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24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique

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1 24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique
L’épidémiologie 24 mars 2014 Adrien Guilloteau Interne en Santé Publique

2 L’épidémiologie Présentation de l’épidémiologie :
Quelques définitions Historique Objectifs Mesure de l’état de santé dans la population Les indicateurs Les outils : l’enquête L’état de santé : les déterminants

3 L’épidémiologie : notions de base

4 L’épidémiologie : définitions
Pour vous la santé c’est

5 L’épidémiologie : définitions
5 R. Leriche : chirurgien, définition accès sur la santé physique, négative (définition par une absence) Etymologie : sanitas : bon état en latin L’épidémiologie : définitions Un concept difficile à définir La santé au cours des âges : Dérivé de « Sanitas » (latin) : sain de corps, sain d’esprit, bon état Encyclopédie Diderot / d’Alembert (1751) «  l’accord naturel, la disposition convenable des parties du corps vivant, d’où s’ensuit que l’exercice de toutes ses fonctions se fait, ou peut se faire d’une maniere durable, avec la facilité, la liberté, & dans toute l’étendue dont est susceptible chacun de ses organes, selon sa destination, & relativement à la situation actuelle, aux différens besoins, à l’âge, au sexe, au tempérament de l’individu qui est dans cette disposition, & au climat dans lequel il vit.  » R. Leriche (1936) « La santé c’est la vie dans le silence des organes  »

6 L’épidémiologie : définitions
6 Inscrite dans le préambule de la constitution Très largemment employée Bien être : subjectivité Les dimensions de la santé : physique, mentale et sociale Les besoins fondamentaux (Maslow) L’épidémiologie : définitions Définition de l’OMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

7 L’épidémiologie : définitions
7 L’épidémiologie : définitions L’épidémie Épi- du grec « epi » : sur -démie du grec « demos » : le peuple Ce qui s’abat sur le peuple Propagation rapide du nombre de cas d'une maladie dans la population A longtemps concerné que les maladies infectieuses contagieuses (peste, choléra) mais s’est récemment élargie

8 L’épidémiologie : définitions
8 Donner une définition récente ! Science étudiant la nature et les causes des maladies et phénomènes de santé Nature correspondant à la fréquence et la distribution L’épidémiologie : définitions L’épidémiologie -logie du grec « logos » : parole, discours La science qui analyse ce qui s’abat sur le peuple Mot apparu récemment (1855) définit comme l’ensemble des « recherches sur les causes et la nature des épidémies » Comme pour le mot « épidémie » il ne caractérise plus uniquement les maladies infectieuses

9 L’épidémiologie : définitions
9 Donner une définition récente ! Science étudiant la nature et les causes des maladies et phénomènes de santé Nature correspondant à la fréquence et la distribution L’épidémiologie : définitions Définition récente : « Étude de la distribution des problèmes de santé et de leurs déterminants dans des populations humaines ; cette approche scientifique ayant pour but la prévention et le contrôle des problèmes de santé » (Mac Mahon, 1970)

10 Histoire de l’épidémiologie
1010 John Graunt : travail sur les évolutions de population notamment après la peste A essayé de mettre au , point un système de prévention de la peste (sans succès), a étudié les évolutions des causes de mortalité Thomas Sydenham : gros travail sur les épidemies : évolution, répartition géographiques, relation Histoire de l’épidémiologie Le XVIIe siècle : les pionniers John Graunt, William Petty Trait d’union entre démographie et santé Analyse des tables de mortalité (1662) Thomas Sydenham L’approche observationnelle des épidémies

11 Histoire de l’épidémiologie
Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses John Snow et le choléra ( ) Relevé cartographique des cas de choléra La source d'eau comme facteur de risque Source : wikimedia

12 Histoire de l’épidémiologie

13 Histoire de l’épidémiologie
Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses F. Nightingale et les soins infirmiers Popularisation de l’hygiène Formation « scientifique » pour les infirmières Source : wikimedia

14 Histoire de l’épidémiologie
1414 Histoire de l’épidémiologie Source : wikimedia

15 Histoire de l’épidémiologie
Le XIXe : la lutte contre les maladies infectieuses Contemporains « fondateurs » : I. Semmelweis : la fièvre puerpérale L. Pasteur, R. Koch : la fin de la génération spontanée

16 Histoire de l’épidémiologie
Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline : Richard Doll, Austin Hill et le cancer du poumon Le tabac comme facteur de risque  : la cohorte de Framingham Les maladies cardio-vasculaires

17 Histoire de l’épidémiologie
1717 Intervention dans le domaine de la sante = test diagnostique, dépistage, traitement, campagne d’information… Sur un critère = critère composite, dans le contexte économique -> atteinte de la meilleure efficience des interventions Histoire de l’épidémiologie Fin XXème siècle : élargissement du champs de la discipline 1995 : INSERM Evaluation d’une intervention en milieu professionnel (information et modification ergonomique) Sur les rachialgies Permis de voir une efficacité de l’intervention (non plaignants 73% contre 59%)

18 L’épidémiologie : objectifs
Décrire : l'importance des problèmes de santé Analyser : les causes et facteurs de risque des problèmes de santé Evaluer : l'efficacité des actions de santé

19 Mesure de la santé

20 Mesure de la santé Quelques définitions
Les taux : mortalité, incidence Les ratios Les proportions : la prévalence L’espérance de vie

21 Mesure de la santé La comparaison : sous condition de standardisation
2121 La comparaison : sous condition de standardisation Mesure de la santé Quelques définitions Les taux en épidémiologie : Notion très importante Correspond à un rapport entre le nombre de personne atteinte par un événement (ex : maladie, décès) Dans un temps donné (ex : 1 an) Sur une population donnée, générale ou limitée => probabilité de survenue d’un évènement S’exprime en événement x individu -1 x durée -1 Souvent multiplié pour faciliter la lecture Avantage : permet la comparaison de différentes populations à différentes périodes

22 Mesure de la santé Laisser le brut pour la standardisation
2222 Laisser le brut pour la standardisation Mesure de la santé Quelques définitions Les taux : Le taux de mortalité brut dans une période donnée : nombre de décès par an nombre moyen d’habitants Exemple de la France en 2012 : décès* habitants* Soit 8,7 décès pour habitants en 2012 en France = taux de mortalité = 0,0087 décès x hab-1 x an-1 *Source : INSEE

23 Mesure de la santé Définition de l’incidence !
Il s’agit là de la France métropolitaine 2323 Mesure de la santé Quelques définitions Les taux : Le taux d’incidence brut : nombre de nouveaux cas sur un an nombre moyen d’habitants L’exemple de l’infection au VIH en 2011 : 6 088 nouveaux cas ** habitants* Soit 9,6 pour habitants en France en 2011 = taux d’incidence = 0, cas x hab-1 x an-1 *Source : INSEE **Source : InVS

24 Mesure de la santé Quelques définitions Les proportions :
Nombre de personnes ayant une caractéristique Sur l’ensemble de la population dont elles sont issues Souvent exprimé en %, ou ‰ Pas de notion de durée

25 Mesure de la santé France + DOM TOM
2525 France + DOM TOM Nombre d’habitant à l’instant de la mesure Mesure de la santé Quelques définitions Les proportions : La prévalence : nombre de cas total observé nombre d’habitants L’exemple de l’infection au VIH estimée à en 2005** habitants* Soit 2,1 ‰ habitants infectés par le VIH en France en 2005 = prévalence = 0,0021 *Source : INSEE **Source : InVS

26 Mesure de la santé Homme / femme = convention France DOM TOM
2626 Homme / femme = convention France DOM TOM Mesure de la santé Quelques définitions Les ratios : Rapport entre deux mesures issues de populations différentes L’exemple le plus connu : le sexe-ratio Nombre d’hommes Nombre de femmes En France en 2012 : hommes* femmes* Soit 0,94 homme par femme en France en 2012 = sexe-ratio = 0,94 *Source : INSEE

27 Mesure de la santé Quelques définitions L’espérance de vie :
D'une génération : durée moyenne de vie de l'ensemble des personnes nées une même année (incalculable avant la mort de toute la génération) Du « moment » : durée moyenne de vie d'une génération fictive vivant aux mêmes conditions qu'au « moment » de l'estimation Repose sur la probabilité de survie d'une année à l'autre Peut se calculer à la naissance comme à un autre âge

28 La standardisation Comparaison entre deux populations :
Taux brut de mortalité : 2 Taux brut de mortalité : 4 Source : UN

29 La standardisation 80 % - 80 20 % - 2 50% - 50 50% - 5 => 82
=> 55 A B Sans standardisation : plus de cas dans A que dans B Standardisation avec comme référence B : - 80 x 0,5 / 0,8 = 50 - 2 x 0,5 / 0,2 = 5 Après standardisation autant de cas dans A que dans B

30 La standardisation La standardisation :
Permet la comparaison de plusieurs populations De structures différentes En les rapportant à une structure de référence On parle de taux d'incidence et de mortalité standardisés en opposition aux taux bruts

31 Les indicateurs La notion d’indicateur de santé :
Mesures quantitatives ou qualitatives D'une dimension de l'état de santé de la population Répondant à différents critères de qualité : Validité (capacité à refléter un état de santé) Fiabilité (reproductibilité, concordance) Applicabilité (facilité de mesure, de recueil)

32 Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs :
Liés aux conditions de vie : Proportion de la population exposée à un facteur de risque Ex : Nbr de buveurs dans une population Indicateurs de moyens : Financier : Ressource allouée rapportée à une population Ex : Part du PIB national alloué à la santé Humain : Professionnels par habitants : Ex : Nbr d’infirmières pour 100 habitants

33 Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Morbidité :
Incidence : taux brut, standardisé, taux d'attaque (incidence pendant la période de l’épidemie) Prévalence Taux de recours aux soins (consultations, médicaments consommés) : Ex : Nbr de consultations dans une population (ou taux) Conséquences de la maladie : Qualité de vie : plus compliqué à mesurer, repose sur des indices (agrégation de plusieurs indicateurs) recueillis avec des questionnaires

34 Les indicateurs Source : Univ-lyon1.fr

35 Les indicateurs Quelques exemples d'indicateurs : Mortalité :
Taux de mortalité brut Taux de mortalité standardisé Mortalité prématurée : taux de décès avant 65 ans, volume d’années potentielles de vie perdues (APVP) Le taux de létalité : nombre de décès sur nombre moyen de personnes malades par an (spécifique d’une maladie)

36 Les enquêtes Définir une enquête : prospectif (Ve) / rétrospectif (B)
Un objectif : « décrire, analyser, évaluer » Une méthode de recueil des données : prospectif (Ve) / rétrospectif (B) Un temps de recueil des données transversal (Vi) / longitudinal (R)

37 Enquêtes en épidemiologie
Les enquêtes Enquêtes en épidemiologie Descriptives Transversales Longitudinales Analytiques Cas témoin Cohorte Autres Evaluatives

38 Les enquêtes : descriptives
Transversales : Déterminent la prévalence, ou la proportion de la population exposée à un facteur de risque Importance de la représentativité Longitudinales : Déterminent l’incidence d’une maladie, la mortalité sur une population, la létalité

39 Les enquêtes : analytiques
Les enquêtes de cohortes (ou exposés-non exposés): Source : INSERM

40 Les enquêtes : analytiques
Les enquêtes cas-témoin : Source : INSERM

41 Les enquêtes : analytiques
Autres types d’enquêtes : La méta-analyse : Regroupe un ensemble d’études sur un sujet donnée Agrège les données afin de tirer une conclusion solide L’essai expérimental : Répartition d’un échantillon dans deux groupes exposés/ non exposés de façon aléatoire Pose des questions éthiques (exposition à des FDR potentiels) Peu utilisé en épidémiologie (beaucoup plus en recherche clinique)

42 Les enquêtes : évaluatives
Un exemple l’enquête coût-utilité : Basée sur un indicateur à deux dimensions le QALY : le nombre d’année de vie, la qualité de vie Une intervention permettant de gagner 1 QALY peut correspondre à : Une intervention permettant de gagner 2 années de vie dans un état de santé de 0,5 Une intervention permettant de gagner 1 année de vie dans un état de santé de 1 Permet d’élaborer la stratégie d’intervention la plus « rentable » A garder ?

43 Les enquêtes Lecture des enquêtes : La notion de biais :
Sélection Classement Confusion Les résultats : Le degré de significativité « p » et l’IC à 95% L'OR et le RR

44 Les enquêtes Lecture des enquêtes : La notion de biais :
Erreur systématique (non liée au hasard) Fausse les estimations (descriptif) Compromet l’interprétation (analytique)

45 Les enquêtes Lecture des enquêtes Le biais de sélection :
Limite la population à laquelle s’applique les conclusions de l’enquête Ex : le « healthy worker effect » Pour travailler il faut être en bonne santé L’apparition d’une maladie peut entrainer l’inactivité Les travailleurs sont généralement en meilleur santé que la population générale => On ne peut conclure que pour la population des travailleurs

46 Les enquêtes Lecture des enquêtes : Le biais de classement
Peut entraîner une mauvaise estimation d’un indicateur, une mauvaise interprétation d’une étude analytique : Ex : la mesure du poids Une balance est décalé de 1kg L’ensemble des mesures est faussée Différentiel ? Non différentiel ?

47 Les enquêtes Lecture des enquêtes : Le biais de confusion
Fausse l’interprétation : association ≠ causalité Ex : le tabac Cancer Broncho-Pulmonaire Tabac Personnes fréquentant les bars-tabac Cancer Broncho-Pulmonaire Tabac Personnes fréquentant les bars-tabac

48 Les enquêtes Lecture des enquêtes : les résultats, prise en compte de l'aléa Le degré de significativité « p » : Résultats d'une comparaison de moyenne ou de proportion Risque maximal accepté 0,05 ou 5% → Si p < 0,05 on considère que le résultat est statistiquement significatif L'intervalle de confiance : Mesure la précision Souvent exprimé au risque 0,05 → IC 95% [borne inf ; borne sup]

49 Les enquêtes Lecture des enquêtes :
Les Odd-Ratio (OR) et Risque Relatif (RR) : RR ou OR = 1 : pas d'association entre exposition et maladie RR ou OR > 1 : association entre exposition et maladie → « facteur de risque » RR ou OR < 1 : association entre exposition et maladie → « facteur protecteur » Prise en compte de l’aléatoire : IC 95% Ex : RR = 2 ( IC95% : 1,5 - 3 )

50 Les enquêtes Les critères de causalité définis par Hill (1965) :
9 critères qui permettent d'orienter une simple association vers une relation de causalité 5 jugés principaux : : la force de l’association, l’existence d’une relation dose-effet, la reproductibilité de l’association, la plausibilité et la cohérence biologiques 1 seul nécessaire : temporalité de l'association Une aide mais pas un absolu

51 Les enquêtes Le niveau de preuve et grade de recommandation (HAS) :
Grade A : Preuve scientifique établie Grade B : Présomption scientifique Grade C : Faible niveau de preuve Correspondent à chacun à des types d’étude plus ou moins « puissante »

52 La santé de la population

53 Évolution de l'état de santé
La transition démographique Transition démographique : passage d’un système taux de natalité fort/ taux de moralité élevé à un sytème taux de natalité faible / taux de mortalité bas Accompagné d’une période de transition où la natalité reste elevé et le taux de mortalité devient bas -> accroissement de la population -> Modèle plus ou moins applicable à l’ensemble des pays (différences de culture, basé sur l’exemple occidental, la France ne rentre pas dans le moule) Source : INSEE

54 Évolution de l'état de santé
La transition épidémiologique : Période de baisse de la mortalité Liée à des progrès dans l’hygiène, la nutrition, le système de santé, les traitements Passage d’une mortalité majoritairement liée aux maladies infectieuses à une mortalité liée au maladies chroniques Reparler des progrès de l’épidemiologie à cette période

55 Évolution de l'état de santé
Environ 2% en 2010 Source : NEJM (New England Journal of Medicine)

56 Évolution de l'état de santé
Causes de décès en France pour l’année 2009 (taux de mortalité : 8,9 pour habitants) Source : INSEE – (1) SIDA compris

57 Les déterminants La notion de déterminant : Caractéristique
Individuelle ou collective Susceptible d'influer sur l'état de santé

58 Des idées de déterminants
Les déterminants Des idées de déterminants

59 Les déterminants Santé Le modèle de Lalonde (1974): Comporte-ments
Environne-ment Système de soins Biologie individuel

60 Les déterminants Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):
Source : INPES

61 Les déterminants

62 Les déterminants 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE
Année Espérance de vie à la naissance Hommes Espérance de vie à la naissance Femmes Espérance de vie à 60 ans Hommes Espérance de vie à 60 ans  Femmes 2003 75,9 82,9 20,8 25,6 2004 76,7 83,8 21,5 26,5 2005 76,8 21,4 26,8 2006 77,2 84,2 21,8 26,7 2007 77,4 84,4 21,9 26,9 2008 77,6 22,0 2009 77,8 84,5 22,2 27,0 2010(p) 78,0 84,7 22,4 27,1 2011(p) 78,4 85,0 22,5 27,3 2012(p) 78,5 84,9 22,6 27,2 Parler d’autres déterminants individuels : tout ce qui est maladies génétiques uni comme multifactoriels déterminants biologiques type drépanocytose gène HbS-HbS mais aussi DNID, DID, 6,4 ans d’écart 4,6 ans d’écart Source : INED, INSEE

63 Les déterminants

64 Les déterminants 200 paquets par an environ 0.5 par jour Source : NIH

65 Les déterminants Évolution de la mortalité liée au tabac entre les périodes et par canton (TSM pour hab) Taux moyen annuel sur hab Trois principales causes : K poumon, BPCO, cardiopathie ischemique : 168,8 : 132,8 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

66 Les déterminants Évolution de la mortalité liée à l’alcool entre les périodes et par canton (TSM pour hab) Seulement trois causes : psychoses alcooliques, cirrhose, cancers VADS Pleins d’autres : nutrition, hygiène, comportements à risque (sports extrêmes, conduite…) Concernant le style de vie -> très liés au conditions socio économiques : 72,7 : 52,5 Sources : Inserm CépiDc, Insee, exploitation ORS

67 Les déterminants

68 Les déterminants Sources : ELSA, Aparna Shankar – 2004-08
Chez les personnes âgées (royaume unis), l’isolement à aussi tendance à favoriser la consommation de drogues Sources : ELSA, Aparna Shankar –

69 Les déterminants

70 Les déterminants En France ! 2002 02/04/2013 Source : InVS

71 Les déterminants Indicateur de mortalité standardisé par période et par CSP Phénomène universel : quelque soit la société, le fait d’être en bas de l’échelle influence négativement l’état de santé

72 Les déterminants

73 Les déterminants Source : InVS,APHEKOM

74 Les déterminants : courbe de Preston
La condition socio-économique du pays dans lequel on nait influence très largemment la santé Source : OMS

75 Les déterminants Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991):
5 niveaux de déterminants interagissant entre eux Basé sur l'équité/l'inéquité en matière de santé Permet d'établir des actions de promotions de la santé propre à chaque niveau Suggère l'importance des facteurs structuraux par rapport aux facteurs comportementaux (confirmé par des études ultérieures )

76 Sources de données - Données de mortalité (Inserm, Insee)
- Données des établissements de santé à travers les départements d’information médicale (PMSI) (paradoxe : mesurer la santé des vivants à travers les morts, limitée aux causes fatales…, omission des problèmes  qualité de vie) (population en établissement, notion de séjours & de personnes, qualité de l’information) - Données des exonérations du ticket modérateur au titre d’une affection de longue durée (ALD) - Données de l’Assurance maladie (médicaments traceurs de pathologies à travers le SNIR-AM) (des différences peut être pas toujours de nature épidémiologique) - Données des certificats de santé (8e jour, 9e mois et 24e mois) PMI (harmonisation territoriale, obligatoire mais pas toujours suivi ) Quelques exemples :

77 Sources de données - Données concernant les établissements (EHPA, ES)
- Données auprès des professionnels de santé (ponctuelles mais indispensables tant pour les patients que pour les pratiques et… l’alerte/surveillance ; le cas particulier d’EVREST) - Données des établissements scolaires (primaire) et des services santé travail, à partir d’examens de santé (harmonisation nécessaire) - Données en population générale ou auprès de population spécifique - Données des centres d’examens de santé (Ex : Baromètre santé) (représentativité globale ?, mais mesures surtout / situations de précarité) - Données OND, Préfecture, Conseils généraux sur les violences Quelques exemples :

78 Sources de données - Escapad (Enquête sur la santé et les comportements lors de l'appel de préparation à la défense) - Système de déclarations obligatoires (DO) (surveillance et alerte) (17 ans) - Base de données de l’InVS, de la Drees - Des mesures environnementales (INERIS, MEDDE, RNSA, Alterre, Atmosfair) (VIH-Sida, enquêtes en milieu scolaire) - Système autour des urgences (Oscour) (nationales, régionales) - Fichier national des accidents corporels (Onirs) (urgences hospitalières, SOS médecins, mortalité toutes causes, en devenir) (fréquence des accidents en fonction des situations) Quelques exemples :

79 Sources de données Quelques exemples :

80 Implications et synthèse

81 Le rôle de l’infirmier Influence sur les pratique :
Très importante Mais cachée -> évolution des pratiques Nombreux domaines : en particulier l’hygiène hospitalière En établissement de santé (CH – clinique – EHPAD): Surveillance des cas-croisés d’infections (transmission d’un patient à un autre) Surveillance des cas d’infections associées aux soins Mesures de prévention des infections ! Prise en charge des épidémies

82 Le rôle de l’infirmier En recherche :
Possibilité de participer activement à la recherche en tant qu’infirmier(e) de recherche clinique Participations aux actions de promotion/ prévention de la santé : Education thérapeutique Description des problèmes de santé (PMI, médecine scolaire, médecine du travail) Participation à la recherche

83 1 5 N 2 T M G 7 H 3 4 P D 6 V L C 8 Q

84 1 I 5 N 2 D E T R M A G C 7 H Y 3 S 4 P U 6 V L 8 Q

85 Synthèse L’épidémiologie c’est :
l’étude de la santé de la population dans ses différentes dimensions soit par la description : Quoi : indicateurs (prévalence, incidence, mortalité…) Comment : enquête soit par l’analyse : Quoi : déterminants de la santé Comment : enquête, critère de causalité soit par l’évaluation dans le but d’améliorer l’état de santé de la population

86 Merci de votre attention !


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