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LABC de la CPRE (ERCP) Dr X De Koninck 2 mars 2012, SPO 1.

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1 LABC de la CPRE (ERCP) Dr X De Koninck 2 mars 2012, SPO 1

2 LABC de la CPRE (ERCP) Principes de base Historique Rappels anatomiques – Voies bilaires-vésicule – Pancréas – Sphincter dOddi Indications CPRE Préparation patient Petit matériel de base Bases du cathétérisme et coordination médecin-infirmière Complications CPRE 2

3 CPRE : principes de base Opacification Rétrograde voies biliaires et pancréatiques par abord endoscopique Via la papille duodénale (ampoule de Vater) Endoscope à vision latérale Fluoroscopie radiologique pour la vision des canaux 3

4 CPRE : principes de base 4

5 ERCP-MRCP 5

6 Un peu dhistoire de la CPRE 1968 : première description A lépoque : pas décho, pas de scanner, quasi pas de sérologie pour hépatite Avant CPRE – Ictère = domaine exclusif chirurgie – Maladie pancréas = chirurgie : purement diagnostique 1974 : première sphinctérotomie endoscopique 1979 : première prothèse biliaire 6

7 Un peu dhistoire de la CPRE Développement – Echographie : années – Scanner: années – IRM : années 90 – Echoendoscopie : années CPRE devenue pratiquement uniquement thérapeutique. Donc moins dindications, plus difficile dacquérir une expertise 7

8 Rappels anatomiques 8

9 Variantes anatomiques de larbre biliaire Le hile hépatique est mieux dégagé si patient en décubitus dorsal 9

10 Rappels anatomiques Catalano O A et al. Radiographics 2008;28: ©2008 by Radiological Society of North America 10

11 Rappels anatomiques Variantes implantation vésicule biliaire 11

12 Rappels anatomiques : pancréas Papille mineure Processus unciné Papille majeure Canal Santorini Canal Wirsung 12

13 Wirsungographie Parenchymographie ! A éviter Risque de pancréatite 13

14 Rappels anatomiques Pancréas divisum 14

15 Anatomie sphincter dOddi 15

16 Indications CPRE (1) (Diagnostic-opacification) + prélèvements (brossage biopsie) Traitement de lobstruction des voies biliaires – Calculs voies biliaires principales ou intra-hépatiques, en particulier si compliqués dangiocholite : sphinctérotomie, extraction – Tumeurs : ampoule, pancréas, voies biliaires, métastases comprimant les voies biliaires, autres Stenting plastique ou métallique – Sténoses bénignes : pancréatite chronique, sténose post- opératoire : stenting – Fistules biliaires post-opératoires : stenting plastique 16

17 Indications CPRE (2) Maladies pancréatiques – Pancréatite aigue biliaire – (cancer pancréas) : surtout lobstruction biliaire. – Brossage diagnostique – Pancréatite chronique douloureuse Calculs pancréatiques : lithotritie externe, sphinctérotomie, désobstruction Sténose pancréatique :stenting Fistule pancréatique : stenting Pseudo-kystes +/- combiné cystostomie sous echo- endoscopie 17

18 Préparation ERCP Patient – Identification – A jeun ? – Antibiothérapie prophylactique ? Si obstruction bilaire – Anticoagulants et/ou Plavix stoppés (aspirine autorisée si stent coronaire ou risque cardio- vasculaire de larrêt élevé – Voie dentrée fonctionnelle – Dentier enlevé. 18

19 Préparation ERCP (2) Radio-protection : – Tablier protecteur + tablier propre – Patiente : y-a-t-il un risque de grossesse ? Installation patient : – matelas – Position le plus souvent sur le ventre – Si intubation, laisser sur le dos puis positionner – Plaque bistouri patient 19

20 Préparation ERCP (3) Matériel anesthésie – Respi et branchement – Monitoring – Ballon de ventilation, embout – Matériel intubation : laryngoscope, tubes, mandrin intubation difficile – Canules daspiration – Drogues anesthésie 20

21 Préparation ERCP (4) Matériel dendoscopie – Colonne video – Aspiration – Bistouri, plaques, raccords – Duodenoscope redésinfecté avant lexamen ! Canal de lélévateur Petit matériel et accessoires – Soit salle dédicacée : armoire rangement – Soit salle de radio : charriot 21

22 Préparation ERCP (5) Table de matériel de base – Champs propres – Seringues purgées (! Bulles) contraste et physio étiquetées – Flapule de serum physiologique – Flapule de produit de contraste vasculaire – Catheters, sphinctérotomes – Mandrins hydrophiles – Ballon dextraction – Sinformer du type prévu de procédure 22

23 Le petit matériel Cathéters – Simple ou double lumière – Droit ou précourbé – Extrémité radio-opaque, métallique, effilée – Adapté papille mineure Sphinctérotomes : – Double ou triple lumière – Fil de coupe monofilament ou tressé – Longueur fil variable (20 ou 30 mm) 23

24 Sphinctérotome 24

25 Cathétérisme de la voie biliaire Abord de bas en haut, 11h-12h, puis redresser 25

26 Cannulation pancréas Abord perpendiculaire, direction 01h-02h 26

27 Cathétérisme : schématiquement « chausse pied »

28 Cathétérisme : schématiquement 28

29 Cathétérisme : schématiquement 29

30 Cathé mandrin- assisté 30

31 Sphinctérotomie 31

32 Coordination cathé-mandrin infirmière-médecin Mandrin Dans voies bilaires Infirmière Médecin Tendre le mandrin endoscope 32

33 Système « rapid exchange » Médecin Infirmière 33

34 Extraction calcul cholédocien 34

35 Prothèse plastique Drainage temporaire – Sténose maligne voies biliaires avant décision opératoire éventuelle – Empierrement cholédocien – Fistule biliaire – Sténoses biliaire bénignes pancréatite chronique – Sténoses wirsung 35

36 Prothèse biliaire métallique expansible 36

37 Complications CPRE Pancréatite : 3 à 5 % la plus redoutée – Légère ou modérée : 90 % – Sévère : mortalité (0.07 %) Hémorragie : immédiate ou retardée (! melena post ERCP) – Légère : cliniquement évidente, chute Hb < 3 g/dl, pas de transfusion – Modérée : nécessité < 4U transfusée, pas dintervention angio ni chirurgie – Sévère: transfusion 5 U sang ou +, intervention (angiographique or chirurgicale) Perforation (<1 %) : toute douleur post ERCP mérite considération Infection 37

38 Complications CPRE (1) Infections – Cholecystite : calcul cystique, stent obstruant cystique – Angiocholite (frissons, fièvre) : si drainage insuffisant Calcul résiduel Migration précoce ou occlusion de prothèse Secteur hépatique non drainé dans tumeur du hile – Nosocomiale : !! Soin particulier dans la désinfection de lélévateur et de son canal 38

39 Complications CPRE (2) Pancréatite : facteurs de risque 39

40 Complications CPRE (3) : pancréatite Prévention pancréatite post CPRE Efficaces : – Administration Diclofenac ou Indomethacine (suppo) immédiatement avant ou après – Limiter nombre de tentatives et volume injection dans pancréas : chérir le mandrin en place avant sphinctéro – Cathétérisme aidé du fil guide – Placement prophylactique petite prothèse pancréatique 5 F Inefficaces : somatostatine, Octreotide, Gabexate, Ulinastatine, corticoides, PAF, IL10, contraste hypo-osmolaire, Insufflation CO2 …. 40

41 Complications CPRE (4) : hémorragie Liée à la sphinctérotomie Risque : 1 à 2 % Facteurs de risque : – Liés au patient: coagulopathies, reprise des anticoagulants dans les trois jours, Cirrhose Child C, dialysés, saignement durant la procédure, angiocholite – Facteurs anatomiques: diverticule peripapillaire, Bilroth 2, sténose orifice papillaire, calcul enclavé – Facteurs techniques: longueur sphinctéro, recoupe de sphinctéro, coupe trop rapide, pré-coupe à la pointe. 41

42 Complications CPRE (4) : hémorragie Traitement : Endoscopique – Tamponnement par ballon – Injection adrenaline – Coagulation – Clips – Stent couverte (?) Embolisation par artériographie Chirurgie 42

43 Complications CPRE (5) : perforation < 0.5 % – Soit instrumentale (duodenum) – Soit papillaire (sphinctérotomie) – Soit biliaire (dilatation, mandrin) Le plus souvent rétropéritonéale Douleur, fièvre R/ médical (rétropneumo): 80 % – Clips, prothèse, sonde naso-gastrique, jeune antibiotique. Concertation chirurgien R/ chirugical (20 %) si perforation péritoine libre ou si échec R/ médical 43

44 44

45 Sphinctérotomie biliaire et pancréatique 45


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