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ECHODOPPLER DU REIN DIABÉTIQUE A. KHELIFI, S. BEN DHIA, C. ZAYANI, A. DARDIK, R. BENNACEUR, N. MNIF Service de radiologie Hôpital Charles Nicolle- Tunis.

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1 ECHODOPPLER DU REIN DIABÉTIQUE A. KHELIFI, S. BEN DHIA, C. ZAYANI, A. DARDIK, R. BENNACEUR, N. MNIF Service de radiologie Hôpital Charles Nicolle- Tunis UR6

2 INTRODUCTION La néphropathie diabétique est une des complications les plus fréquentes et les plus redoutables du diabète sucré qui fait craindre lévolution vers linsuffisance rénale chronique, dautant plus vite quil sy associe une sténose des artères rénales Le doppler permet létude de la vascularisation intrarénale et la mesure des index de résistance (IR) au niveau des artères segmentaires Il permet également une étude du flux artériel avec mesure des vitesses systoliques maximales au niveau de lartère rénale à la recherche dune sténose

3 HISTOIRE NATURELLE DE LA NEPHROPATHIE DIABÉTIQUE évolution sur plusieurs années Stade initial : - vasodilatation rénale - augmentation du débit de filtration glomérulaire (20 à 50 %) - hypertrophie des glomérules avec membrane basale normale - augmentation de la taille rénale Stade 2 : peut persister toute la vie du diabétique ou nêtre quune étape intermédiaire - La filtration glomérulaire reste augmentée - La matrice mésangiale est plus développée - la membrane basale commence à sépaissir Stade 3 : Néphropathie incipiens - après 10 ans - apparaît chez 30 % des diabétiques -augmentation de lexcrétion urinaire dalbumine : Microalbuminurie de 30 à 300 mg/24 h

4 Stade 4 : Néphropathie avérée en 4 à 5 ans sil ny a pas de mesures thérapeutiques, beaucoup plus sinon augmentation du débit dexcrétion dalbumine qui dépasse les 300 mg /24h : macroprotéinurie HTA et atteintes cardiovasculaires surviennent le plus souvent à cette phase lIRC commence à sinstaller avec diminution du DFG et augmentation de la créatinine Il se traduit sur la biopsie par des lésions caractéristiques du diabétique nodules de KIMMELSTIEL WILSON ou glomérulosclérose nodulaire Stade 5 : IRCT La prise en dialyse arrive 3 à 8 ans après le passage au stade de néphropathie avérée Les glomérules sont détruits

5 PATIENTS ET METHODES Etude prospective intéressant 2000 patients 5 groupes ont été définis: – IA: Patients diabétiques avec une fonction rénale normale (n=1000) – IB: Patients diabétiques avec une fonction rénale altérée (n=200) – II: Patients non diabétiques mais hypertendus (n=200) – III: Patients non diabétiques présentant une insuffisance rénale (n=200) – IV: Sujets sains (n=400)

6 PATIENTS ET METHODES Tous les patients ont eu une échographie rénale couplée au doppler couleur et pulsé avec enregistrement des flux au niveau des artères segmentaires et mesure des IR Une recherche systématique dune sténose des artères rénales a été réalisée au doppler

7 RESULTATS Les résultats comparés: IR significativement plus élevés chez les patients du groupe IA (diabétiques sans insuffisance rénale) que chez les patients des groupes II et IV (non diabétiques avec hypertension artérielle et sujets sains) IR plus élevés chez les diabétiques présentant une microalbuminurie et une rétinopathie

8 RESULTATS Pas de différence significative des IR entre les patients du groupe IB ( diabétiques avec fonction rénale altérée) et III ( non diabétiques présentant une insuffisance rénale): IR élevé pour les 2 groupes Pas de différence significative des IR entre les patients du groupe II (hypertendus, non diabétiques) et du groupe IV (sains) Asymétrie des IR chez les patients présentant une sténose des artères rénales

9 RESULTATS Vascularisation harmonieuse intra et extra rénale au doppler couleur, sans aliasing ni artéfacts périvasculaires, avec un IR normal au niveau dune artère segmentaire mesuré à 0.62 chez un sujet sain

10 Elévation de lIR mesuré au niveau dune artère segmentaire à 0.84 chez un patient diabétique sans insuffisance rénale ( groupe IA) RESULTATS

11 10 cas de sténose unilatérale des artères rénales ont été retrouvés: – 6 dans le groupe IA – 4 dans le groupe IB Dans les 10 cas, outre l accélération sténotique, une asymétrie des IR a toujours été retrouvée: baisse des résistances en aval de la sténose et résistances élevées au niveau du rein controlatéral

12 Critères dune sténose des artères rénales au Doppler Modifications de la couleur: – aliasing au niveau de la zone daccélération et de turbulence – artéfacts périvasculaires – La mise en évidence de telles anomalies ne suffit pas au diagnostic mais elle attire lattention et sert à guider léchantillonnage spectral

13 Critères dune sténose des artères rénales au Doppler Pulsé Modifications spectrales: Signes directs proximaux: – VSM > 150 cm/s pour les sténoses > 50% –VSM > 180 cm/s pour les sténoses > 60% –RAR > 3,5 Signes indirects distaux: En cas de sténose serrée >75%: – allongement du TMS (> 0.08 s) – disparition du pic systolique précoce – Baisse des résistances liée à la vasodilatation réactionnelle qui vise à maintenir un débit sanguin satisfaisant. Ces deux anomalies caractérisent le flux dit en « tardus-parvus »

14 La mesure de lIR au niveau des artères segmentaires des deux reins chez une patiente diabétique sans insuffisance rénale (groupe IA) montre une nette asymétrie entre les deux reins avec IR= 0.76 à droite (A) et 0.69 à gauche (B) A B

15 Létude en doppler couleur de lartère rénale gauche chez la même patiente montre un aliasing avec artéfacts périvasculaires. Létude de la zone daliasing en doppler pulsé montre une accélération du flux à ce niveau avec des vitesses systoliques maximales mesurées à plus de 180cm/s (B): Sténose ostiale de lartère rénale gauche. A B

16 Laugmentation des IR est significative chez les diabétiques(IR = /- 0.1 contre o.56 +/ dans le groupe témoin) Il existe également une différence significative entre les groupes de néphropathies avancées (0.79 +/- 0.07) et débutantes (0.69 +/- 0.01) RESULTATS

17 DISCUSSION La néphropathie diabétique est responsable dune altération de lhémodynamique rénale qui est à lorigine dune élévation significative des IR LIR artériel rénal mesuré par écho-doppler décrit de manière non invasive les modifications hémodynamiques intrarénales

18 DISCUSSION Dans la néphropathie diabétique: laugmentation des IR est significative (IR= /- 0.1 contre /-0.23 dans le groupe témoin) LIR pourrait prédire lévolution à long terme de la fonction rénale. En effet, une association a été observée entre lIR et les lésions vasculaires objectivées à la biopsie rénale

19 DISCUSSION Laltération précoce de lhémodynamique rénale existe chez les patients diabétiques et ce même en labsence de microalbuminurie Ces altérations sont détectées par une élévation des IR au doppler pulsé

20 DISCUSSION LIR est un outil utile pour le diagnostic de néphropathie diabétique à un stade préclinique afin didentifier les patients à haut risque et nécessitant un équilibre plus rigoureux de leur diabète A un stade avancé de la néphropathie diabétique, il existe une bonne corrélation entre les valeurs des IR et la fonction rénale Aussi, la surveillance des IR peut-elle être utilisée comme un indicateur pronostic au cours de la néphropathie diabétique

21 DISCUSSION LIR a été montré comme prédictif de la réversibilité de linsuffisance rénale et de lhypertension artérielle après correction de la sténose lIR évalue la qualité du lit vasculaire distal: la présence dun IR augmenté en aval dune sténose significative témoignerait de lésions artériolaires fixées (lésions de néphroangiosclérose ou insuffisance rénale concomitante)

22 CONCLUSION Les complications microvasculaires du diabète sont indétectables au début de laffection La maladie diabétique entraîne une augmentation des index de résistance intra rénale Laugmentation des IR est aggravée sil sy associent: – HTA – Diabète ancien mal équilibré – Microalbuminurie – Atteinte rétinienne

23 CONCLUSION LIR est un marqueur précoce et spécifique puisquil permet de dépister la néphropathie diabétique à un stade infraclinique permettant ainsi un meilleur contrôle de la maladie LIR est aussi un marqueur diagnostic et pronostic de lagression rénale chez le diabétique, notamment dans linsuffisance rénale compliquant une sténose des artères rénales


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