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1 BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE : Mélanie Robin 29 septembre 2011 - 11ème colloque de lABCPH.

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1 1 BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE : Mélanie Robin 29 septembre ème colloque de lABCPH Evaluation des pratiques professionnelles au Centre Hospitalier de Charleville-Mézières DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités DE Docteur en Pharmacie

2 2 Morbidité et mortalité chirurgicales Age, terrain, pathologie causale, qualité de lacte opératoire, de lanesthésie et des soins postopératoires… Etat nutritionnel pronostic postopératoire! Dénutrition chez lopéré Facteur de risque indépendant Aggravation du pronostic postopératoire Prise en charge +++ INTRODUCTION

3 3 CARACTERISTIQUES DU PATIENT OPERE Acte chirurgical Agression Impact délétère sur létat nutritionnel Période postopératoire Augmentation des dépenses énergétiques Majoration du catabolisme Anorexie Jeûne préopératoire et postopératoire Période pendant laquelle les apports oraux sont inférieurs à 60% des besoins théoriques Difficile à déterminer Elément essentiel dans la décision de support nutritionnel Ileus paralytique Progressivité de la reprise de lalimentation

4 4 LA DENUTRITION, CEST QUOI? Altération : De la composition corporelle Du métabolisme Des fonctions physiologiques Apports Besoins

5 5 POURQUOI EST-ON DENUTRI? Carence dapports Causes Médicales (anorexie due à une pathologie, médicaments…) Non médicales ( précarité…) Augmentation des besoins Liée à une pathologie Augmentation des pertes Malabsorption (résection grêle…) Maldigestion (gastrectomie totale…)

6 6 DENUTRITION QUELLES SONT LES CONSEQUENCES DE LA DENUTRITION? Immuno- dépression Infections Retard de cicatrisation, Troubles trophiques Augmentation Coûts de prise en charge Durée moyenne de séjour Perte dautomomie Diminution de la masse et de la force musculaire Augmentation de la mortalité et de la morbidité Pharmacocinétique des médicaments modifiée

7 7 COMMENT PRENDRE EN CHARGE LA DENUTRITION? (1) OBJECTIF Maintenir ou restituer les fonctions essentielles de lorganisme ARSENAL THERAPEUTIQUE Conseils diététiques Alimentation enrichie Alimentation adaptée Supplémentation nutritive orale Compléments nutritionnels oraux Nutrition artificielle Nutrition entérale Nutrition parentérale (NP) Immunonutrition Sonde nasogastrique Gastro stomie Jéjuno stomie

8 8 COMMENT PRENDRE EN CHARGE LA DENUTRITION? (2) CHOIX DU SUPPORT NUTRITIONNEL Prise en compte Etat nutritionnel du patient Situation physiopathologique Capacités dingestion Principe de base Si le tube digestif fonctionne, il faut lutiliser. Plus physiologique Risques de complications < à la NP Moins onéreux que la NP

9 9 CONDITIONNEMENTS COMMERCIAUX DE LA NP Stériles et apyrogènes Flacons séparés Méthode ancienne Mélanges nutritifs en poches Solution ou émulsion Complexité de sa composition Instabilité physico-chimique Statut Fabrication hospitalière : Préparation magistrale ou hospitalière Mélange idéal Fabrication industrielle : Autorisation de mise sur le marché Mélange standard Nécessité de les complémenter

10 10 MODALITES DADMINISTRATION TYPE DE NP Exclusive ou totale Complémentaire VOIE DADMINISTRATION Périphérique Initiation dune NP NP complémentaire de courte durée Non hypercalorique Centrale Solutés hyperosmolaires Durée plus longue MODE DADMINISTRATION Continue Discontinue ou cyclique

11 11 COMPLICATIONS ET SURVEILLANCE DE LA NP COMPLICATIONS Mécaniques (thrombose, pneumothorax…) Métaboliques (stéatose…) Infectieuses (asepsie…) SURVEILLANCE Biologique Métabolisme glucidique (glycémie, glycosurie) Métabolisme lipidique (triglycérides, enzymes hépatiques) Equilibre hydroélectrolytique (ionogramme) Etat nutritionnel (albumine, pré-albumine) Clinique Quotidienne Recherche des signes de surcharge ou de deshydratation Examen de la voie veineuse Pesée régulière Evaluation de lefficacité Surveillance de la tolérance Correction des carences

12 12 NUTRITION PERIOPERATOIRE Référentiels

13 13 EVALUATION PREOPERATOIRE DE LETAT NUTRITIONNEL (1) Au plus tard au cours de la consultation danesthésie préopératoire Recherche systématique des facteurs de risque de dénutrition Modalités Mesure du poids actuel Estimation de la perte de poids Calcul de lIndice de Masse Corporelle (IMC) +- albumine Critères de dénutrition IMC 18,5 ou IMC 21 si > 70 ans et/ou perte de poids récente 10% et/ou albuminémie < 30 g/L indépendamment de la C Réactive Protéine (CRP)

14 14 Stratification du risque nutritionnel EVALUATION PREOPERATOIRE DE LETAT NUTRITIONNEL (2)

15 15 Chirurgie digestive oncologique programmée Préopératoire Dénutri ou non Durée : 5 à 7 jours Postopératoire Dénutri Complications postopératoires majeures Glutamine PLACE DE LA PHARMACONUTRITION = Immunonutrition – Ajout en quantité supérieure à la normale de nucléotides, arg, gln, 3… – Propriétés nutritionnelles – Réponse inflammatoire, immunité, cicatrisationn synthèses endocriniennes – Diminution complications infectieuses postop, durée séjour, mortalité

16 16 Bon usage de la nutrition parentérale dans la prise en charge nutritionnelle périopératoire EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES

17 17 OBJECTIFS Améliorer lutilisation de la NP postopératoire Etat des lieux de la prise en charge nutritionnelle périopératoire Elaboration dun plan dactions Prise en charge nutritionnelle périopératoire adaptée à létat nutritionnel et aux besoins du malade

18 18 MATERIELS ET METHODES (1) OUTILS DE RECUEIL Grille de recueil Protocole denquête Guide de lenquêteur RECUEIL DES DONNEES Phase préopératoire Rétrospectif Dossiers danesthésie et chirurgicaux Phase postopératoire Prospectif 3 mois : janvier et avril 2011 Dossiers de soins Entretien avec le patient ou le personnel soignant J5-J8 postopératoire (idéalement J7)

19 19 CRITERES DINCLUSION Patients > 18 ans Intervention chirurgicale pouvant être à risque élevé de morbidité MATERIELS ET METHODES (2) CRITERES DEXCLUSION Patients < 18 ans Chirurgie ambulatoire Grossesse Durée dhospitalisation < 6 jours

20 patients inclus CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE Age et sexe RESULTATS (1)

21 21 Type et nature des interventions RESULTATS (2) 45 interventions non programmées (44%) 30 patients (29%) ont fait un séjour postopératoire en réanimation

22 22 Exploitation des résultats Définition de groupes de chirurgies RESULTATS (3) Pas de retentissement général Gravité liée au terrain Aucun impact nutritionnel spécifique Chirurgie orthopédique et traumatologique... Touche un organe digestif Pas ou peu de retentissement nutritionnel Cholécystectomies, splénectomies, viscérolyses danses grêles... Pas dinterférence avec le tube digestif Chirurgie lourde, souvent carcinologique A risque de dénutrition Néphrectomies, prostatectomies radicales... Segments digestifs directement touchés Retentissement nutritionnel +++ Gastrectomies, colectomies, résections recto- sigmoïdiennes ou grêliques chirurgies oncologiques (32%)

23 23 Patients à risque de dénutrition 92 patients (89%) Facteurs de risque les plus fréquents : Age > 70 ans (59%) Polymédication (48,5%) Pathologie chronique (36%) Associés chez un même patient! RESULTATS (4)

24 24 EVALUATION DE LETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE RESULTATS (5)

25 25 IMC aurait pu être calculé dans 71 dossiers! IMC calculé a posteriori RESULTATS (6)

26 26 ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE RESULTATS (7) Parmi les 30 sujets dénutris, aucun na été étiqueté comme tel dans son dossier.

27 27 RESULTATS (8) 75 % < 25 kcal/kg/j 56 %

28 28 BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE RESULTATS (9) 28 patients (27%) ont bénéficié dune NP 2 patients sous glutamine Type dinterventions chirurgicales : Initiation en réanimation polyvalente (64%)

29 29 RESULTATS (10) Fonctionnalité du tube digestif NP n=28 Tube digestif fonctionnel n=5 Tube digestif non fonctionnel n=23 Alimentation orale présente mais insuffisante + NE tentée mais soldée par un échec n=1 Alimentation orale absente n=4 NE insuffisante n=1 NE tentée mais soldée par un échec n=1 NE non tentée n=2

30 30 RESULTATS (11) Pertinence de la prescription Délai dinitiation de la NP postopératoire Manque danticipation 39% des patients : NP initiée > J2

31 31 RESULTATS (12) Pertinence de la prescription Durée de la NP Moyenne = 9,7 jours [1, 33] Forte dispersion : Durée < 7 jours pour 14 patients (58%) Supplémentation en micronutriments

32 32 RESULTATS (13) Surveillance de la NP Avant instauration de la NP

33 33 RESULTATS (14) Surveillance de la NP Après instauration de la NP

34 34 DISCUSSION (1) Indicateur pour lAmélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) « dépistage des troubles nutritionnels » 2009 et 2010 Résultats attendus

35 35 DISCUSSION (2) Faible dépistage préopératoire de la dénutrition Diagnostic non établi Manque de sensibilisation Place de lIMC sous-estimée Calcul automatisé ? Recommandations non suivies Méconnaissance Difficulté à faire évoluer les pratiques Multiplicité des intervenants Absence dorganisation centralisée Prise en charge nutritionnelle

36 36 Bon usage de la NP DISCUSSION (3) Non conformité Durée Modalités dadministration Supplémentation en micronutriments Surveillance Imprécision et incohérence des prescriptions Méconnaissance des produits référencés NP perçue comme plus simple à gérer Risques > à la nutrition entérale! Grande diversité dattitudes médicales Aucune continuité des soins interservices et intraservices Service et prescripteur dépendant

37 37 Perspectives DISCUSSION (4) Sensibilisation Restitution Services de chirurgie et danesthésie COMEDIMS, CLAN, CME Information Produits de NP référencés Elaboration dun poster Rédaction de fiches de bon usage Formation Nutrition artificielle et à limmunonutrition Place de chaque thérapeutique Conditions de mise en place et de surveillance Renforcer la qualité des prescriptions Support de prescription

38 38 CONCLUSION Dénutrition : problème de santé publique dépistage et prise en charge précoce et adaptée +++ Sécuriser les évaluations nutritionnelles Codages plus fréquents Améliorer la prise en charge nutritionnelle périopératoire sensibilisation, information et formation Mobilisation de lensemble des professionnels de santé Nutrition = soin et pluridisciplinarité Action du CLAN Critère qualité Limiter laggravation de la dénutrition nosocomiale par non sensibilisation et méconnaissance « Nourrir, cest soigner »

39 39 Merci pour votre attention

40 40 BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE : Mélanie Robin 29 septembre ème colloque de lABCPH Evaluation des pratiques professionnelles au Centre Hospitalier de Charleville-Mézières DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités DE Docteur en Pharmacie


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