Sport-handicap À propos de l’obésité (et rapidement des dyspraxies)

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1 Sport-handicap À propos de l’obésité (et rapidement des dyspraxies)
Dr DEMONS Médecin CTR de l’académie de REIMS Dr DEMONS

2 Obésité -définition Obésité est un excès morbide de poids né de la susceptibilité génétique placée sous l’influence de l’environnement Excès de masse grasse par accumulation d’apports énergétiques >dépense Norme: IMC(indice de QUETELET) Kg/T2 Une autre façon de calculer l’obésité: plis cutanés Surface brachiale/plis cutanés de la surface des bras Enfant: circonférences taille et hanches Dr DEMONS

3 classification Maigreur IMC<18,5 Normal 18,5<IMC<24,9
Surpoids 25<IMC<29,9 Obésité IMC=30 simple 30<IMC<34,9 Modérée 35<IMC<39,9 Morbide 40 et plus Dr DEMONS

4 Obésité infantile -rebond d’adiposité: la courbe de poids croit jusqu’à 1an puis décroit jusqu’à 6 ans -Si le rebond d’adiposité survient avant 6 ans: risque d’obésité adulte. A l’inverse si le rebond survient après 6 ans l’adulte restera majoritairement mince. -2/3 des ados obèses seront des adultes obèses à 2 ans si l’enfant est obèse obésité à l’âge adulte 10% si les parents ont un poids normal-45%si un des 2 parents est obèse-75% si les 2 parents sont obèses Dr DEMONS

5 La mécanique 3 composantes: l’adipogénèse-la dépense énergétique-la recapture de la sérotonine l’adipogénèse:la taille critique des adipocytes. Les apports énergétiques surnombre=augmentation de la taille et de la charge en graisse(triglycérides-LDL cholestérol..)-lorsque la taille critique est atteinte=recrutement(préadipocyte)adipocytes et hyperplasie des masses graisseuses. Si amaigrissement les adipocytes restent disponibles donc problème des amaigrissements balance énergétique:balance de long terme-100 kcal/j en sus valent 5 kilogrammes-(pour mémoire 1 repas complet fast food=187 kcla/j) cf:cycles de KREBS,PENTOSE-PHOSPHATES,HELICE DE LYNEN-ATP) sérotonine:régulation cycles-satiété-appétit Dr DEMONS

6 La prévalence On constate une augmentation de la prévalence du surpoids et de l’obésité dans tous les pays industrialisés entre 97 et 2003 pour la population des plus de 15 ans le surpoids passe 36,7 à 41,6% et l’obésité de 8,2 à 11,3%(OBEPI Lioret(2004) pour les 3-14 ans entre 90 et 2000 le surpoids passe de 8,3à 10,4%,l’obésité de 2,4% à 3,9% ROMON(2005) à 5 ans de 89 à 2000 le surpoids passe de 9,6 à 16,9% et l’obésité de 1,9 à 4,9% La progression est constante répartie sur tout le territoire mais en forte augmentation sur les régions du Nord et de l’Est et dans les zones défavorisées. Dr DEMONS

7 Facteurs favorisant l’obésité
Dr DEMONS

8 Facteurs individuels et inter-individuels
culture Modèle social famille b Image de soi Age sexe pairs croyance Biologie-génétique psychologie Offre de loisir sédentaire logement transport Dr DEMONS

9 Analyse des facteurs La géographie:le nord et l’est-la ruralité-la région parisienne La sur-représentation des ouvriers et employés-la corrélation espérance de vie et indicateurs de santé surpoids entre 7 et 14 ans cadres 7%-25% ouvriers ce n’est pas seulement un problème économique La famille:IMC des parents,enfant unique,parents agés Le logement et l’offre de loisirs La culture:loisirs-mode alimentaire Le niveau scolaire parental: 20% des enfants obèses ont des parents niveau éducation primaire 6% des enfants obèses ont des parents niveau enseignement supérieur Au total:l’obésité et le surpoids se rencontreront plus fréquemment en éducation prioritaire et SEGPA Dr DEMONS

10 Les risques sanitaires
Cardio-vasculaires insuffisance coronarienne,HTA,AVC,thromboses-embolies,insuffisance cardiaque,fibrinolyse Respiratoires:apnée du sommeil,hypoventilation alvéolaire,insuffisance respiratoire,HTA pulmonaire Digestives:stéatose hépatique,lithiase bilaire Métaboliques:insulino-résistance,diabète2,dyslipidémie,hyperuricémie Endocriniens:hypogonadisme,dysovulie Rénaux:hypersudation,protéinurie Ostéo-articulaires Autres:oedèmes Minf,hta intra-cranienne La mortalité précoce évitable(<60 ans) augmente de 20% si l’IMC est supérieur à 28 Dr DEMONS

11 La santé de l’enfant obèse
L’enfant obèse n’exprime pas forcément de doléances-situation infra-clinique les problèmes dont il faudra tenir compte Respiratoire:hypoventilation alvéolaire-essoufflement Problèmes ostéo-articulaires:douleurs lombaires-hyperlordose,fragilité tendineuses Insulino-résistance Hypertension intracranienne(90% des enfants obèses) Les problèmes cachés:irritations cutanées,oedèmes,hyperlipidémie,stéatose hépatique,lithiase biliaire,pour les filles hyperandrogénisme avec ovaires poly-kystiques,hypogonadisme pour les garçons Dans plus 35% des cas un enfant obèse avant la puberté sera obèse à l’age adulte contre 60% si obèses après la puberté.Il y a donc intérêt à agir tôt. Dr DEMONS

12 La thérapeutique Les principes:amaigrissement-activité physique et médicaments Les médicaments:age adulte 2 classes:la sibutramine(anorexigène)-l’orlistat(stimulateur du complexe adrénergique et sérotoninergique) L’amaigrissement: une perte de 10 kgs entraine une baisse de TA de 10 mmHg (systolique)et 30 en diastolique et une diminution de la glycémie à jeun de 50%. Il faudra se rappeler cependant le principe de l’hyperplasie adipocytaire pour comprendre que tout relachement=reprise de poids L’activité physique: elle permet de conserver la la masse maigre augmente l’oxydation des lipides des masses graisseuses viscérales stimule le contrôle de l’appétit et de la satiété(système sérotoninergique) augmente la sensibilité à l’insuline-l’équilibre restauré entre apport et dépense la recommandation minimale:30 mnes de marche rapide/j(50% de la population a une activité physique inférieure dans les pays industrialisés). Dr DEMONS

13 A l’adolescence et dans l’enfance
Pas de traitement médicamenteux car les effets secondaires sur la recapture de la sérotonine nuisent à l’efficacité de la maitrise des compulsions alimentaires qui augmentent à cet age Maitrise nutritionelle-activité physique et amaigrissement-suivi psychologique Un régime alimentaire sévère peut contribuer à l’aggravation d’un trouble alimentaire émergent Dr DEMONS

14 La psychologie Dr DEMONS

15 Stress Le stress Dr DEMONS

16 Le stress - notions L’homéostasie Le stress adaptatif
Le stress dégénératif Dr DEMONS

17 LES MODELES Modèle Principe animal défensif neurophysiologique
somatique défenses du moi inconscient coping skills conscient défensif-offensif Dr DEMONS

18 Approche cognitive du stress le couple stresseur-stressé
Perception stresseur Mécanisme défense Efforts conscients Inconscient Déni-Répression Refoulement Plans d’action Techniques Mémoire-expérience Soutien social Croyance Dr DEMONS

19 EVALUATION DU STRESS PRIMAIRE Qu’est ce qui est en jeu? Perte Menace
Défi SECONDAIRE Qu’est ce que je peux faire? Émotion Plans d’action RESSOURCES PERSONNELLES Quelles sont mes ressources? Croyance: schéma de pensée Endurance: engagement – défi - maîtrise Anxiété RESSOURCES SOCIALES Sur qui puis je compter? Quelle aide matérielle? Environnement social, affectif Capacité relationnelle Dr DEMONS

20 Classification des stratégies de coping LAZARUS-FOLKMAN-1984
> RESOLUTION DE PROBLEMES > ACCEPTATION DE LA CONFRONTATION > PRISE DE DISTANCE - MINIMISATION > REEVALUATION POSITIVE > FUITE -EVITEMENT > RECHERCHE DE SOUTIEN SOCIAL > MAITRISE DE SOI Dr DEMONS

21 Une des conséquences de la reprise d’une activité ou de la confrontation place l’enfant,l’adolescent ou l’adulte dans une situation de stress,qui compte tenu de la perte de contrôle jusque là connue sur son corps empêche toute réévaluation positive et la croyance préalable dans son impuissance Dr DEMONS

22 Les schémas de pensée L’expérience de SELIGMAN:le désespoir appris
Les schémas de pensée:le monde juste-le sort commun-l’impuissance apprise La mise en échec du schéma de pensée dominant crée une situation de détresse puis de désespoir Le sentiment de maitrise:la croyance La confrontation=adversité(passage de l’inaptitude à l’aptitude partielle) face à quelqu’un qui a une croyance d’incontrole renvoie au mieux à un schéma émotionnel centré sur l’échec,la solitude, l’abandon et l’incapacité-l’essentiel d’emblée dans la reprise d’activité physique est de concevoir pour le jeune des outils de contrôle(carnet d’auto-évaluation-ressenti-performance) Dr DEMONS

23 L’évitement La mise en échec du schéma de pensée crée détresse puis désespoir puis impuissance Paradoxalement le sujet en détresse peut créer des mécanismes de contrôles sur des schémas erronés.Ces mécanismes sont au nombre de 3:dépression(affects dépressifs)-dépendance-phobie. Chez les enfants et adolescents obèses on peut retrouver ces 3 mécaniques autour de la dépendance alimentaire,d’une dépendance-addiction(jeu vidéo,télévision,internet),d’affects dépressifs et d’une phobie sociale. Il s’agit de schémas erronés mais logiques:je connais les méfaits et bienfaits mais je les connais à l’avance….. La dépendance est un mode de réassurance par la reconstruction d’une relation primitive et sécurisante. Dans ces circonstances le cercle se ferme….surtout si le projet est la reprise de contrôle de soi(par le corps). Dr DEMONS

24 L’estime de soi Dr DEMONS

25 Définition L’estime de soi est faite de 4 composantes:le sentiment de confiance,la connaissance de soi,le sentiment d’appartenance,le sentiment de compétence Le sentiment de confiance est un préalable à l’estime de soi.En effet il faut d’abord le ressentir et le vivre afin d’être disponible pour réaliser des apprentissages qui vont nourrir l’estime de soi.Il en va autrement des 3 autres composantes.On peut stimuler la connaissance de soi,l’appartenance et la compétence(sentiments) à chaque stade du développement,à chaque période de la vie,par des attitudes éducatives adéquates et des moyens concrets.La sécurité et la confiance seront particulièrement importants dans la construction de l’estime de soi. Dr DEMONS

26 1-LE SOI Le soi est l’ensemble des caractéristiques individuelles qui fait qu’un individu est semblable ou différent des autres.Il est façonné par l’environnement et comporte 3 dimensions: le concept de soi l’estime de soi la présentation de soi Dr DEMONS

27 1.1-le concept de soi C’est l’ensemble des croyances que nous entretenons à propos de nous même.Les schémas qui sous-tendent les croyances sont des généralisations cognitives dérivées de l’expérience passée.Ces schémas organisent et orientent le traitement de l’information reliée à soi dans nos expériences sociales,car nous avons besoin d’un concept de soi stable,ce qui nous amène à réinterpréter les informations afin qu’elles correspondent à l’idée que nous nous faisons de nous même.Il est à remarquer que ce besoin de confirmation de soi englobe les aspects négatifs.Nous préférons créer un monde prévisible même s’il nous déplait! Dr DEMONS

28 1.2-l’estime de soi L’estime de soi est l’évaluation que nous faisons de nos caractéristiques propres.Une image de soi par trop négative peut nuire à l’adaptation sociale.Cest pourquoi nous utilisons des biais(schémas erronés qui sont des déformations de l’information pour sauver l’estime de soi). Quelques biais surévaluation systématique de nos aptitudes générales fausse unicité(attribution d’exceptionnalité à nos attributs positifs) faux consensus(attribution de la généralisation de nos attributs négatifs) le biais égocentrique(exagération dans le souvenir de la part que nous avons pris dans des réalisations). le biais de la complaisance Ces biais sont inconscients sinon ils ne parviendraient pas à augmenter l’estime de soi Un déficit des biais entrainera un état dépressif. Dr DEMONS

29 1.3-la présentation de soi
La présentation de soi est constituée par l’ensemble des comportements que nous mettons en œuvre pour déterminer l’image que nous présentons aux autres. Nous aurons donc tendance à fréquenter(ou estimer)des personnes qui nous renvoient une image positive de nous même. Il nous arrive d’utiliser le handicap intentionnel qui explique par avance l’échec par des causes externes plutôt qu’internes(cf schéma du sort commun et du monde juste). Pour le surpoids ce sera l’attribution d’un problème physiologique ou psychologique…. Dr DEMONS

30 2-les sources de la connaissance de soi
Le moi en réaction:nous pouvons construire une image de nous même à partir de celle que nous renvoie autrui: »je suis comme on dit que je suis ». La perception des autres en réaction à nos comportements: »je suis ce que je crois qu’on pense de moi ». La perception de soi: »je suis tel que j’agis ».Dans ce schéma l’individu déduit certains de ses traits de personnalité,attitudes et motivations de son propre comportement. La comparaison sociale:en l’absence de standards objectifs nous déterminons et évaluons nos habiletés et traits de personnalité en nous comparant aux autres. nous sommes humains et il ne faut pas avoir honte d’être influençable.Par contre nous avons la possibilité d’agir et d’observer comment nous fonctionnons et pourquoi nous fonctionnons ainsi Dr DEMONS

31 Pour conclure La dimension psychologique est essentielle tant au niveau des schémas de pensée,que de l’estime de soi et de la construction du soi. 2 composantes sont actives pour les enfants en surpoids et obèses:une mauvaise image de soi(confortée par les phénomènes physiques) et le rejet. La mise en place d’une activité physique est un enjeu capital sur le développement psychologique sans omettre la dimension de prévention. Le projet est capital car il s’agit de l’accès à la maitrise de sa vie et de son environnement Dr DEMONS

32 De l’inaptitude totale à l’inaptitude partielle
La mise en oeuvre De l’inaptitude totale à l’inaptitude partielle Dr DEMONS

33 Les principes Mise en commun:équipe de santé-EPS-équipe pédagogique(projet et mesure de la performance scolaire globale) Les élèves en surpoids-les élèves obèses(IMC) Le surpoids=inaptitude partielle/obésité=inaptitude totale Obésité=PAI(demande de la famille-travail procédural) L’aptitude partielle nécessite un certificat médical -concernant les inaptitudes fonctionnelles -déterminant une position/modalités d’activité adaptée Le protocole de prise en charge:limites motrices à ne pas dépasser et partagées avec l’élève Le CA:démarche générale de prise en charge des aptitudes partielles(adaptation des activités,procédures suivies pour les certificats médicaux) Expliquer la démarche et le protocole aux parents Dr DEMONS

34 Les questions Aménagement ou adaptation?
Aménagement:apporter des changements sans modification de l’activité de référence.Les critères d’aménagement:le temps(durée,fractionnement),les rôles et les règles(opposition,sport collectif par exemple règle du marché ou droit de rebonds),les distances et l’espace(repérage et limitation des aires d’évolution) Adaptation:l’activité est réalisée dans le même lieu mais change de nature(course/marche sur une même distance,rôle spécifique…) L’évaluation:elle est essentielle et si possible appuyée sur un document d’auto-évaluation(self inoculation training) qui peut introduire aussi des éléments e ressenti.En tous cas il faut qu’il y ait objectif,et cohérence entre évaluation et pratique(enjeu de maitrise) L’intégration:concilier le niveau de pratique général de la classe et l’optimisation de la pratique motrice individuelle Dr DEMONS

35 La mise en oeuvre 4 types de problèmes:cardio-respiratoires,équilibre,coordination motrice,ostéo-musculaires Ces problèmes sont toujours à prendre en compte mais doivent tenir compte des activités: athlétique:échauffement préalable prolongé et explicitation des consignes-fiche de suivi:FC après effort et récupération avec le temps d’exercice-sensations physiques-niveau de difficulté perçue.Il s’agit d’une fiche élève remplie en commun).Elle peut être utilisée pour faire lien avec les personnels de santé. Aquatique:le problème est hors de l’eau(image de soi).Attention particulière sur la fréquence et le rythme respiratoire.Même fiche d’évaluation-aménagement distance,intensité Dr DEMONS

36 Les sports collectifs:l’adaptation est ici nécessaire
Les sports collectifs:l’adaptation est ici nécessaire.En effet la coordination motrice(manipulation de balle,gestion et règle de déplacement) associent des risques ostéo-articulaires à la lenteur.Les problèmes d’essoufflement et de FC sont à considérer sur des séquences courtes et sur des périmètres réduits(distance-espace-repère-rôle)-Temps de récupération. Privilégier le rôle de remplaçant et modifier les rôles(joueur,arbitre,manager) Les sports de raquette:Échauffement,risque ostéo-articulaire.Surtout surveillance FC(alternance travail-repos) aménagement:réduction de la surface de jeu par rapport à un adversaire sans problème et disposant d’une aire de jeu plus grande activité en double,développement d’une gestuelle préparatoire(pré-action) L’activité artistique:oser être pour proposer,oser être pour oser faire,oser dire. Dr DEMONS

37 Les dyspraxies Dr DEMONS

38 définition Dans les classifications internationales CIM10,DSMIV, il s’agit de troubles résiduels dans lesquels on trouve les troubles de langage et d’apprentissage, les TDAH, les troubles de la communication. Il n’y a donc pas déficience psychique ou intellectuelle, lésion neurologique… La dyspraxie est un trouble spécifique du développement moteur touchant le développement de la coordination motrice. 2 approches: générale: trouble d’acquisition de la coordination(maladresse de réalisation des gestes(retard psychomoteur, maladresse, difficulté en sport, en écriture) cognitive prenant en compte non seulement l’exécution du mouvement mais aussi la maitrise de son objectif. Le trouble de la réalisation gestuelle est secondaire /difficultés de programmation, d’agencement, d’assemblage et d’organisation spatio-temporelle des gestes volontaires. Dans les 2 cas les difficultés sont importantes dans la vie sociale et scolaire que le développement psychique et intellectuel est normal. Dr DEMONS

39 Les formes de dyspraxie
Dyspraxie constructive non visuo-spatiale Dyspraxie constructive visuo-spatiale Dyspraxie idéatoire Dyspraxie idéo-motrice Dyspraxie de l’habillage Dyspraxie orofacaile Dr DEMONS

40 Dyspraxie constructive non visuo-spatiale:activités d’assemblage dans l’espace(jeux de construction,travail manuel,écriture).Il peut y avoir une indistinction droite gauche,agnosie digitale,dyscalculie spatiale.L’aide=schéma et repères visuels. Dyspraxie constructive visuo-spatiale:trouble de l’organisation du geste. -le regard:trouble de la motricité oculaire(impossibilité de fixer une cible mobile ou viser une cible fixe la spatialisation surtout dans les espaces à 2 dimensions. -souvent associée à des troubles d’assemblage elle demeure spécifique aux IMC et grands prématurés Dyspraxie idéatoire:elle concerne l’utilisation et la manipulation d’objets. Dyspraxie idéo-motrice:concerne les gestes symboliques(non manipulation) et mimes(faire chut,reproduire une mimique,imitation de geste.C’est un problème important car pas de « faire semblant ». Dyspraxie d’habillage:difficulté à disposer,orienter ou agencer les v^tements(enfilage à l’envers,lacets,fermeture éclair…) Dyspraxie oro-faciale:problème de réalisation des gestes de phonation et du visage(siffler,éteinde une bougie…)mais aussi déglutir Dr DEMONS

41 Et pourtant Il s’agit d’un enfant handicapé qui souffre car en même temps son développement mnésique,langagier,son aisance à l’oral,son raisonnement et sa logique sont pertinents et adaptés. Ce sont en plus des enfants curieux,aimant les histoires et les activités symboliques Alors comment maitriser sa vie avec ce corps qu’on ne maitrise pas? Dr DEMONS

42 La suspicion Enfant lent et maladroit(ça tombe,ça casse,ça se salit,ça froisse).Il a du mal à s’habiller,il mange salement(utilisation des couverts).Difficultés majeures APS et motricité Difficulté en assemblage(collage,coloriage..),découpage,construction Retard des activités graphiques Difficulté à s’organiser dans l’espace(page,ligne),à gérer son matériel scolaire(cahier de texte,cartable,matériel…) Au collège:lecture illisible,difficulté de calligraphie.Ces activités sont épuisantes pour le système attentionnel L’utilisation des règles,équerres,compas,rapporteur est impossible Problème majeur en calcul et engéométrie La lecture est lente(motricité oculaire,prise d’information),le lexique orthographique est peu construit D’une manière générale il s’agit d’un enfant lent,fatigable mais vif sur le plan intellectuel et de la compréhension Dr DEMONS

43 Bien au delà des difficultés scolaires les dyspraxies sont de véritables handicaps car ils obèrent le développement des habiletés sociales:empathie(solitude),autonomie(anticipation),l’optimisme(confiance),la capacité(compétence)….et peuvent développer un sentiment de tristesse(affects dépressifs) et d’incapacité. Dr DEMONS

44 Les conduites à tenir Le diagnostic est multidisciplinaire:médecin(diagnostic différentiel),psychologue,psychomotricien-(Cf centre de référence). Le rapport à la famille est essentiel:trouver réponse,reconnaître le handicap sans culpabilité…. La reconnaissance de handicap Le PAI ou l’intégration(SESSAD,CMPP,équipe hospitalière…) Les AVS,les équipements,les examens Le maintien en milieu scolaire « normal » se pose: en maternelle(disjonction entre développement et apprentissages) plus tard car les difficultés de réalisation provoqueront des redoublements ce qui ne permettra pas à cet enfant ou adolescent d’acquérir des connaissances et majorera son sentiment d’étrangeté en tout état de cause l’adaptation pédagogique est une nécessité Dr DEMONS

45 La psychologie Stress,schéma de pensée et estime de soi sont en jeu,,comme pour tout handicap ou perception par un sujet de l’absence de maitrise ou des limitations de son développement Dr DEMONS

46 Les adaptations APS Les principes sont toujours les mêmes:espace,durée,rôle,aménagement-adaptation La position et les gestes Le repérage spatial:limiter le repérage et l’espace(reconnaissance des terrains/physique,pointage des périmètres…) Favoriser la prise de consignes par la voie orale(programmation de geste) Prendre en compte la lenteur et la maladresse(pas de sport collectif,problème des jeux de raquette…) Limiter la durée et le nombre d’exercices et surtout agir sur la fréquence et l’intensité Etc…Un travail de réflexion collectif? En tout cas un projet engageant toute l’équipe pédagogique Dr DEMONS

47 Pour conclure En prenant 2 exemples opposés l’obésité(visibilité du handicap) et la dyspraxie(invisibilité à priori),il se pose la question du développement et de la maitrise. Dans les deux cas les élèves perçoivent leur absence de maitrise et peuvent ainsi se construire sur le modèle de l’impuissance apprise. D’un strict point de vue médical il s’agit donc de concevoir des projets permettant de développer un sentiment de maitrise qui se développe autour de 3 axes: l’accès au savoir, la socialisation, la maitrise du corps. La prévention peut se concevoir comme une lutte pour limiter les complications futures de santé, et là il s’agira de connaître la nature des problèmes physiques et psychiques pour construire un projet aménagé ou adapté permettant de créer les outils de maitrise. Les APS sont par nécessité inscrites dans cette prévention générale. Elles ont cependant une spécificité et un caractère de nécessité, car elles contribuent à créer un système concret global(intellectuel et physique) de croyances, diminuant par essence la perception de l’adversité connue par l’existence du handicap. De ce dernier point de vue passer du déni, du refoulement et de l’incapacité au défi et à l’engagement est à l’ordre du jour des APS. Dr DEMONS