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Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez lenfant.

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1 Anesthésie pour chirurgie laparoscopique chez lenfant.

2 Laparoscopie: indications (1)diagnostique : exploration gonades, staging exploration gonades, staging (2) thérapeutique : - reflux GO, appendicectomie, - cholécystectomie, splénectomie, st pylore - Hirschsprung - chirurgie rein ou surrénale - canal artériel, atrésie œsophage - ovaires

3 Laparoscopie : + et - (+) petite(s) cicatrice(s) convalescence + rapide convalescence + rapide moins de douleur postopératoire ? moins de douleur postopératoire ? (-)* répercussions physiologiques - mal connues - mal connues - mal évaluées par le monitorage - mal évaluées par le monitorage * nouvelles situations critiques * nouvelles situations critiques

4 Plan conséquences physiologiques conséquences physiologiques le principal risque ajouté : le principal risque ajouté : lembolie gazeuse lembolie gazeuse contre-indications médicales contre-indications médicales prise en charge anesthésique prise en charge anesthésique nouvelles situations critiques nouvelles situations critiques

5 Conséquences physiologiques modèle = insufflation intrapéritonéale = insufflation intrapéritonéale (1) de pression intraabdominale (PIA) (1) de pression intraabdominale (PIA) (2) absorption de CO 2 exogène (2) absorption de CO 2 exogène (3) position particulière de lenfant (3) position particulière de lenfant insufflation rétropéritonéale insufflation rétropéritonéale insufflation intrathoracique insufflation intrathoracique insufflation vésicale insufflation vésicale

6 Augmentation de PIA : effets respiratoires 1) déplacement céphalique du diaphragme compliance thoracique compliance thoracique capacité résid fonctionnelle capacité résid fonctionnelle atélectasies et modifications V/Q atélectasies et modifications V/Q 2) pression inspiratoire fuite (si pas de ballonnet) et Vt fuite (si pas de ballonnet) et Vt P ET CO 2 & modification PaCO 2 – P ET CO 2 P ET CO 2 & modification PaCO 2 – P ET CO 2

7 Porc : PIA à 10 mmHg avec CO 2 ou He (JPS 1996; 31: ) CO 2 base CO 2 10 He base He base He 10 He 10 paO paCO P ET CO PVC pIVC

8 Modifications chez nourrissons (Paediatr Anaesth 2003; 13: 785-9)

9 Augmentation de PIA : effets hémodynamiques modèle : porc ? humain ? enfant ? n ? modèle : porc ? humain ? enfant ? n ? gaz : CO 2, air, He.. ? gaz : CO 2, air, He.. ? normocapnie ? normocapnie ? agents anesthésiques ? agents anesthésiques ? technique de mesure ? technique de mesure ? effets systémiques effets systémiques effets régionaux : effets régionaux : vaisseaux splanchniques, cerveau vaisseaux splanchniques, cerveau

10 Augmentation de PIA: hémodynamique hémodynamique systémique: hémodynamique systémique: -PIA < PVC (6-10 mmHg) : retour veineux Débit cardiaque Débit cardiaque -PIA > PVC (12 mmHg) : retour veineux Débit cardiaque Débit cardiaque - résistances systémiques … si CO 2 vasopressine, Népi … si CO 2 vasopressine, Népi … si CO 2

11 Augmentation de PIA: hémodynamique - = PVC faussement élevée ! - hypovolémie = DC à PIA + basse -études cliniques difficiles à comparer

12 nâgetechPIAVentil N2ON2ON2ON2OCITAm R périph rem Gueugniaud ,5- 2,5 dop pler 10+ après 5min Sakka TEE12+ PEP 5 Gentili écho10=- ? ? De Waal ,6- 2,5 Bio- impé 5=-? Hypocapnie pré Huettemann TEE12+ PEP 5

13 Augmentation de PIA: hémodynamique hémodynamique régionale : Vx splanchniques hémodynamique régionale : Vx splanchniques -si PIA < 10 mmHg et si CO 2 réponse biphasique : « plateau » après 5-10 min réponse biphasique : « plateau » après 5-10 min et hyperémie splanchnique modérée et hyperémie splanchnique modérée - si PIA > 12 mmHg * flux sanguin rénal débit urinaire * débit dans vaisseaux splanchniques si flux portal : compensation art hépatique? si flux portal : compensation art hépatique? ( flux veines sus-hépatiques) ( flux veines sus-hépatiques)

14 PIA et flux splanchnique (Anesthesiology 1998; 89: )

15 Augmentation de PIA: hémodynamique pression intracrânienne pression intracrânienne - diminution du drainage veineux cérébral - diminution du drainage veineux cérébral car pression thoracique car pression thoracique - volume sanguin cérébral - volume sanguin cérébral - vélocité artères cérébrales - vélocité artères cérébrales si compliance cérébrale ! si compliance cérébrale !

16 Laparoscopie et dérivation V-P ? 1)pas de risque de transmission rétrograde de pression abdominale 2)drain fonctionnel avant lopération? 3) drain fonctionnel pendant lopération: - écoulement libre de LCR - écoulement libre de LCR - monitorage PIC - monitorage PIC p ex doppler transcrânien p ex doppler transcrânien 4) surveillance neurologique post-op

17 Absorption du CO 2 1) varie selon pression dinsufflation : modèle du cochon modèle du cochon ( Anesthesiology 1994; 80: ) ( Anesthesiology 1994; 80: ) * si < 10 mmHg : absorption CO 2 avec pression dinsufflation (recrutement) pression dinsufflation (recrutement) * si > 10 mmHg : absorption CO 2 stable mais augmentation de lespace mort mais augmentation de lespace mort ( PaCO 2 ) ( PaCO 2 )

18 Excrétion de CO 2 vs PIA

19 paCO 2 vs PIA

20 Absorption du CO 2 2) effets de l hypercapnie : systémique : tonus sympathiquesystémique : tonus sympathique vasoconstriction, TAS/d vasoconstriction, TAS/d régionale : vasodilatationrégionale : vasodilatation cfr vx mésenteriques cfr vx mésenteriques hyperémie si PIA basse hyperémie si PIA basse

21 Absorption du CO 2 3) hypertension portale : absorption du CO 2 absorption du CO 2 ( Anesth Analg 2002; 95: ) ( Anesth Analg 2002; 95: ) 4) une partie du CO 2 est tamponnée ds os, muscles, tissus et doit être éliminée par voie pulmonaire après la procédure fonction respiratoire limitée ! fonction respiratoire limitée !

22 Insufflation rétropéritonéale * avantages - moins de douleur postop ? - moins de douleur postop ? - pas diléus - pas diléus - peu de répercussions respiratoires - peu de répercussions respiratoires * si perforation péritoine : PIA * risque demphysème sous-cutané de capnothorax de capnothorax

23 Thoracoscopie soit exclusion dun poumon soit exclusion dun poumon - bloqueur bronchique - bloqueur bronchique - sonde à 2 lumières - sonde à 2 lumières soit insufflation thoracique de CO 2 soit insufflation thoracique de CO 2 - faibles pressions (4-6 mmHg) - faibles pressions (4-6 mmHg) - mêmes conséquences systémiques - mêmes conséquences systémiques et absorption CO 2 que laparoscopie et absorption CO 2 que laparoscopie * anesthésie: préserver vasoconstriction hypoxique réflexe (iso ou sévo < 1CAM)

24 Insufflation vésicale expérimentale expérimentale trocars étanches dans la vessie trocars étanches dans la vessie absorption du CO 2 ? absorption du CO 2 ? reflux vers cavités rénales ? reflux vers cavités rénales ? risque embolique ? risque embolique ?

25 Laparoscopie en suspension

26 -pas de répercussions ventilatoires -peu de modifications hémodynamiques systémiques et régionales systémiques et régionales - pas dabsorption de CO 2 exogène -pas de risque dembolie de CO 2 mais – espace de travail réduite (« tente ») mais – espace de travail réduite (« tente ») - risque dischémie cutanée - risque dischémie cutanée

27 Position de lenfant tête vers le bas : tête vers le bas : effets respiratoires de PIA effets respiratoires de PIA tête vers le haut : tête vers le haut : effets hémodynamiques de PIA effets hémodynamiques de PIA décubitus latéral : problèmes V/Q décubitus latéral : problèmes V/Q décubitus ventral : débit cardiaque décubitus ventral : débit cardiaque

28 Position de lenfant

29 Embolie de CO 2 probablement fréquente mais sans répercussions cliniques probablement fréquente mais sans répercussions cliniques modèle du porcelet où 0.6L/min iv CO 2 : modèle du porcelet où 0.6L/min iv CO 2 : mortalité avec p insufflation mortalité avec p insufflation 0% si 5 mmHg 50% si 15 mmHg 0% si 5 mmHg 50% si 15 mmHg (Anesth Analg 2002; 94: ) (Anesth Analg 2002; 94: )

30 Embolie de CO 2 « pression motrice » ( BrJA 1997; 78: ) « pression motrice » ( BrJA 1997; 78: ) = pression IA – p intravasculaire = pression IA – p intravasculaire PIA > IV : collapsus vaisseau PIA > IV : collapsus vaisseau PIA < IV : saignement PIA < IV : saignement PIA IV : bulles peuvent veines PIA IV : bulles peuvent veines puis soit dissolution puis soit dissolution rester bloquées rester bloquées embolie à lexsufflation !! embolie à lexsufflation !!

31 Embolie de CO 2 : diagnostic * adulte : initiale et transitoire de P ET CO 2 initiale et transitoire de P ET CO 2 puis P ET CO 2 et DC puis P ET CO 2 et DC * porcelet immédiate P ET CO 2 et DC immédiate P ET CO 2 et DC * petit enfant ?

32 Embolie de CO 2 : traitement * stop insufflation * inutile de placer en décub lat gauche en Trendelenburg en Trendelenburg * si VC en place : aspirer * si ArCa: MCE + adrénaline morceler bulles morceler bulles * embolie paradoxale si foramen ovale

33 Contre-indications médicales affection cardiaqueaffection cardiaque - répercussions physiologiques sur DC - répercussions physiologiques sur DC - embolie paradoxale via shunt - embolie paradoxale via shunt affection pulmonaire restrictiveaffection pulmonaire restrictive - surcharge en CO 2 à éliminer - surcharge en CO 2 à éliminer diminution de compliance cérébralediminution de compliance cérébrale antécédent de pneumothorax spontanéantécédent de pneumothorax spontané trauma : volémie ? brèche vasculaire?trauma : volémie ? brèche vasculaire?

34 Mais … Anesth Analg 2005; 100: nourrissons avec hypoplasie cœur gauche après Norwood modifié après Norwood modifié âge 1 mois âge 1 mois poids 3,1 – 3,8 kg poids 3,1 – 3,8 kg Nissen sous laparoscopie: pr max 12 mmHg pas de complications, durée 120 min

35 Monitorage habituel : ECG, TA, SpO 2, P ET CO 2 habituel : ECG, TA, SpO 2, P ET CO 2 pressions de ventilation, compliance (?) pressions de ventilation, compliance (?) PaCO 2 - P ET CO 2 : variable, pfs négative ! PaCO 2 - P ET CO 2 : variable, pfs négative ! P TC CO 2 pour évaluer PaCO 2 P TC CO 2 pour évaluer PaCO 2 + P ET CO 2 pour événement aigus + P ET CO 2 pour événement aigus patient fragile : échocardiographie TE patient fragile : échocardiographie TE

36 Chirurgie peu invasive … et accès minimal au patient

37 Anesthésie sonde endotrachéale à ballonnet sonde endotrachéale à ballonnet vider lestomac vider lestomac voie veineuse au membre sup voie veineuse au membre sup atropine ? (> < réaction X à linsufflation) ventilation contrôlée ventilation contrôlée perfusion : maintenance + ? perfusion : maintenance + ? 20 mL/kg IV avant linsufflation? 20 mL/kg IV avant linsufflation?

38 Anesthésie N 2 O ? : N 2 O ? : si F i N % 33% dans gaz péritonéal si F i N % 33% dans gaz péritonéal 30 min après début dinsufflation 30 min après début dinsufflation favorise la combustion favorise la combustion si perforation intestinale ! si perforation intestinale ! ( Anesthesiology 1993; 78: ) ( Anesthesiology 1993; 78: ) curarisation ? au début curarisation ? au début positionnement progressif positionnement progressif insufflation de gaz chauffé & humidifié insufflation de gaz chauffé & humidifié

39 Anesthésie surveillance de pression dinsufflation ! surveillance de pression dinsufflation ! - aussi basse que possible (< 8-10 mmHg) - aussi basse que possible (< 8-10 mmHg) brutale de pression brutale de pression si coagulateur gazeux est utilisé si coagulateur gazeux est utilisé Argon = 4 L/min ! Argon = 4 L/min !

40 Vidéohypnose ….

41 Nouvelles situations critiques embolie de CO 2 ( début et fin) embolie de CO 2 ( début et fin) ou de gaz coagulant ou de gaz coagulant intubation bronchique intubation bronchique pneumothorax (« capnothorax ») pneumothorax (« capnothorax ») chirurgie oesophage chirurgie oesophage emphysème sous-cutané emphysème sous-cutané hémorragie méconnue hémorragie méconnue

42 Nouvelles situations critiques incidence ? AFAR 2003 R132 n = – 16 ans (m = 12 ans) dans 17 centres 70% : appendicectomie complications : 12% App 10% HH 40% -respiratoires : 8 -circulatoires : 4 -chirurgicales : 7

43 Complications opératoires vs âge ? n = 154 nourrissons < 5 kg comparés à 5-10 et > 10 kg comparés à 5-10 et > 10 kg J Pediatr Surg 2004; 39: pas de complications anesthésiques ? -complications chirurgicales total : 9,7 > < 15,6 et 9,6 % fundoplicature : 5/15 > < 1/22 et 1/23 (perforation, lésion foie ou X) (perforation, lésion foie ou X)

44 « Capnothorax »

45 Diagnostic différentiel capnothorax capnothorax P ET CO 2 Paw SpO 2 P ET CO 2 Paw SpO 2 emphysème sous-cutané emphysème sous-cutané P ET CO 2 Paw SpO 2 P ET CO 2 Paw SpO 2 intubation bronchique intubation bronchique P ET CO 2 Paw SpO 2 P ET CO 2 Paw SpO 2

46 Soins post-operatoires douleur : douleur : - exsufflation du CO 2 - exsufflation du CO 2 - infiltration des incisions cutanées - infiltration des incisions cutanées - AINS > < douleurs scapulaires - morphiniques IV ou ALR - morphiniques IV ou ALR surveillance : surveillance : - respiration : CO 2 résiduel à éliminer - respiration : CO 2 résiduel à éliminer - TAS, FC: hémorragie ? - TAS, FC: hémorragie ?

47 Douleur post-opératoire * 2 études post-appendicectomie laparoscopie vs Mc Burney laparoscopie vs Mc Burney -PCA nalbuphine : consommation = -PCA piritramide : consommation 50% * notre expérience : douleur intense 24h

48 Conclusion mieux comprendre les répercussions physiologiques de linsufflation du CO 2 chez lenfant mieux comprendre les répercussions physiologiques de linsufflation du CO 2 chez lenfant monitorage non-invasif + fiable monitorage non-invasif + fiable améliorer prise en charge de douleur améliorer prise en charge de douleur


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