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Lépidémiologie 24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique.

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1 Lépidémiologie 24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique

2 Lépidémiologie Présentation de lépidémiologie : Quelques définitions Historique Objectifs Mesure de létat de santé dans la population Les indicateurs Les outils : lenquête Létat de santé : les déterminants

3 Lépidémiologie : notions de base

4 Lépidémiologie : définitions Pour vous la santé cest

5 Un concept difficile à définir La santé au cours des âges : Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain desprit, bon état Encyclopédie Diderot / dAlembert (1751) « laccord naturel, la disposition convenable des parties du corps vivant, doù sensuit que lexercice de toutes ses fonctions se fait, ou peut se faire dune maniere durable, avec la facilité, la liberté, & dans toute létendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins, à lâge, au sexe, au tempérament de lindividu qui est dans cette disposition, & au climat dans lequel il vit. » R. Leriche (1936) « La santé cest la vie dans le silence des organes » Lépidémiologie : définitions

6 Définition de lOMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

7 Lépidémie Épi- du grec « epi » : sur -démie du grec « demos » : le peuple Ce qui sabat sur le peuple Propagation rapide du nombre de cas d'une maladie dans la population A longtemps concerné que les maladies infectieuses contagieuses (peste, choléra) mais sest récemment élargie Lépidémiologie : définitions

8 Lépidémiologie -logie du grec « logos » : parole, discours La science qui analyse ce qui sabat sur le peuple Mot apparu récemment (1855) définit comme lensemble des « recherches sur les causes et la nature des épidémies » Comme pour le mot « épidémie » il ne caractérise plus uniquement les maladies infectieuses Lépidémiologie : définitions

9 Définition récente : « Étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans des populations humaines ; cette approche scientifique ayant pour but la prévention et le contrôle des problèmes de santé » (Mac Mahon, 1970) Lépidémiologie : définitions

10 Le XVIIe siècle : les pionniers John Graunt, William Petty Trait dunion entre démographie et santé Analyse des tables de mortalité (1662) Thomas Sydenham Lapproche observationnelle des épidémies Histoire de lépidémiologie

11 Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses John Snow et le choléra ( ) Relevé cartographique des cas de choléra La source d'eau comme facteur de risque Histoire de lépidémiologie Source : wikimedia

12 Histoire de lépidémiologie

13 Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses F. Nightingale et les soins infirmiers Popularisation de lhygiène Formation « scientifique » pour les infirmières Histoire de lépidémiologie Source : wikimedia

14 Histoire de lépidémiologie Source : wikimedia

15 Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses Contemporains « fondateurs » : I. Semmelweis : la fièvre puerpérale L. Pasteur, R. Koch : la fin de la génération spontanée Histoire de lépidémiologie

16 Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline : Richard Doll, Austin Hill et le cancer du poumon Le tabac comme facteur de risque : la cohorte de Framingham Les maladies cardio-vasculaires Histoire de lépidémiologie

17 Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline 1995 : INSERM Evaluation dune intervention en milieu professionnel (information et modification ergonomique) Sur les rachialgies Permis de voir une efficacité de lintervention (non plaignants 73% contre 59%)

18 Décrire : l'importance des problèmes de santé Analyser : les causes et facteurs de risque des problèmes de santé Evaluer : l'efficacité des actions de santé Lépidémiologie : objectifs

19 Mesure de la santé

20 Les taux : mortalité, incidence Les ratios Les proportions : la prévalence Lespérance de vie Mesure de la santé Quelques définitions

21 Les taux en épidémiologie : Notion très importante Correspond à un rapport entre le nombre de personne atteinte par un événement (ex : maladie, décès) Dans un temps donné (ex : 1 an) Sur une population donnée, générale ou limitée => probabilité de survenue dun évènement Sexprime en événement x individu -1 x durée -1 Souvent multiplié pour faciliter la lecture Avantage : permet la comparaison de différentes populations à différentes périodes Mesure de la santé Quelques définitions

22 Les taux : Le taux de mortalité brut dans une période donnée : nombre de décès par an nombre moyen dhabitants Exemple de la France en 2012 : décès* habitants* Soit 8,7 décès pour habitants en 2012 en France Mesure de la santé Quelques définitions = taux de mortalité = 0,0087 décès x hab-1 x an-1 *Source : INSEE

23 Les taux : Le taux dincidence brut : nombre de nouveaux cas sur un an nombre moyen dhabitants Lexemple de linfection au VIH en 2011 : nouveaux cas ** habitants* Soit 9,6 pour habitants en France en 2011 Mesure de la santé Quelques définitions = taux dincidence *Source : INSEE **Source : InVS = 0, cas x hab-1 x an-1

24 Les proportions : Nombre de personnes ayant une caractéristique Sur lensemble de la population dont elles sont issues Souvent exprimé en %, ou Pas de notion de durée Mesure de la santé Quelques définitions

25 Les proportions : La prévalence : nombre de cas total observé nombre dhabitants Lexemple de linfection au VIH estimée à en 2005** habitants* Soit 2,1 habitants infectés par le VIH en France en 2005 Mesure de la santé Quelques définitions = prévalence = 0,0021 *Source : INSEE **Source : InVS

26 Les ratios : Rapport entre deux mesures issues de populations différentes Lexemple le plus connu : le sexe-ratio Nombre dhommes Nombre de femmes En France en 2012 : hommes* femmes* Soit 0,94 homme par femme en France en 2012 Mesure de la santé Quelques définitions = sexe-ratio = 0,94 *Source : INSEE

27 Lespérance de vie : D'une génération : durée moyenne de vie de l'ensemble des personnes nées une même année (incalculable avant la mort de toute la génération) Du « moment » : durée moyenne de vie d'une génération fictive vivant aux mêmes conditions qu'au « moment » de l'estimation Repose sur la probabilité de survie d'une année à l'autre Peut se calculer à la naissance comme à un autre âge Mesure de la santé Quelques définitions

28 Comparaison entre deux populations : La standardisation Source : UN Taux brut de mortalité : 2 Taux brut de mortalité : 4

29 La standardisation Sans standardisation : plus de cas dans A que dans B Standardisation avec comme référence B : - 80 x 0,5 / 0,8 = x 0,5 / 0,2 = 5 Après standardisation autant de cas dans A que dans B 80 % % % % - 5 => 82 => 55 A B

30 La standardisation : Permet la comparaison de plusieurs populations De structures différentes En les rapportant à une structure de référence On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts La standardisation

31 La notion dindicateur de santé : Mesures quantitatives ou qualitatives D'une dimension de l'état de santé de la population Répondant à différents critères de qualité : Validité (capacité à refléter un état de santé) Fiabilité (reproductibilité, concordance) Applicabilité (facilité de mesure, de recueil) Les indicateurs

32 Quelques exemples d'indicateurs : Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population Ex : Part du PIB national alloué à la santé Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr dinfirmières pour 100 habitants

33 Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Morbidité : Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de lépidemie) Prévalence Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) : Ex : Nbr de consultations dans une population (ou taux) Conséquences de la maladie : Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

34 Les indicateurs Source : Univ-lyon1.fr

35 Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Mortalité : Taux de mortalité brut Taux de mortalité standardisé Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume dannées potentielles de vie perdues (APVP) Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre moyen de personnes malades par an (spécifique dune maladie)

36 Définir une enquête : Un objectif : « décrire, analyser, évaluer » Une méthode de recueil des données : prospectif (Ve) / rétrospectif (B) Un temps de recueil des données transversal (Vi) / longitudinal (R) Les enquêtes

37 Enquêtes en épidemiologie Descriptives Transversales Longitudinales Analytiques Cas témoin Cohorte Autres Evaluatives

38 Les enquêtes descriptives Transversales : Déterminent la prévalence, ou la proportion de la population exposée à un facteur de risque Importance de la représentativité Longitudinales : Déterminent lincidence dune maladie, la mortalité sur une population, la létalité Les enquêtes : descriptives

39 Les enquêtes de cohortes (ou exposés-non exposés): Les enquêtes : analytiques Source : INSERM

40 Les enquêtes cas-témoin : Les enquêtes : analytiques Source : INSERM

41 Autres types denquêtes : La méta-analyse : Regroupe un ensemble détudes sur un sujet donnée Agrège les données afin de tirer une conclusion solide Lessai expérimental : Répartition dun échantillon dans deux groupes exposés/ non exposés de façon aléatoire Pose des questions éthiques (exposition à des FDR potentiels) Peu utilisé en épidémiologie (beaucoup plus en recherche clinique) Les enquêtes : analytiques

42 Les enquêtes évaluatives : Un exemple lenquête coût-utilité : Basée sur un indicateur à deux dimensions le QALY : le nombre dannée de vie, la qualité de vie Une intervention permettant de gagner 1 QALY peut correspondre à : – Une intervention permettant de gagner 2 années de vie dans un état de santé de 0,5 – Une intervention permettant de gagner 1 année de vie dans un état de santé de 1 Permet délaborer la stratégie dintervention la plus « rentable » Les enquêtes : évaluatives

43 Lecture des enquêtes : La notion de biais : Sélection Classement Confusion Les résultats : Le degré de significativité « p » et lIC à 95% L'OR et le RR Les enquêtes

44 Lecture des enquêtes : La notion de biais : Erreur systématique (non liée au hasard) Fausse les estimations (descriptif) Compromet linterprétation (analytique) Les enquêtes

45 Lecture des enquêtes Le biais de sélection : Limite la population à laquelle sapplique les conclusions de lenquête Ex : le « healthy worker effect » - Pour travailler il faut être en bonne santé - Lapparition dune maladie peut entrainer linactivité - Les travailleurs sont généralement en meilleur santé que la population générale => On ne peut conclure que pour la population des travailleurs Les enquêtes

46 Lecture des enquêtes : Le biais de classement Peut entraîner une mauvaise estimation dun indicateur, une mauvaise interprétation dune étude analytique : Ex : la mesure du poids - Une balance est décalé de 1kg - Lensemble des mesures est faussée Les enquêtes

47 Lecture des enquêtes : Le biais de confusion Fausse linterprétation : association causalité Ex : le tabac Les enquêtes Cancer Broncho- Pulmonaire Tabac Personnes fréquentant les bars-tabac Cancer Broncho- Pulmonaire Tabac Personnes fréquentant les bars-tabac

48 Lecture des enquêtes : les résultats, prise en compte de l'aléa Le degré de significativité « p » : Résultats d'une comparaison de moyenne ou de proportion Risque maximal accepté 0,05 ou 5% Si p < 0,05 on considère que le résultat est statistiquement significatif L'intervalle de confiance : Mesure la précision Souvent exprimé au risque 0,05 IC 95% [borne inf ; borne sup] Les enquêtes

49 Lecture des enquêtes : Les Odd-Ratio (OR) et Risque Relatif (RR) : RR ou OR = 1 : pas d'association entre exposition et maladie RR ou OR > 1 : association entre exposition et maladie « facteur de risque » RR ou OR < 1 : association entre exposition et maladie « facteur protecteur » Prise en compte de laléatoire : IC 95% Ex : RR = 2 ( IC95% : 1,5 - 3 ) Les enquêtes

50 Les critères de causalité définis par Hill (1965) : 9 critères qui permettent d'orienter une simple association vers une relation de causalité 5 jugés principaux : : la force de lassociation, lexistence dune relation dose-effet, la reproductibilité de lassociation, la plausibilité et la cohérence biologiques 1 seul nécessaire : temporalité de l'association Une aide mais pas un absolu Les enquêtes

51 Le niveau de preuve et grade de recommandation (HAS) : Grade A : Preuve scientifique établie Grade B : Présomption scientifique Grade C : Faible niveau de preuve Les enquêtes

52 La santé de la population

53 La transition démographique Évolution de l'état de santé Source : INSEE

54 La transition épidémiologique : Période de baisse de la mortalité Liée à des progrès dans lhygiène, la nutrition, le système de santé, les traitements Passage dune mortalité majoritairement liée aux maladies infectieuses à une mortalité liée au maladies chroniques Évolution de l'état de santé

55 Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

56 Évolution de l'état de santé Source : INSEE – (1) SIDA compris Causes de décès en France pour lannée 2009 (taux de mortalité : 8,9 pour habitants)

57 La notion de déterminant : Caractéristique Individuelle ou collective Susceptible d'influer sur l'état de santé Les déterminants

58 Des idées de déterminants Les déterminants

59 Le modèle de Lalonde (1974): Les déterminants Santé Comporte -ments Environne- ment Système de soins Biologie individuel

60 Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): Les déterminants Source : INPES

61 Les déterminants

62 Année Espérance de vie à la naissance Hommes Espérance de vie à la naissance Femmes Espérance de vie à 60 ans Hommes Espérance de vie à 60 ans Femmes ,982,920,825, ,783,821,526, ,883,821,426, ,284,221,826, ,484,421,926, ,684,422,026, ,884,522,227,0 2010(p)78,084,722,427,1 2011(p)78,485,022,527,3 2012(p)78,584,922,627,2 Source : INED, INSEE 6,4 ans décart4,6 ans décart

63 Les déterminants

64 Source : NIH

65 Les déterminants Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes et par canton (TSM pour hab) : 168, : 132,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

66 Les déterminants Évolution de la mortalité liée à lalcool entre les périodes et par canton (TSM pour hab) : 72,7 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS : 52,5

67 Les déterminants

68 Sources : ELSA, Aparna Shankar –

69 Les déterminants

70 02/04/20 13 Les déterminants Source : InVS

71 Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP Les déterminants

72

73 Source : InVS,APHEKOM

74 Les déterminants : courbe de Preston Source : OMS

75 Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991): 5 niveaux de déterminants interagissant entre eux Basé sur l'équité/l'inéquité en matière de santé Permet d'établir des actions de promotions de la santé propre à chaque niveau Suggère l'importance des facteurs structuraux par rapport aux facteurs comportementaux (confirmé par des études ultérieures ) Les déterminants

76 Quelques exemples : Sources de données - Données de mortalité (Inserm, Insee) (paradoxe : mesurer la santé des vivants à travers les morts, limitée aux causes fatales…, omission des problèmes qualité de vie) - Données des exonérations du ticket modérateur au titre dune affection de longue durée (ALD) (des différences peut être pas toujours de nature épidémiologique) - Données des établissements de santé à travers les départements dinformation médicale (PMSI) (population en établissement, notion de séjours & de personnes, qualité de linformation) - Données de lAssurance maladie (médicaments traceurs de pathologies à travers le SNIR-AM) - Données des certificats de santé (8 e jour, 9 e mois et 24 e mois) PMI (harmonisation territoriale, obligatoire mais pas toujours suivi )

77 Quelques exemples : Sources de données - Données concernant les établissements (EHPA, ES) - Données des établissements scolaires (primaire) et des services santé travail, à partir dexamens de santé (harmonisation nécessaire) - Données des centres dexamens de santé (représentativité globale ?, mais mesures surtout / situations de précarité) - Données auprès des professionnels de santé (ponctuelles mais indispensables tant pour les patients que pour les pratiques et… lalerte/surveillance ; le cas particulier dEVREST) - Données en population générale ou auprès de population spécifique (Ex : Baromètre santé) - Données OND, Préfecture, Conseils généraux sur les violences

78 Quelques exemples : Sources de données - Escapad (Enquête sur la santé et les comportements lors de l'appel de préparation à la défense) (17 ans) - Des mesures environnementales (INERIS, MEDDE, RNSA, Alterre, Atmosfair) (nationales, régionales) - Fichier national des accidents corporels (Onirs) (fréquence des accidents en fonction des situations) - Système de déclarations obligatoires (DO) (surveillance et alerte) - Base de données de lInVS, de la Drees (VIH-Sida, enquêtes en milieu scolaire) - Système autour des urgences (Oscour) (urgences hospitalières, SOS médecins, mortalité toutes causes, en devenir)

79 Quelques exemples : Sources de données Source :

80 Implications et synthèse

81 Le rôle de linfirmier Influence sur les pratique : Très importante Mais cachée -> évolution des pratiques Nombreux domaines : en particulier lhygiène hospitalière En établissement de santé (CH – clinique – EHPAD): Surveillance des cas-croisés dinfections (transmission dun patient à un autre) Surveillance des cas dinfections associées aux soins Mesures de prévention des infections ! Prise en charge des épidémies

82 Le rôle de linfirmier En recherche : Possibilité de participer activement à la recherche en tant quinfirmier(e) de recherche clinique Participations aux actions de promotion/ prévention de la santé : Education thérapeutique Description des problèmes de santé (PMI, médecine scolaire, médecine du travail) Participation à la recherche

83 11 5 N 2TMN G 7HG 3T T4PD G 6VLC 8Q

84 11 I5 NN 2DETERMINANT IG C7HYGIENE 3SANTET T4EPIDEMIE EN UG R6PREVALENCE L 8ENQUETE

85 Synthèse Lépidémiologie cest : létude de la santé de la population dans ses différentes dimensions soit par la description : Quoi : indicateurs (prévalence, incidence, mortalité…) Comment : enquête soit par lanalyse : Quoi : déterminants de la santé Comment : enquête, critère de causalité soit par lévaluation dans le but daméliorer létat de santé de la population

86 Merci de votre attention !


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