La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE DESC Réanimation Médicale Nice 2004 Noémie Jourde-Chiche.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE DESC Réanimation Médicale Nice 2004 Noémie Jourde-Chiche."— Transcription de la présentation:

1 INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE DESC Réanimation Médicale Nice 2004 Noémie Jourde-Chiche

2 Introduction La néphropathie au produit de contraste iodé est la 3è cause dIRA acquise à lhôpital Cette IRA régresse le plus souvent, et nécessite rarement la dialyse Elle est pourtant associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière, et de la durée de séjour hospitalier et en soins inensifs Les mécanismes impliqués sont mal connus, il comprendraient une altération de lhémodynamique rénale, et un rôle du stress oxydatif

3 Mécanismes de lIRA/contraste Hypoxie médullaire rénale stress oxydatif induit par les radicaux libres Apoptose des cellules tubulaires

4 Facteurs de risque dIRA au produit de contraste Insuffisance Rénale Chronique Préexistante Diabète Âge et Sexe Féminin Insuffisance Cardiaque Sévère Diurétique – IEC Dose de Produit de Contraste

5 JASN 2000 Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de la consommation doxygène médullaire? Effet délétère. Mannitol (+hydratation) : effet délétère Prévention pharmacologique: De nombreux échecs

6 Dopamine : à dose « rénale », augmentation du flux sanguin rénal. Pas de bénéfice par rapport à lhydratation. Peut être délétère chez les diabétiques. Facteur atrial natriurétique : augmentation du flux sanguin rénal chez les patients diabétiques. Aucun bénéfice clinique, ni chez le diabétique (effet délétère), ni chez le non diabétique JASN 2000

7 Antagonistes calciques : études de faible effectif, pas de patients à haut risque dIRA. Pas de bénéfice prouvé. Théophylline : antagoniste de ladénosine. Pas de bénéfice prouvé.

8 JAMA 2003 Fenoldopam Mesylate (+hydratation) : agoniste spécifique du récepteur de la dopamine, augmentation du flux sanguin rénal cortical et médullaire après produit de contraste, effet bénéfique chez le chien. premières études prometteuses, ayant motivé lutilisation du fénoldopam en prophylaxie de lIRA/contraste Stone et al, JAMA 2003 : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif sur IRA.

9 NEJM 2003 Randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique 129 patients diabétiques créatinine 132 à 309 µM coro ou artériographie Iodixanol VISIPAQUE*: non ionique, dimérique, iso- osmolaire Iohexol OMNIPAQUE*: idem mais hypo-osmolaire 2/64 17/65

10 NEJM 2003 Protocoles dhydratation non standardisés 11 patients ont reçu de la NAC mais lutilisation de produit de contraste iso-osmotique pourrait réduire lincidence dIRA chez le diabétique IRC

11 LANCET études depuis 2000, incluant 805 patients Patients IRC, 123 à 247 µM de créatininémie moyenne 6 études : coronarographie; 1 étude : scanner Produit de contraste non ionique, 75 à 187 mL en moyenne Incidence globale de lIRA/contraste : 8 à 28 % Âge moyen 69 ans, hommes 57 à 90 %, diabète 21 à 64 % NAC + hydratation IV : 403 patients hydratation IV seule : 402 patients

12 LANCET 2003 Bénéfice NAC : 4 études /7 (3 autres: NS) Le plus grand bénéfice: étude de Tepel, NEJM 2000, réduction du risque dIRA de 90 % !

13 LANCET 2003 réduction de 56 % du risque dIRA en associant le Mucomyst à lhydratation (p 0,02) (étude de Tepel exclue: la réduction du risque persiste, -51%)

14 LANCET 2003 CONCLUSIONS: La NAC associée à lhydratation IV réduit de façon significative le risque dIRA au produit de contraste par rapport à lhydratation seule Existe-t-il un bénéfice clinique réel ? Aucune de ces études nest faite pour étudier les impacts sur la morbidité, la mortalité hospitalière, la nécessité de dialyse Seule létude de Kay (200 patients) a pour objectif secondaire la durée dhospitalisation (- 0,5 jour avec NAC) NAC : économique, facile à utiliser, très peu deffets secondaires… pourquoi sen priver ?

15 Tepel: 600 mg x 2 la veille et le jour du scanner Diaz-Sandoval: 600 avant, 600 x 3 après coro Shyu: 400 mg la veille, 400 mg le jour de la coro

16 JACC 2003 Étude prospective randomisée londonnienne 80 patients ayant une IRC stable, devant subir une coronarographie NAC 150 mg/kg NaCl 0,9% 500 mL 30 min + NAC 50 mg/kg NaCl 0,9% 500 mL 4 h NaCl 0,9% 1 ml/kg/h 12 h + NaCl 0,9% 1 ml/kg/h 12 h

17 JACC 2003 NAC IV juste avant linjection diode: efficacité comparable aux protocoles per os sur 2 jours Effets secondaires: 14 % de réactions « anaphylactoïdes » (flush, rash, prurit) régressives à larrêt de la perfusion ou son ralentissement 5 % dOAP dans les 2 groupes: prudence si insuffisance VG

18 NEJM 2003 Étude prospective randomisée monocentrique 114 patients consécutifs IRC (créatininémie > 176 µM et Clcréat < 50 ml/min) devant subir une coronarographie Hémofiltration (en réanimation) : débutée 4 à 6 h avant la coro, interrompue pendant, reprise ensuite pendant 18 à 24 h Hydratation (en unité de soins continus) : NaCl 0,9% 1 ml/kg/h (0,5 ml/kg/h si FEVG < 40%) débutée 4 à 6 h avant et poursuivie 24 h après coro

19 NEJM 2003

20

21

22 Nécessité de dialyser : oligo-anurie depuis 48h malgré 1g/j de furosémide IV, ou survenue dun OAP

23 HémofiltrationHydratationp IRA (créat + 25%)3/58 soit 5%28/56 : 50%<0,01 Dialyse en aigu010/56 : 18% Dialyse à 1 an13 Mortalité hospitalière1/58 soit 2%8/56 : 14%0,02 Mortalité à 1 an6 soit 10%17 soit 30%0,11 NEJM 2003

24 Discussion population à haut risque dIRA: IRC sévère, volume de produit de contraste important sous-groupe ayant lIRC la plus sévère: bénéfice encore plus grand en terme de morbi-mortalité pertinence du suivi de la créatininémie ? Épurée par lhémofiltration ! rôle de lhéparine ? aurait des effets anti-inflammatoire, anti-ischémie/reperfusion, anti-oxydants faisabilité ? coût +++ de lhémofiltration en réanimation, nécessité dun KT veineux Effet de lhémofiltration elle-même, ou du bicarbonate du soluté de remplacement?

25 JAMA 2004 Étude randomisée monocentrique Patients IRC, créatininémie stable > 97 µM et < 707 µM Coronarographie, scanner ou angiographie 2 groupes: NaCl 154 mEq/L G5% bolus 3 mL/kg en 1h puis 1 mL/kg/h pendant linjection et 6h après NaHCO3 154 mEq/L G5% bolus 3 mL/kg en 1h puis 1 mL/kg/h pendant linjection et 6h après

26 JAMA 2004 Objectif primaire: IRA au produit de contraste, soit + 25% créatininémie en 48h Étude arrêtée (risque >> dans le groupe NaCl), patients inclus ensuite dans un registre, sous NaHCO3 RESULTATS groupe NaCl groupe NaHCO3 p IRA au produit de contraste 8/59 13,6 % 1/60 1,7 % 0,02 Modification du DFG - 0,1 %+ 8,5 %0,02

27 JAMA 2004 Réduction du risque dIRA: 11,9 % 8,4 patients à traiter pour éviter 1 cas DIRA Sous-groupe coronarographie (100 % des cas dIRA) NaCl: 16,7 % IRA NaHCO3: 2,0 % IRA - 14,7 % 9 IRA: même dose de produit de contraste (151 mL) durée dhospitalisation > aucune dialyse

28 JAMA 2004

29 Conclusion : prévention de lIRA au produit de contraste en réanimation arrêt des diurétiques, éviction des médicaments néphrotoxiques hydratation et alcalinisation urinaire: préférer le bicarbonate de sodium au chlorure de sodium Mucomyst* PO 3 sachets matin et soir la veille et le jour de lexamen iodé, ou Fluimucil* IV 150 mg/kg en 30 min puis 50 mg/kg en 4 h


Télécharger ppt "INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE DESC Réanimation Médicale Nice 2004 Noémie Jourde-Chiche."

Présentations similaires


Annonces Google