Marie-Josée Fleury, Ph.D.

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1 Marie-Josée Fleury, Ph.D.
Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM Marie-Josée Fleury, Ph.D. Université McGill, Département de psychiatrie Douglas Institut Universitaire de santé mentale Haïti Avril 2012

2 Plan de la présentation
Partie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiques Coûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TM Chronicité des TM Troubles concomitants & récurrence Déterminants des TM Utilisation & adéquation aux services → non-utilisation ou inadéquation Tendances des transformations en cours de l’organisation des services de santé mentale Soins primaires « Bonnes pratiques »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et organisationnelles; 4) modèles d’intervention

3 Plan de la présentation
Partie b) Organisation des services au Québec Organisation du système sociosanitaire Professionnels de soins Organisation du système de SM La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale ( ) Réseaux intégrés de soins

4 Coûts du système de santé
Coûts élevés: $ PIB / % du budget du gouvernement ? Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ? Concept de coûts: $ - autres ?

5 Coûts du système de santé
Coûts élevés: $ système de santé Un des premiers postes budgétaires des pays – développés * Canada/Québec: un peu moins de 50% du budget du gouvernement 7% en Haïti (2003) % Investissement du PNB / % investissement de l’État PNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiques Exemple de quelques pays développés * 3.5%: PIB

6 Répartition en % du budget de dépenses du gouvernement québécois selon la grande mission de programme, en Haïti: 7% MSSS: 23,8 milliards $, en , (3 159 $ / Québécois ); Évolution: + 6,7 % pour (3 313 $ / Québécois ) Dépense du gouv. du Québec: $ par habitant en comparativement à $ pour l’ensemble du Canada et $ par habitant pour l’Ontario./ Différence: surtout rémunération des professionnels Source: Budget de dépenses, secrétariat du Conseil du Trésor du Québec MSSS, SDI, mars 2008 6

7 Dépenses totales de santé en pourcentage du PIB, Québec, Canada et les principaux pays de l'OCDE, 2005 Haïti: 3.5% Source: Éco-Santé, OCDE, 2007 / Organisation de coopération et de développement économique

8 Part du secteur privé dans les dépenses totales de santé pour certains pays industrialisés, 2005 (%)
Haïti: 30% organisations publiques +: zone urbaine Source: Éco-santé OCDE 2007 et ICIS 8

9 Coûts des TM Coût: financement/gestion public & privé ?
Qu’est-ce que cela veut dire ? Quels sont les avantages et les limites ?

10 Structure du financement de la santé dans
certains pays développés, 2004 Répartition du financement de la santé selon la source pour certains pays développés, 2004 (en %) Part de l’assurance publique dans le financement total Part de l’assurance privée dans le financement total Part des contributions individuelles dans le financement total Danemark 84,5 1,6 13,9 Royaume-Uni 82,9 3,3 11,0 Japon 81,5 0,3 17,3 France 78,3 12,4 7,6 Allemagne 76,9 9,0 13,2 Canada 69,8 12.8 14,9 Australie 67,5 6,8 20,0 Pays-Bas 65,4 8,2 États-Unis 44,7 36,7 10 Source: Éco-Santé, OCDE, 2006

11 Coûts des TM Coûts élevés TM – investissement modeste !
SM: 3-4% du PIB en moyenne dans la pays développés * Moyenne des investissements des pays en SM: 2% PNB Haïti: 1% SM; 95%: $ ressources humaines Québec 8% de son budget de santé → en SM Exclusion: $ santé publique, services généraux et dépenses de soutien % PIB TM: N-Zélande (11%); R-U (10%); Australie (9,6%); France (8%); E.-U. (6%) Exclusion: ?

12 Coûts des TM ↑ pauvreté ↑ suicide
Coûts élevés: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)… TM, surtout TMG: ↑ pauvreté ↑ suicide 12x↑: TM ; 3e cause décès – pays industr.: ans ↑ mortalité anticipée: schizophrénie: 20 ans↓ ↑ judiciarisation ↑ itinérance: entre 25-75% TM incluant toxicomanie

13 Importance des TM OMS: estime TM (dépression) 2030: 1er cause de morbidité – pays industriels 1990: TM = 11% du fardeau des maladies / 2020: estime = 15% Canada & E.U.: 1er cause d’absentéisme au travail (↓maladies physiques)

14 Contexte – Prévalence TSM
Troubles courants / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance… Répondent à certains critères de diagnostic, suffisamment importants pour entraver le fonctionnement habituel d’un individu et nécessitent un traitement, selon les standards professionnels largement reconnus  Anxiété: trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique Troubles graves: schizophrénie, trouble bipolaire 

15 Contexte – Prévalence TSM
Troubles communs / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance… Troubles graves: schizophrénie, trouble bipolaire Niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle dans la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves  majorité pas d’emploi & sur l’aide sociale  majorité: aide considérable de nature biopsychosociale sur une longue période 

16 Importance des TM C’est quoi la prévalence ? L’incidence ?
Prévalence TM: entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% * ¼: au cours de la vie (12 mois / vie) TMG: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée Troubles concomitants importants: de 15% à 50% Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…) Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM) TSM: ± 60% (dépression & anxiété) *Troubles concomitants: est la norme en santé mentale

17 Prévalence TM Période de 12 mois À vie Prévalence (%) Internationale*
Troubles mentaux -Chine: États-Unis: 26,4 -Canada: 10,6 -Québec: 10 -Québec: 23 Troubles de l’humeur -Allemagne: 3, Pays-Bas: 6, France: 8, États-Unis: 9,6 -États-Unis: 20,8 Troubles anxieux -Allemagne: 6, Pays-Bas: 8,8 -France: États-Unis: 18,2 -Canada: 4, Québec: 4,2 -États-Unis: 28,8 -Québec: 11 Troubles dépressifs -Québec: 4,8 -Québec: 14 Dépression majeure -Canada: 4,8 -Canada: 10,8 Tableau 1. Prévalence des troubles mentaux à 12 mois et à vie *Source : Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 2005a, 2005b ** Source : Statistique Canada, ESCC, 1.2, 2002; Patten et al., 2006; ISQ, 2008

18 Importance des TM -Sexe & Age
TM: 70-80% des TM se développent avant 25 ans TMG: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte Associée avec le sexe: TM modérés: ↑femme 2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes Canada: 0,8%/ homme: 0,2% Toxicomanie / personnalité antisociale: ↑homme Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes plus de tentatives chez les femmes Schizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommes

19 Importance des TM Récurrence – Dépression, OMS (2010) / TM = troubles chroniques bien souvent ! 35% 1e épisode de dépression → 2e épisode: 2 ans plus tard 60% → 2e épisode: 12 ans plus tard Troubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vie Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1er ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996): 54% certains problèmes 37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques Canada (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), 37% pers.TM ayant reçu en un congé d’un hôpital étaient réadmises l’année suivante Phénomène de la « porte tournante »

20 Déterminants des TM Que veut dire le concept de déterminants de la santé ? Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ? Quels sont les principaux facteurs de risque ? Quels sont les principaux facteurs de protection ? Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?

21 Déterminants des TM Causalité à la fois: biologique, comportementale et environnementale Cumul des déterminants, exposition à âge précoce ou sur période intensive: ↑ risque Facteurs de risque / Facteurs de protection: ↑ TM: Antécédents psychiatriques familiaux Accès aux drogues / alcool, y compris le tabac Déplacement des population ou crises sociétales Isolement & manque de soutien social et communautaire État inadéquat des quartier ou manque de cohésion sociale Pauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physique Discriminations raciales et stigmatisation Violence et la délinquance Absence d’emploi ou mauvaise condition d’emploi

22 Déterminants des TM Facteurs de risque / Facteurs de protection: ↑ TM:
« Inexistence des facteurs de risque » Accès & qualité des services publics, privés et communautaires Participation & intégration sociale Estime de soi & de la résilience Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment ») Quantité et qualité des interactions interpersonnelles Qualité de vie

23 Déterminants des TM Risque TM + grand chez certains groupes:
Personnes démunies Sans-abris (ou itinérants) Réfugiés ou immigrants Populations indigènes Enfants & adolescents Femmes maltraitées Personnes âgées délaissées

24 Troubles mentaux: Sous-utilisation & inadéquation des traitements
OMS: 44-70% personnes TM: pas traitées (schizophrénie, dépression majeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développés Études internationales: moy.1/3 utilise services SM (40% C) Pour les pays en voie de développement: 90% TM non traitées Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement minimal adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance) Guides de bonne pratique: Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 visites (Conseil du médicaments, 2001)

25 Sous-utilisation & inadéquation des traitements
Utilisation des services: Plupart des pays: système hospitalo-centrique Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en étaient associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années) Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM * Pers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TM

26 Contexte d’émergence des RIS: Sous-utilisation & inadéquation des traitements
Utilisation des services/ professionnels de soins Étude populationnelle Québec, 2002: 5% population consulté omni.: raison de TM 3,7% psychologue – 2x+ consultation que dans le reste du Canada 1,8% travailleur social 1,2% psychiatre 1,1% groupes d’entraide 50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins

27 Modèle behavioral (Andersen, 1995) Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM
prédisposants Besoins Facteurs facilitants Utilisation des services

28 1-Facteurs prédisposants
Modèle behavioral (Andersen, 1995) Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM 1-Facteurs prédisposants Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le déclenchement du trouble mental: âge, sexe, éducation, état matrimonial composition et taille du foyer langue maternelle, pays d’origine (↓↑) spiritualité (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux) perception de sa santé mentale ou physique antécédents d’emprisonnement, etc.

29 2-Facteurs facilitants
Modèle behavioral (Andersen, 1995) Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM 2-Facteurs facilitants Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins ainsi que l’attitude envers les services: soutien social revenu stigma social (↓) caractéristique du voisinage dimensions géo-spatiales, etc.

30 Modèle behavioral (Andersen, 1995) Facteurs déterminant l’utilisation des services de SM
3-Besoins Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les usagers (besoins perçus, etc.): nombre de TM sévérité des TM ou symptômes antécédents de violence (↑) antécédents d’agressivité (↑) détresse psychologique problèmes émotionnels, etc.

31 Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):
1- diagnostics: ↑schizophrénie, troubles anxieux, dépression ↑ troubles concomitants / +nbr de problèmes ↓abus de substance seulement 2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise 3- sexe: ↑ femme; ↓homme Femme: utilise 2x plus de services que les hommes – général 4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées 5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés 5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres 6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres 7- support social: selon études ↑ou ↓

32 Autres facteurs explicatifs non utilisation :
Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature): Autres facteurs explicatifs non utilisation : Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins Les mauvaises expériences passées avec les services Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment compte des besoins perçus de la clientèle L’accessibilité aux services La stigmatisation

33 Contexte des transformations en cours
Changement des contextes, de la démographie et des savoirs faire Modes d’organisation et pratiques: données probantes et basées sur les résultats /  imputabilité (compétence) Compression des dépenses publiques Croissance de la demande de soins Technologies (système d’information) Vieillissement de la population / hausse problèmes chroniques Approche biopsychosociale* ↑ Désinstitutionnalisation & intégration dans la communauté Alors, si dans le paradigme fonctionnaliste, les notions de cohérence, de buts partagés que poursuivent les acteurs d'une même organisation sont importants; ici, c'est les conflits, l'ambiguîté, les contradiction qui importent de retenir, la multiplicité des valeurs et idéologies existantes dans une organisation. On insiste aussi sur l'importance de l'histoire, qui vient structurer la facon de voir et d'analyser une organisation. -Enfin, le paradigme de la complexité permet une réconciliation de ces perspectives. Cela nous amène à parler brièvement de Morgan et son livre "images de l'organisation" Multiples acteurs & organisations  Fragmentation Renverser la pyramide de dispensation de services *Urgence: Selon une enquête récente, près du tiers des adultes dans les environs de MTL auraient consulté à l’urgence au moins une fois au cours des 2 dernières années; 2% utilisent 14% des services (moyenne: 7 visites/an)./ Maladie chronique: 30% population 12 ans+ déclarent avoir une maladie chronique et 14% au moins deux. 33

34 Contexte des transformations en cours
Approche bio/ psycho/ sociale Une telle approche oblige sur le plan clinique à examiner toutes les composantes de la vie d’une personne afin de fournir un diagnostic, puis le traitement adéquat qui s’ensuit. De plus, le traitement n’a pas pour but uniquement de réduire les symptômes, mais doit aussi être adapté aux besoins biologiques, psychologiques et sociaux de la personne afin de favoriser le rétablissement de cette dernière.

35 Contexte des transformations en cours
Mieux répondre besoins: diversifiés & continus des usagers Approche biopsychosociale Approche populationnelle* Hiérarchisation des services: 1e-2e-3e* ↑ prévention/promotion (campagne: déstigmatisation) ↑ détection précoce 70-80% TM adultes: se seraient présentés avant 25 ans

36 Commissions d’enquête et réformes
Réforme en cours (Projet de loi 83) 2 principes: responsabilité populationnelle et hiérarchisation des services Responsabilité populationnelle*: responsabilité collective des dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, assurant la convergence des efforts et les références… Hiérarchisation des services: implique d’améliorer la complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de services et les services médicaux et psychosociaux 36

37 Notions de réseaux intégrés de services
Exemple d’un RIS en santé mentale Continuum de soins CHPSY Territoire: réseau local de services Etc. CSSS Organisme communautaire CHSLD CLSC Médecins de famille Département de psychiatrie (CHSGS) Intersectoriel Modification des comportements de la population Pratiques privés: psychologues, etc., ougan, ONG…

38 Lignes de services – Santé & Services Sociaux
Prévention & promotion 3e lignes de services + Intensité & complexité 2e ligne de services Important plateau technique - Volume + 1e ligne de services

39 Lignes de services – Définition
Quelques définitions… 1ère ligne ou soins primaires: destinés à l’ensemble de la population et à des clientèles ayant des besoins particuliers. Accès généralement direct. Local 2e ligne ou services spécialisés: qui requièrent une référence. Problèmes de santé et des problématiques sociales complexes, mais répandus. Régional 3e ligne ou services surspécialisés: offerts sur une base nationale, concentrés en nombre limité d’endroits et accessibles sur référence (consolidation de l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques sociales plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies surspécialisées. Supra-régional

40 Tendances des transformations en cours
 services dans communauté (désinstitutionalisation & non institutionnalisation des usagers) ↑ Alternative à l’hospitalisation – & hospitalisation brève: ↑ SI; SIV* (équipes mobiles/ambulatoires); cliniques externe; hôpitaux de jour* Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement supervisé – continuum d’hébergement) Programmes de réadaptation* : soutien à l’emploi, activités de jour…

41 Contexte des transformations en cours
Développer des continuums de soins* : TM chroniques & TMG récurrence des TM Mieux coordonner les services entre les professionnels Accroître le travail interdisciplinaire – approche biopsychosociale

42 Contexte des transformations en cours
Renverser la pyramide de soins / consolider les soins primaires Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout depuis 2000 Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978) Rapport sur les soins primaires de santé mentale (OMS – MTL, 2010) Pays ↑ soins primaires = population en meilleure santé

43 Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?
Les soins primaires sont définis: Services de premiers contacts; personnalisés; continus dans le temps 90% des cas TSM peuvent être traités en 1er ligne Rôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soins 75-80% population consulte MO/année – pays indust. 20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic) MO: physique & SM / ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services Préférences:  usagers

44 Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)
Sous utilisation et inadéquation des services Délais importants obtention soins / *importance d’un traitement précoce Troubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ans Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans Détection: 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués *

45 Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)
Sous-détection en 1er ligne s’explique: Troubles moins aigues qu’en services spécialisés Rapidité des rencontres Non reconnaissance du TM par le patient lui-même Certains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmes Manque de formation des omnipraticiens Manque de temps ou d’intérêts Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique…

46 Inadéquation traitements en 1er ligne (soins primaires)
Pratique en silo Peu de complémentarité des services avec autres intervenants Suivi de la médication et thérapie de soutien Rencontre: brève Québec: 25% de la population – sans médecin de famille Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec) MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la personnalité; toxicomanie; TM jeunes

47 Contexte des transformations en cours
Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « bonnes pratiques * » d’intervention (objet de données probantes) Objectifs: ↑ Améliorer l’efficience & Imputabilité des organisations et professionnels de soins Que veut-on dire par « bonnes pratiques » ? 

48 Contexte – Bonnes pratiques & Réformes
Définition des « bonnes pratiques » Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet: Données probantes – minimum d’efficacité démontrée Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non exclusivement: études randomisées) Résultent: consensus entre pairs Vise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décision

49 Tendances des transformations en cours
Déploiement de bonnes pratiques (objet de données probantes)* *35 bonnes pratiques - Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier) Approches cliniques: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits*; par étape *… Thérapies: T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation des familles… Accès à la psychothérapie – globalement* Stratégies cliniques & organisationnelles: PSI*, formation croisée; gestion de cas (SIV)*; SI*; soutien à l’emploi (IPS – Individual placement and support)… / Protocole clinique de prise en charge - Haïti Programmes ou modèles d’intervention: programme de premiers épisodes psychotiques*; Chez Soi (Housing First)*; traitement intégré TM & toxico. *; soins partagés*; M. soins chroniques*; RIS…

50 Contexte – Bonnes pratiques & Réformes
Approche de réduction des méfaits - toxicomanie: Vu le jour dans les années 1980: Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces comportements Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc. Efficace: particulièrement, personnes peu motivées

51 Bonnes pratiques Soins par étape: du moins intensif au plus intensif (coût/bénéfice – niveau populationnel) autogestion des soins (documentation et web: information sur la maladie, psychoéducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle) soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; psychoéducation) Psychothérapie services psychiatriques Moins intensif Plus intensif Profil clinique du patient Évaluation Traitement

52 Bonnes pratiques  meilleur accès à la psychothérapie – années 2000
 G.-B  Australie Québec: ↑ consolidation depuis le PASM ( ) Approche cognitive-comportementale Substitut à la médication ou complément → efficacité moindre à court terme que la médication / mais + à long terme Préférence de certains patients

53 Continuum de soins (circuit/trajectoire) Clientèle TG.SM
Patients (famille) OSBL – groupes d’entraide; famille… Services de crises Toxicomanie Hébergement/ réadaptation Éducation/travail MO – santé physique Services spécialisés CH Agents de liaison Gestionnaire de cas (CSSS) Troubles mentaux graves Table: PSI Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire

54 Bonnes pratiques  Suivi intensif (SI) & soutien d’intensité variable (SIV) Modèles: personnes TG.SM; développés à la fin des années 70; E.U. SI: clientèle « porte tournante »: schizophrénie, itinérance et polytoxicomanie – alternative à l’hospitalisation Suivi d’équipe interdisciplinaire (avec psychiatre) ; Ratio: 10 usagers / 1 intervenant Traitement, réadaptation, suivi dans le milieu & à long terme (durée indéfinie) Beaucoup d’études: efficacité de cette intervention ↓ hospitalisation; ↓symptômes; ↑stabilité résidentielle; ↑retour sur le marché du travail; ↓risques d’itinérance, de judiciarisation et d’abus de substance; ↑ qualité de vie Éléments critiques…: trop contrôlant; paternaliste; dispendieux, etc.

55 Bonnes pratiques  Suivi intensif (SI) & soutien d’intensité variable (SIV) Modèle: personnes TG.SM; mais dont l’intégration dans la communauté est moins entravée par la maladie que dans le cas du SI Intervention individualisée – moins intensive 1 visite par semaine ou moins de 2 visites par mois environ Vise: ↑maintien dans la communauté & ↑qualité de vie Plusieurs approches: ↑ autonomie de la personne Durée limitée ; - dispendieux que le SI 25 usagers / par intervenant: recommandé Organismes publics et communautaires (SI: organismes publics)

56 Bonnes pratiques Programmes pour 1er épisodes psychotiques:
Développés dans les années 80; ↑ 1990 pays développés Jeunes TM. graves – 1er épisode Prévenir la détérioration psychosociale observée lors de la 1er année du déclenchement de la maladie ou avant le 1er épisode Traitement intensif; thérapie individuelle et familiale; médication; approche motivationnelle; soutien dans la communauté; traitement intégré des comorbidités Effets +: ↓rechutes, ↑niveau de fonctionnement, ↑contrôle des symptômes; ↑qualité de vie; etc.

57 Bonnes pratiques Chez Soi: « Housing First » (↓ « traitement first »)
2 paradigmes Continuum de types d’hébergement en fonction de l’intensité d’encadrement des personnes + Promu: hébergement autonome avec soutien Placement immédiat: peu importe la condition de la personne – appartement autonome; suivi régulier New-York dans les années 1990; Canada (MTL) : projet de démonstration Préférence des usagers: + d’autonomie Intégration 2 1 Préparation

58 Bonnes pratiques Traitement intégré des TM et de la toxicomanie
Comorbidité élevée TG & toxicomanie Québec: 2 programmes services distincts: SM & dépendance * Clientèle « tombe entre deux chaises » Pas traitée dans un système tant que l’autre problème n’est pas réglé SM: toxicomanie négligée; traitement moins efficace… Équipe intégrée TM et toxicomanie Québec: Clinique Cormier- Lafontaine du CDC

59 Programmes-services (clientèles) n= 9
Ensemble de la population d’un territoire Perte d’autonomie Santé Physique Dépendances Services généraux Jeunes en difficulté Santé mentale Santé publique Déficience physique Déficience intellectuelle et TED *Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements

60 Bonnes pratiques Meilleures pratiques – basées sur les données probantes Soins partagés ou soins de collaboration: Dispositif de coordination entre les: MO/Psychiatres/intervenants psychosociaux de 1e ligne/OC Plusieurs modèles: Désignation psychiatres répondants → groupes MO & équipes de 1er ligne Psychiatres: intervention clinique (conjointe ou pas: MO & équipes) : meilleure soutien au diagnostic et au traitement des patients Références + efficaces; Soutien téléphonique & Formation Minorité des cas: troubles courants / Majorité: TG.SM

61 Autres: Protocoles cliniques Implication du patient
Formation omniprat.,etc. «Soins de collaboration» -Rôle central du patient: gestion santé -Outils: auto-évaluation, atteinte des buts, résolutions de problèmes Autres: -Gestionnaire de cas: patients complexes -Participation patients: groupes communautaires -Collaboration: dispensateurs & communauté -Encourager le changement: système - ↑qualité -Sensible à la culture du patient -rappel de suivi (régulier) -Prévention: groupes vulnérables -monitoring des pratiques

62 Contexte – International
Meilleures pratiques – basées sur les données probantes Soins primaires: Modèle de Wagner (2001) MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire Aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles de dépistage et de diagnostic, etc.) Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011) Autogestion des soins Systèmes d’information clinique Optimisation des ressources dans la communauté Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins

63 Organisation des services sociosanitaires et de SM au Québec

64 Carte: Canada & Québec Canada: 10 provinces & 3 territoires / 35 millions d’habitants; Québec: 7.5 millions

65 Les 18 régions sociosanitaires du Québec
Haïti: 10 départements – recommandations, OMS, 2011

66 Programmes-services (clientèles) n= 9
Ensemble de la population d’un territoire Perte d’autonomie Santé Physique Dépendances Services généraux Jeunes en difficulté Santé mentale Santé publique Déficience physique Déficience intellectuelle et TED *Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements

67 95 RLS – réseaux locaux de services Réforme 2004-05 / Organisations de soins
Supranationaux Centre hospitaliers généraux et spécialisés Centres hospitaliers universitaires Partenaires de l’éducation et du milieu municipal Locaux Répondre aux besoins locaux Intégration des services Imputabilité envers les services Hiérarchisation des services - Soins par étapes Bonnes pratiques Pharmacies communautaires Entreprises d’économie sociale Organismes communautaires Centre de santé et de services sociaux (CSSS) Fusion de CLSC*, CHSLD et CHSGS Groupes de médecine de famille (GMF) et cliniques médicales Ressources non institutionnelles Ressources privées Centres de réadaptation Centres Jeunesse Régionaux 67

68 Réseau de la santé et des services sociaux Organisations
Palier local: Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD) Services d’hébergement, d’assistance, de soutien et de surveillance, de réadaptation psychosociale, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes. Peut comprendre un centre de jour ou un hôpital de jour Milieu de vie substitut à des adultes en perte d’autonomie fonctionnelle ou psychosociale qui ne peuvent demeurer dans leur milieu de vie naturel Centres locaux de services communautaires (CLSC) Services courants de nature préventive ou curative Services à domicile Enfance, famille jeunesse et Info-santé (Info-social) Certains services spécialisés (équipe de santé mentale *, itinérance) selon les CLSC Services en lien avec les ressources du milieu (organisateur communautaire) Centres locaux de services communautaires Offre à la population des services de santé et des services sociaux courants, de nature préventive ou curative, de réadaptation ou de réinsertion. Centres hospitaliers de soins généraux et spécialisés et centres hospitaliers de soins psychiatriques Reçoit principalement sur référence, les personnes qui requièrent de tels services ou de tels soins. L ’établissement s ’assure de plus que leurs besoins soient évalués et que les services requis, y compris les soins infirmiers et les services psychosociaux spécialisés, préventifs ou de réadaptation, leurs soient offerts à l ’intérieur de ses installations. Au besoin, les Centres hospitaliers s ’assurent que les personnes soient dirigées le plus tôt possible vers les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide. Centre d ’hébergement et de soins de longue durée Offre de façon temporaire ou permanente un milieu de vie substitut, des services d ’hébergement, d ’assistance, de soutien et de surveillance ainsi que des services de réadaptation, psychosociaux, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes qui, en raison de leur perte d ’autonomie fonctionnelle ou psychosociale, ne peuvent plus demeurer dans leur milieu de vie naturel, malgré l ’aide de leur entourage. Peut aussi comprendre un centre de jour ou d ’un hôpital de jour. Centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en déficience physique Offre des services d ’adaptation ou de réadaptation et d ’intégration sociale à des personnes qui, en raison de déficiences physiques ou intellectuelles, de difficultés d ’ordre comportemental, psychosocial ou familial ou à cause d ’alcoolisme ou autre toxicomanie, requièrent ces services et des services de soutien à l ’entourage de ces personnes. Centres de protection de l ’enfance et de la jeunesse Centres de protection de l’enfance et de la jeunesse Offre, dans la région, des services de nature psychosociale, y compris des services d ’urgence sociale, requis par la situation d ’un jeune en vertu de la Loi sur la protection de la jeunesse et de la Loi sur les jeunes contrevenants. Un tel centre offre aussi de l ’assistance en matière de placement d ’enfants, de médiation familiale, d ’expertise à la Cour supérieure sur la garde d ’enfants, de médiation familiale, d ’expertise à la Cour supérieure sur la garde d ’enfants, d ’adoption et de recherche des antécédents biologiques. Un tel Centre s ’assure que les besoins des personnes qui requièrent de tels services soient évalués et que les services requis par elles-mêmes ou par leur famille leurs soient offerts soit directement, soit par les centres, les organismes ou les personnes les plus aptes à leur venir en aide.

69 Système de santé et des services sociaux
Source: MSSS (2008) Le système de santé et de services sociaux au Québec en bref

70 Réseau de la santé et des services sociaux Missions nationales, régionales et locales
Palier régional: Régies régionales de la santé et des services sociaux – voir rôle évolutif: Projet de loi 83 « Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services sociaux » (Agences de la santé et des services sociaux n = 15) Responsable de la planification, de l’organisation, de la coordination, de la budgétisation et de l’évaluation des services de santé et des services sociaux (À partir de la réforme de 1991…) Établissent des planifications stratégiques (Plans régionaux d’organisation de services – PROS; plan de transformation, plan de consolidation…) Établissent les priorités de santé et de bien-être (adaptation en fonction des besoins des populations locales) Allouent les budgets aux établissements et organismes communautaires Assurent une gestion efficiente des ressources humaines, matérielles et financières Coordonnent les services de santé et les services sociaux Assurent la participation de la population à l’administration du réseau Gèrent le programme de santé publique Avec le Projet de loi 25 (projet de loi 83): fonction davantage de coordination: financement, allocation des ressources humaines et de services spécialisés Ministère de la santé et des services sociaux: Responsable de la gestion et de la présentation des services de santé et des services sociaux Régies régionales de la santé et des services sociaux Assure la participation de la population à l’administration du réseau Etablit les priorités de santé et de bien-être Etablit les Plans régionaux d ’organisation de services (PROS) Alloue les budgets aux établissements. Accorde les subventions aux organismes communautaires et aux ressources privées agréées Coordonne les services de santé et les services sociaux. Favorise la collaboration des agents de développement du milieu Gère le programme de santé publique Assure une gestion efficiente des ressources humaines, matérielles et financières

71 La régulation des Professionnels : Nombre/par capita
Infirmières: 1 / 180 personnes (ou 8,3 infirmières par habitants / n= ETP 6% des infirmières travaillent en SM = / Haïti: 36 Psychologues: 1 / 962 personnes (n= 8 013)* dans le réseau public en (+1/2) 52% réseau de la santé; / Haïti: 194 Travailleurs sociaux: 1 / personnes (n=3 400) / Haïti: 82 SM Ergothérapeutes: 1 / personnes (n=2 300) / Haïti: 1 SM Physiothérapeutes: 1 / personnes (n=1 700) Diététistes & nutritionnistes: 1 / personnes (n= 1000)

72 Catégorie de professionnels Ensemble des professionnels
Effectifs, par catégorie, des professionnels rémunérés par la RAMQ. Services de santé et services sociaux, province de Québec, 1991, 1995, 1999, 2006 Haïti: omnipraticien: 14 SM / Psychiatres: 27 Catégorie de professionnels 1991 1995 1999 2006 Omnipraticiens 7 085 7 243 7 114 7 707 Spécialistes 6 883 7 301 7 154 8 161 Dentistes 2 874 3 140 3 323 3 581 Optométristes 1 021 1 102 1 143 1 235 Pharmaciens propriétaires 1 299 1 453 1 510 1 698 Ensemble des professionnels 19 162 20 239 20 244 22 382 Source: St-Pierre, 2001 *-Une centaine de médecins sont « désengagés » du système de santé publique. - 10% + que la plupart autres provinces canadienne; 30% de moins que autres pays OCDE *OCDE: Organisation de coopération et de développement économiques 72

73 Statistiques comparatives Belgique, Canada, Québec – SM
Haïti: nbr lits 180 / 1.9 lits pour habitants Nbr/habitants Haïti Canada Québec Lits psychiatriques 1.9 lits/ -Total: 180 lits (2010) 33/ (2011) 40/ * (2000) (2010) - ,0,4/1000 0,25: CHSGS; 0,15: CHPSY Psychiatres 0.28/100 000 -27 15.4/ 15.8/ 995 ETP pour 7.5 millions Omnipraticiens 0.14/ SM -14 SM 1.12/1 000 1.02/1 000 Psychologues 2/100 000 194 58/ (2006) 108.4/ 8 000 ; pub.Santé *pas de consensus sur le nbr optimal de lits

74 Objective – b.6 Overview of the Quebec Mental Health System
Psychiatric beds in Quebec 2 slides , , CHPSY , , , CHSGS 2004: about 2,000 beds

75 Système de santé mentale au Québec
Répartition du budget de santé mentale (MSSS, ): 1.5 milliard$ environ 55% programme de SM 6% omnipraticiens 13% psychiatres 23% médicaments 76% hôpitaux 35% CHPSY 41% CSSS-CHSGS 15% CLSC 6% OC* 3% divers

76 Lignes de services en SM  Organisations/services par ligne de services
Prévention & promotion 3e & 4e lignes de services + Intensité & complexité 2e ligne de services Important plateau technique - Volume + 1e ligne de services

77 Tendances des transformations en cours
1e ligne: Majorité de la clientèle: 90% Majorité: TC/TM & de plus en plus: TG. stabilisés MO (cabinets privés; nouveaux modèles: GMF-intégrés, CR & CLSC) Psychologues en CLSC ou cabinets privés (majorité) 80% consultations chez les psychologues – reliées à la pratique privé (étude de 2001) CSSS: services psychosociaux courants & équipes de SM * Organismes communautaires (OSBL)* Ressources résidentielles Pharmacies communautaires Intersectoriel – autres secteurs: municipalité, éducation, justice, police, toxicomanie, secteur jeunesse, etc.

78 Contexte – Organisation SM Québec
Organismes communautaires – OSBL (ONG): Environ 400 en SM – 7% du budget SM (varie de 6-15% selon les régions) 9 types d’organismes Milieu de vie (87) Hébergement: services 24/7 (61) Crise*, suicide et écoute (57) Soutien aux familles et proches (56) Groupes d’entraide (40) Intégration au travail (22) Suivi dans la communauté (22) Groupes de défense des droits (14) Promotion de la santé mentale (10) Budget annuel moyen: ± $ -19% moins de $ -14% plus de $ Clientèle desservie: -TG: 47% -TC/TM: 27% -Toxico.: 15% Philosophie: -Proche des usagers (CA) -Pratiques innovantes -Approches biopsychosociales Crise: 1) intervention téléphonique (24/7); 2) services mobile d’intervention en face à face; 3) places d’hébergement de crise; 4) suivi de crise à court terme; 5) service hospitalier d’urgence

79 Tendances des transformations en cours
2e ligne: Traitement et réadaptation de longue durée Individus résistant aux traitements habituels, mais potentiel de réadaptation Personnes pouvant être transférées en 1er ligne lorsque stabilisées Personnel devrait offrir leur soutien à la 1er ligne: Évaluations diagnostiques Suggestions de traitements Ex.: services: CHSGS – évaluation, diagnostic, services d’urgence, hospitalisation, traitement médical spécialisé Hôpitaux de jour*, services de réadaptation*, SI, SIV, cliniques externes, etc.

80 Tendances des transformations en cours
Hôpitaux de jour: Vise à réduire les coûts d’hospitalisation / alternative à l’hospitalisation Services intensifs plus près du milieu de vie des personnes (externes) – TG+ Favorise l’intégration dans la communauté; incluent: Pharmacothérapie Thérapies individuelles, de groupe, familiales ou conjugales Développement habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne et domestique Environ 8 semaines Une 30e au Québec

81 Tendances des transformations en cours
Services de réadaptation: Incluent les centres de jour; ont pour mandat: Augmentation des capacités fonctionnelles des personnes Activités sociales, culturelles, sportives, éducatives ou d’apprentissage (ex.: budget, cuisine) But: intégration satisfaisante de la personnes dans la communauté Augmentation de l’autonomie des personnes & leurs capacités Dispensateurs: organismes publics & communautaires

82 Tendances des transformations en cours
3e ligne: Concernent le traitement des personnes ayant les symptômes les plus graves & les plus à risques de rupture avec la société (violence, criminalité) S’adressent aux problèmes très complexes Haut niveau d’expertise / Prévalence faible Hôpitaux psychiatriques (Instituts et CHU) 3 Instituts mandat suprarégional; 1 national (Pinel); 1 pédo. CHPY (n=5) Ex.: services: troubles alimentaires; cliniques 1er épisode; cliniques troubles psychotiques réfractaires; cliniques troubles de la personnalité; psychiatrie légale…

83 Contexte – Organisation SM Québec
Politiques ou orientations SM - International Dans le monde, + de 40% des pays n’ont pas de politique de SM Plus de 30% n’ont aucun programme de santé mentale Plus de 90% des pays n’ont pas de politique de SM englobant les enfants et les adolescents Haîti: pas de politique ni stratégie nationale de SM; mais en cours: groupe de travail

84 Contexte – Organisation SM Québec
Politiques ou orientations SM - Canada Commission de la santé mentale du Canada (CSMC – ) Encourager la déstigmatisation des TM & le rétablissement des personnes Promouvoir l’amélioration des services et le soutien aux personnes Orientation pour un système de SM « fort » (indicateurs de performance…)

85 Contexte – Organisation SM Québec
Moments- clé du développement des services au Québec Politique de santé mentale (1989) Plan d’action en SM ( ) Plan d’action en SM ( ) Plan d’action en SM – 2012 ou 2013 ?: en élaboration… Focus sur les jeunes Consolider l’implantation du Plan d’action

86 Contexte – Organisation SM Québec
Plan d’action en SM (PASM, ) – Grandes orientations Vise à améliorer accès et continuité des services Principalement, offre des services de 1er ligne & services dans la communauté Focus – nouveau: TC ou TM (aussi: TG) Lutte contre la stigmatisation des personnes Rétablissement: au cœur des orientations; principe directeur du PASM Emphase mise: sur l’amélioration des pratique (nouveau – non seulement: services)

87 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – ↑ de l’offre des services: Reconnaissance du rôle des MO en santé mentale – partenaires clés Néanmoins peu d’actions concrètes pour l’adhésion des MO Soins partagés ou de collaboration Déploiement d’équipes de SM en CSSS (50% déployées) Adultes: 20 intervenants + 2 MO: pour habitants – Adultes (↑ 50% déployées) Enfance-jeunesses: 6 intervenants +0.5 MO (↑ 60% déployées)

88 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – ↑ de l’offre des services: SI: 70 places par habitants Implantation: 25% de la cible SIV: 250 places par habitants Implantation: ≈30%

89 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – Orientations plus spécifiques: Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour habitants: 50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés 40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré 20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif Soutien au travail & aux études: 58 places Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget

90 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – Orientations plus spécifiques: Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour habitants: 50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés 40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré 20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif Soutien au travail & aux études: 58 places Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget

91 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – ↑ Mécanisme de coordination: Guichets d’accès aux services * – dans les CSSS: Évaluation des demandes et références aux ressources adéquates Références: MO, OC, autres services CSSS, services spécialisés, partenaires autres secteurs Peuvent amorcer protocoles de soins et autogestion des soins – pas de suivi Repérer les comorbidités et référer aux bonnes ressources Opérer par plusieurs intervenants, implication du médecin Équipe de santé mentale: majeur Adulte: 9 régions déployées (3 en implantation; 3 parachèvement) Enfance-jeunesse: 13 régions déployées Modules d’évaluation liaison (MEL): hôpitaux psychiatriques / universitaires

92 Notions de RIS Exemple – « non RIS » - programme personnes âgées
Cliniques médicales privées Organismes communautaires et bénévoles Pharmacies CH Urgence Cliniques externes UCDG Entreprises d’économie sociale Hébergement temporaire RI Résidences privées CHSLD Centre de jour CLSC RTF 92 Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de Châteauguay UCDG: unité de courte durée gériatrique 92

93 Notions de réseaux intégrés de services
Exemple d’un RIS en santé mentale Continuum de soins CHPSY Territoire: réseau local de services Etc. CSSS Organisme communautaire CHSLD CLSC Médecins de famille Département de psychiatrie (CHSGS) Intersectoriel Modification des comportements de la population

94 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – ↑ Mécanisme de coordination: Soins partagés * – Psychiatres répondant Disponibilité: psychiatre ½ journée semaine par habitants (ou ibid, nbr jeunes) Dans clinique médicale, équipe de SM ou Centres jeunesses Autres: disponibilité téléphonique Finalisation des négociations avec AMPQ: automne 2009 Adultes (n=270 postes – mais non personnes): toutes les régions en sont pourvues d’au moins 1, sauf 2: aucun / mais dans 8 régions très lacunaires Pédopsychiatrie (n=107 postes): aucun poste dans 6 régions Autres cliniciens répondant

95 RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale
Continuum de services Patients Médecin de famille 1 Guichet d’accès - CSSS 2 Psychiatre (MEL) 3 Besoins du patient 1er ligne 2e ligne

96 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – ↑ Mécanisme de coordination: Agents de liaison * Assister et référer les personnes aux bonnes ressources Procède au cheminement des demandes en conformité avec les mécanismes établis Personnes ressources et liens entre les partenaires Ententes de services Intervenants pivots

97 Continuum de soins (circuit/trajectoire) Clientèle TG.SM
Patients (famille) OSBL – groupes d’entraide; famille… Services de crises Toxicomanie Hébergement/ réadaptation Éducation/travail MO – santé physique Services spécialisés CH Agents de liaison Gestionnaire de cas (CSSS) Troubles mentaux graves Table: PSI Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire

98 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – Enjeux: Orientation – pour la plupart: encore en implantation Très peu de nouveaux fonds / un peu réorganisation ↓ services TC ↓ soutien dans la communauté: TG (SI, SIV, soutien: logement, travail, étude…) Difficulté importante: accès aux services – temps d’attente important Délai moyen d’attente par usager accès au traitement en CSSS ≈ 40 jours Psychiatres – urgence: 2 semaines; cas électifs: 8 semaines

99 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – Enjeux: Approche + bio que psychosociale TC: + médication que psychothérapie Importance de la non adéquation des services Antidépresseurs – nouveaux utilisateurs: 15.5% des personnes de ans: 8 visites médicales ou plus dans les 12 mois (Conseil du médicament, 2011) Ibid: moins de 40%: encore sous traitement (médicaments) après 6 mois

100 Contexte – Organisation SM Québec
PASM ( ) – Enjeux: Arrimage avec les partenaires Santé mentale → entre organisations & intervenants Autres secteurs dont dépendance (toxicomanie) Familles et usagers Pas de véritable réseaux de services de SM * – objectif ultime de la réforme sociosanitaire

101 Notions de RIS Exemple – « non RIS » - programme personnes âgées
Cliniques médicales privées Organismes communautaires et bénévoles Pharmacies CH Urgence Cliniques externes UCDG Entreprises d’économie sociale Hébergement temporaire RI Résidences privées CHSLD Centre de jour CLSC RTF 101 Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de Châteauguay UCDG: unité de courte durée gériatrique 101

102 Notions de réseaux intégrés de services
Exemple d’un RIS en santé mentale Continuum de soins CHPSY Territoire: réseau local de services Etc. CSSS Organisme communautaire CHSLD CLSC Médecins de famille Département de psychiatrie (CHSGS) Intersectoriel Modification des comportements de la population

103 Notions de réseaux intégrés de services
Définition La mise en réseau intégré de services est un processus qui consiste à créer et à maintenir une gouverne commune et coordonnée aux niveaux administratif (ou fonctionnel) et clinique entre des acteurs organisationnels autonomes d’un territoire, lesquels sont tenus imputables de l’efficience et de la qualité d’un système et des résultats relatifs à la santé et au bien-être d’une clientèle. Ce qui implique: Une importante interdépendance entre les organisations et intervenants (reconnaissance de l’incapacité de répondre seul aux besoins d’une clientèle) Une action commune des organisations d’un même domaine d’intervention et d’un territoire Une responsabilisation collective des dispensateurs de services par rapport à la santé et au bien-être de la clientèle 103 103

104 Contexte d’émergence « À la recherche de nouvelles solutions »
Réseaux intégrés de services: Objectifs poursuivis Ce qu’on recherche: Établissement d’une vision commune & de pratiques + homogènes: ↑ continuum de soins ↓ duplications de services Éviter: que usagers répètent leur histoire, refassent les mêmes examens…, se présentent plusieurs fois à différents services avant de recevoir les bons services ↓ temps d’attente entre services ou arrêt services… Améliorer qualité services – efficience système Surtout: clientèles vulnérables→ « magasinage » de services est difficile 104 104

105 Contexte d’émergence des RIS Tendances des transformations en cours
Effets positifs associés RIS: système & clientèle efficience qualité des services réduction des hospitalisations maintien des personnes dans les communauté satisfaction de la clientèle…

106 Notion de RIS Aspects importants à considérer pour l’implantation de RIS
Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services… Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète … Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins) Territoire Ensemble des partenaires pertinents Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire Cibles d’intégration Stratégies d’intégration: Cliniques (et médicales) Fonctionnelles ou administratives CHPSY CSSS CHSLD Intersectoriel Organismes (OSBL) communautaires CLSC Pharmacies Cabinets privés de médecins Etc. Département de psychiatrie (CHSGS) Psychologues en privé

107 Cibles d’intégration Les stratégies d’intégration peuvent être déployées autour des composantes (cibles) suivantes Exemple de stratégies d’intégration déployées par cible: Organisations Clientèles Intervenants/ médecins Système Services Gestionnaires Lignes de services Clientèles: gestionnaire de cas… Gestionnaires: table de concertation Intervenants: formation… Services: agent de liaison Lignes de services: soins partagés Médecins: financement par capitation Organisations: fusion (≈ 1000= -200) Système: planification stratégique, monitorage des interventions 107 Référence: Fleury, M.-J. and C. Mercier (2002), “Integrated Local Networks as a Model for Organizing Mental Health Services.” Administration and Policy in Mental Health, 30(1):

108 Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex
Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services… Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: santé mentale… Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins) Territoire ensemble des partenaires pertinents Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire Cibles d’intégration Stratégies d’intégration: Cliniques (et médicales) Fonctionnelles ou administratives CHPSY CSSS CHSLD Intersectoriel Organismes (OSBL) communautaires CLSC Pharmacies Cabinets privés de médecins Etc. Département de psychiatrie (CHSGS) Psychologues en privé

109 Stratégies d’intégration des services en réseaux
fonctionnelle ou administrative Système de gouverne Table de concertation / groupe de pilotage (niveaux stratégique, tactique et opérationnel) Entité désignée ou coordonnateur… Système de gestion planifications stratégiques ententes ou contrats de services (ex.: contrats de performance et ententes de gestion; prêts d’équipement ou de locaux) systèmes d’information (gestion et clinique) guichet d’accès normes et relations de travail Système d’évaluation (monitoring) Système d’allocation de ressources (et incitatifs financiers) système de capitation, paiement mixte (salaire et honoraire)… Intégration structurelle Fusions / regroupements Occupations partagées de locaux 109 Fleury et Ouadahi, (2002) 109

110 Stratégies d’intégration des services en réseaux
clinique Formation et coaching clinique (approche multidisciplinaire et inter-organisationnelle) /stage inter-organisationnel Télémédecine ← Consultation – liaison (entre les lignes de services) Centres ou groupes d’expertise Corridors de services Soins partagés Mécanismes de références standardisés ← Bottin de ressources ← Autres outils cliniques (formulaire de consentement, grille standardisée ← d’évaluation des besoins…) Plans ou contrats de services: plans de services individualisés plans d’intervention (PTI, PSTI)* protocoles de traitement, de suivi, relatif à la médication (guides de bonnes pratiques) Gestion de cas: gestionnaires de cas (intervenants pivots) suivi intensif ou d’intensité variable dans le milieu équipes territoriales (multi organisationnelles) agents de liaison (ou identification de personnes contact) suivi systématique Programmes ou intervenants conjoints 110 Fleury et Ouadahi, (2002) / PTI: plan thérapeutique d’intervention & PSTI…: en soins infirmiers 110

111 Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex
Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services… Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète … Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins) Territoire ensemble des partenaires pertinents Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire Cibles d’intégration Stratégies d’intégration: Cliniques (et médicales) Fonctionnelles ou administratives CHPSY CSSS CHSLD Intersectoriel Organismes (OSBL) communautaires CLSC Pharmacies Cabinets privés de médecins Etc. Département de psychiatrie (CHSGS) Psychologues en privé

112 Exemple en santé mentale
Gamme de services : Exemple en santé mentale services de crise (liaison ou dispensation); mesures de soutien communautaire (personne pivot, gestionnaires de cas, suivi dans le milieu, etc.); services médicaux (omnipraticiens en cabinets privés, cliniques externes, GMF, etc.); services d’entraide; services de soutien pour les parents et les proches; services de réadaptation (centres de jour, ateliers, etc.); services professionnels, (psychologues, etc.); services courants de santé Services de proximité: (1er ligne / soins primaires) hébergement (ressources de type familial, ressources intermédiaires, appartements supervisés, etc.); logement social (offices municipaux d'habitation, coopératives, organismes sans but lucratif, etc.); travail (centres locaux d’emploi, services d’Emploi Québec, services externes de main-d'œuvre, l’Office des personnes handicapées du Québec, etc.); formation (éducation aux adultes, CÉGEPS, etc.) transport (municipal, scolaire et adapté); loisirs (municipaux, communautaires, etc.) besoins de subsistance (banques alimentaires, comptoirs vestimentaires, etc.) aide domestique (coopératives de service, etc.): réadaptation en collaboration avec les services correctionnels (justice et sécurité publique) Niveau local Intersectoriel: urgence hospitalière; services médicaux en milieu hospitalier; hospitalisation; hébergement spécialisé et / ou de longue durée; services médico-légaux; services offerts dans les hôpitaux de jour; traitements psychiatriques spécialisés; Niveau sous-régional ou régional Services spécialisés: 112 Adapté, MSSS, 2002 112

113 RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale
Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés Troubles graves de SM ou TM complexes Psychologue Continuum de services Psychiatre (MEL) Services spécialisés 2a 3 CSSS Équipe psychosociale Médecin de famille 1 Guichet d’accès - CSSS CSSS Équipe de SM Cliniques externes 2 2 4 2c Groupes communautaires Besoins du patient 1er ligne 2e ligne 3e ligne

114 Modélisation: système de santé mentale
Rétroaction Amélioration continue Système idéal/optimal: parfaite adéquation entre ces axes Orientations politiques Bonnes pratiques Organisation optimale des services Besoins Dispositif de soins Réseaux intégrés de services (RIS) - modèles Évaluation/reddition de compte Individuel (clinique; ex.: dépression = médicament & TCC) Populationnel (planification des services)

115 Facteurs facilitant & entravant les RIS
Notion de RIS

116 Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs facilitants
Structure de gouvernance forte Comités de concertation Leadership collectif (représentation: organisations & professionnels) Champions Mobilisation & information sur le changement (changement bottom up) Planification & monitorage du changement Objectifs circonscrits et réalistes, échelonnés dans le temps Rétroaction sur l’implantation – indicateurs de suivi Connaissance du réseau Formalisation des stratégies d’intégration Circonscrire des continuums optimaux de soins

117 Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs entravant
Résistance au changement (principe d’inertie) Autonomie & volonté : croissance organisations Intérêts ou gains à tirer de la collaboration (intérêts: patients/↓ organ.& prof.) Pénurie des services dans la communauté Confinement des spécialistes dans les CH Faible mobilisation des omnipraticiens Divergence sur les modes d’intervention / cultures organisationnelles ↓ Système d’information (dossier électronique partageable)

118 Enjeux d’implantation des réformes
Certaines recommandations: Viser des cibles réalistes et utiles pour soutenir l’engagement et la coopération, & miser sur ces succès pour accroître l’implantation du changement Miser sur l’alternance entre des phases d’importants changements et de maintien des acquis (stabilisation) Soutenir une flexibilité des modèles en fonction des réalités locales, tout en pouvant inclure une standardisation de certains processus ou composantes du modèle (bonnes pratiques: pour soutenir l’innovation) Accroître le rôle de la recherche et de la formation pour soutenir les transformations – Transfert/échange des connaissances

119 Notion de « Qualité des services »
Globalité (panier ou gammes de services / analyse d’évaluation des besoins de la clientèle – grille d’évaluation des besoins…) Accessibilité (absence de barrières dans l’obtention des services): géographique (distance, étendue du territoire – pour les ressources et la gamme de services…) temporelle (heures d’ouverture / couverture: soir, nuit et fin de semaine; 24/7) financière culturelle dans le choix des intervenants et des interventions Continuité: relationnelle ( « longitudinalité »: contacts répétés entre un usager et un professionnel donné à travers le temps, informationnelle et organisationnelle (incluant les approches d’intervention…) Humanisation (adaptation de la réponse aux besoins de l’usager et de sa famille / empowerment, habilitation ou appropriation du pouvoir / témoigne d’un lien chaleureux et personnalisé, prenant appui sur l’acceptation de l’autre et rendant possible l’établissement d’une confiance mutuelle en vue d’un rétablissement) Efficacité (ou efficience: rapport efficacité/coût): interventions, pratiques, services ou outils… ayant démontré des effets probants (bonnes pratiques d’intervention – protocoles cliniques de traitement et de suivi…) Flexibilité: permet d’ajuster l’offre des services (gamme et intensité) en fonction de l’évolution du contexte…

120 Merci ! Site web – recherche et publications (M.-J. Fleury):

121 Contexte – Organisation SM Haïti
Réseau de services Identifier les partenaires potentiels d’un système de soins de santé mentale ? Niveau d’un territoire: 1) capital; 2) rural ? Identifier les stratégies de soins ou de soutiens possibles ? Identifier les stratégies visant à réseauter les partenaires possibles ? Identifier les étapes de votre stratégie de système de soutiens et soins ? Identifier les facteurs favorisant ou entravant votre projet de système de soins?

122 Contexte – Organisation SM Haïti
Rapport OMS (2011) – Haïti 50% population n’a pas accès aux services de santé formels Seuls 30% des établissements de santé sont publics (plupart: zone urbaine) 70% des psychiatres (n=27) exercent: privée ou pour une ONG 70% des services de santé sont dispensés par des ONG, et essentiellement comprennent des soins de santé primaire 67 structures dispensant des soins ambulatoires 14 équipes mobiles Guérisseurs traditionnels: Herboristes Oungan (prêtre vodou) Ramancheurs Poseurs d’injections Sages femmes