradictoires

23 Particularités pharmacocinétique liées à lobésité Augmentation du volume de distribution Augmentation de la masse grasse Augmentation du volume sanguin Augmentation de la taille des organes richement vascularisés Augmentation de la clearance rénale Augmentation des concentrations d 1 -glycoprotéines acides

24 PROPOFOL Servin, Anesthesiology 1993 Poids : poids idéal + 0,4 X poids en excès

25 Les morphiniques Cinétiques souvent imprévisibles Peu de données cliniques, souvent contradictoires Il est logique de privilégier les morphiniques les moins liposolubles Rémifentanil Alfentanil Poids réel ou idéal?

26 Egan, Anesthesiology 1998 Bolus : 1 g/kg 0,5 g/kg/min pendant 15 min 0,25 g/kg/min pendant 105 min Pharmacocinétique du rémifentanil chez lobèse

27 Les curares Agents hydrosolubles Chez lobèse : augmentation du secteur vasculaire et du compartiment extracellulaire Poids idéal ou poids réel? Le monitorage de la curarisation est indispensable

28 Succinylcholine Dose en fonction du poids réel Dose en fonction du poids réel Volume de distribution Activité des pseudocholinestérases plasmatiques

29 Quel halogéné doit-on utiliser? Enflurane : augmentation de la production dions fluorures Halothane : augmentation de la production dions bromure Isoflurane : relativement liposoluble Sevoflurane et Desflurane : les moins liposolubles

30 Desflurane/Isoflurane 36 patients obèses morbides ( IMC > 35 kg/m 2 ) Anesthésie : propofol Isoflurane Desflurane Évaluation de la qualité de réveil P Juvin et col,;Anesth & Analg 2000, 91:714-9

31 DesfluraneIsofluranePropofol Délai pour louverture des yeux (min)4 ± 110 ± 5 *11 ± 7 * Délai pour lextubation (min)5 ± 112 ± 6 *13 ± 7 * Délai pour décliner son nom (min)6 ± 214 ± 7 *14 ± 9 * P Juvin et col,;Anesth & Analg 2000, 91:714-9

32 Lanesthésie est dominée par le risque respiratoire Induction Difficultés de préoxygénation Difficultés de ventilation au masque Difficultés dintubation Risque dinhalation ? Périopératoire Hypoxémie liés à des anomalies de la mécanique respiratoire Postopératoire Anomalies de la mécanique respiratoire Phénomènes obstructifs Syndrome dapnée du sommeil

33 Lobèse est il à risque dinhalation pulmonaire? Perioperative management of the obese patient Z.Shenkman. British journal of anaesthesia 1993 Obesity : an anesthetic challenge B.Oberg. Acta Anaesthesiol Scand 1996 Obesity in anesthesia and intensive care J.P. Adams. British journal of anaesthesia 2000

34 Patients prémédiqués avec de la diphenhydramine, du droperidol et du fentanyl Recueil du liquide gastrique après induction de lanesthésie et intubation Volume and pH of gastric juice in obese patients Vaughan; Anesthesiology 1975

35 Patients non prémédiqués Recueil du contenu gastrique à laveugle Comparison of the volume and pH of gastric juice of obese patients and lean surgical patients Harter R.L. Anesth Analg 1997 Patient à risque dinhalation (%) IIIIII Groupe I : IMC < 30 Groupe II : 30 < IMC < 40 Groupe III : IMC > 40

36 Gastric residue is not more copious in obese patients Patients à jeun depuis 8 heures Pas danesthésie ni de prémédication Aspiration gastrique sous contrôle de la vue Obèses IMC = 46 Minces IMC = 22 Volume (ml)23 ± 1326 ± 8 pH2,3 (1,3-7)2,8( 1,6-7) P.Juvin. Anesth Analg 2001

37 Oui mais… RGO très fréquent Hyperpression abdominale Antécédent de chirurgie bariatrique

38 Bertoud MC, British Journal of Anaesthesia 1991 Préoxygènation peu efficace

39 Ventilation au masque plus difficile Langeron, Anesthesiology 2000

40 Non pour certains Brodsky JB,, et al. Morbid obesity and tracheal intubation. Anesth Analg Bond A. Obesity and difficult intubation. Anaesth Intensive Care Oui pour dautres…. Benumof JL. Management of the difficult adult airway: with special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology Wilson ME,et al. Predicting difficult intubation. Br J Anaesth 1988 Lintubation difficile est elle plus difficile chez les patients obèses ?

41 Pourquoi lintubation pourrait elle être elle plus difficile chez lobèse? Cou court Diminution du calibre pharyngé Collapsabilité des VAS Moins bon angle de vision

42 Modifications anatomiques des voies aériennes supérieures Réduction du calibre pharyngé chez lobèse En IRM : infiltration graisseuse dans les parois latérales du pharynx Trouble dynamique de la compliance pharyngée : collapsabilité augmentée

43 Difficult Tracheal Intubation Is More Common in Obese Than in Lean Patients IDS Sujets minces (IMC <30kg/m 2 ) Sujets obèses (IMC >35kg/m 2 ) 062 %43 % * > 1 et < 536 %41 % > 52 %16 % * * P < Juvin, P. Anesthesia & Analgesia. 2003

44 Donc…. Préoxygénation peu efficace Ventilation au masque difficile Intubation plus souvent difficile Morbidité élevé en cas de difficultés dintubation

45 Faut-il faire une fibroscopie vigile à tous les patients obèses que lon doit intuber? Attitude souvent recommandée dans les articles généraux Dans toutes les études cliniques ayant trait à lanesthésie de lobèse, lintubation se fait sous anesthésie générale Que faire?

46 En cas danesthésie générale Préoxygénation correcte Induction à séquence rapide Propofol Succinylcholine Alfentanil/rémifentanil Techniques alternatives immédiatement disponibles

47 Techniques proposés en cas de difficultés dintubation survenant chez lobèse Les stylets lumineux : très peu performant Hung OR, Anesth & Analg 1995 Weiss FR, J Oral Maxillofac Surg 1989 Laryngoscopes spéciaux : cas rapportés Cohn, Anesth Analg 1995 Mandrin de Macinthosh

48 Masque laryngé Fastrach Utile en cas de difficultés dintubation Utile en cas de difficultés de ventilation Conçu à partir de données anatomiques de patients de morphologie normale

49 Airway management using the intubating laryngeal mask airway for the morbidly obese patient. Frappier J; Aneth Analg patients obèses morbides Poids : 125 ± 17 kg; IMC : 45 ± 5 kg/m 2 96 % de patients intubés par le Fastrach Durée dinsertion du Fastrach : 35 s Durée pour lintubation : 120 s

50 Obese (n=50) Lean (n=50) Safety and Efficiency of Upper Airway management Success rate (%) of - Ventilation through the ILMA - Tracheal intubation through the ILMA Quality of Upper Airway Management Number of patients requiring - More than 1 LMA insertion - Airway adjusting maneuvres Number of failed blind tracheal tube insertion attempts Total duration (s) of airway management Mean (SD) Overall Difficulty Scale (VAS: 0-100) of airway management Median (IQR 25%-75%) (51) 29 (10,40) 7 23 ° 27* 187 (114) 38 (15,60) ILMA in Morbidly Obese and Lean Patients: A Comparative Study Combes X et col; Anesthesiology (soumis)

51 Gestion ventilatoire periopératoire Les patients obèses ont plus de chance que les patients minces de développer des complications respiratoires La genèse des complications respiratoires est souvent un trouble ventilatoire qui sinstalle dés le début de lanesthésie Les atélectasies postopératoires persistent plus longtemps chez lobèse

52 Morbid Obesity and Postoperative Pulmonary Atelectasis: An Underestimated Problem Eichenberger A; Anesth Analg. 2002

53 Prévention de ces atélectasies 23 patients ( IMC > 35kg/m2) Un groupe PEP Un groupe contrôle Coussa M; Anesth Analg 2004

54

55 Pelosi P, Anesthesiology 1999 La PEP améliore la mécanique respiratoire des patients obèses durant lanesthésie

56 Pelosi P, Anesthesiology 1999

57 Rose, Anesthesiology 1994 Accidents respiratoires en salle de réveil

58 Patients obèses et minces PaO2 constante Mesure de la Pression sous cutanée en oxygène (PsqO2) En per et postopératoire Obesity decreases perioperative tissue oxygenation. Kabon B;Anesthesiology 2004

59 Stratégie anesthésique Postopératoire Extubation semi assis Antagonisation des curares Oxygénothérapie Préopératoire Pas de prémédication comportant morphine ou benzodiazépines AntiH2 Peropératoire Propofol/rémifentanil/Alfentanil/Desflurane Ventilation avec PEP Éviter le Tredelenbourg

60 Chirurgie de lobésité Réduction gastrique Court-circuit gastrique

61 Nouvelle technique chirurgicale

62 Technique de lanneau gastrique 1995 : 50 patients opérés 2000 : 7000 patients opérés ANAES, 2001

63 Après induction Proclive30 minutes après linsufflation Après exsufflation Compliance (ml/cmH2O) 36 ± 937 ± 1126 ± 533 ± 14 PaO2 (mmHg) 159 ± ± ± ± 159 PaCO2(mmHg)35 ± 735 ± 438 ± 741 ± 7 L.Dumont; Acta Anaesthesiol Scand Gastroplastie sous cœlioscopie

64 Conclusions Lanesthésie des grands obèses devient de plus en plus fréquente Le risque principal est respiratoire Il faut privilégier les drogues de cinétique rapide Il faut anticiper lairway difficille Ventilation adéquate Oxygénothérapie postopératoire large


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