La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

LES HEPARINES Cl. GRANGE. Généralités 4 Mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait dorganes animaux 4 Effet anticoagulant par interaction avec lAT, entraînant.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "LES HEPARINES Cl. GRANGE. Généralités 4 Mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait dorganes animaux 4 Effet anticoagulant par interaction avec lAT, entraînant."— Transcription de la présentation:

1 LES HEPARINES Cl. GRANGE

2 Généralités 4 Mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait dorganes animaux 4 Effet anticoagulant par interaction avec lAT, entraînant une inactivation des facteur Xa et IIa 4 Pas dabsorption digestive : traitement parentéral exclusif. 4 Action anticoagulante immédiate 4 Pas de passage transplacentaire

3 Héparine non fractionnée ou héparine standard 4 Mélange de molécules de PM varié de à Kd 4 1/3 des molécules se fixent à lAT 4 Résorption et élimination influencées par le PM et donc variables, nécessité dune surveillance régulière. 4 Elimination rénale, demi-vie plasmatique dose dépendante de lordre de 90 minutes. 4 Activité anti Xa # Activité anti IIa 4 Sel sodique pour administration IV ou SC HEPARINE ® 4 Sel calcique pour administration SC exclusivement CALCIPARINE®

4 Héparines de bas pois moléculaire 4 Obtenues par dépolymérisation chimique ou enzymatique des héparines non fractionnées : PM de à en moyenne 4 à Kd 4 Activité anti Xa >> activité anti IIa 4 Faible fixation protéique –excellente biodisponibilité et –fiabilité de la résorption sous cutanée rendant la surveillance peu utile. 4 Demi-vie délimination longue –avec élimination rénale permettant lutilisation dune ou de deux injections par jour, surveillance accrue de linsuffisant rénal et du sujet âgé.

5 Héparines de bas poids moléculaire 4 FRAXIPARINE® Nadroparine UI Axa/ml 4 FRAXODI ® Nadroparine UI Axa/ml 4 INNOHEP® Tinzaparine 4 LOVENOX ® Enoxaparine 4 FRAGMINE® Dalteparine 4 CLIVARINE® Réviparine

6 Complications du traitement héparinique 4 Hémorragies avec ou sans surdosage 4 Thrombopénies induites par lhéparine 4 Réactions cutanées 4 Ostéoporose

7 Hémorragies 4 Plus fréquentes en cas de fortes doses 4 Le plus souvent associées à un surdosage (sujet âgé ou insuffisant rénal) ou facilitées par une lésion sous - jacente (ulcère, tumeur…) 4 Parfois sévères 4 Pouvant apparaître avec HNF ou HBPM 4 Intérêt du Sulfate de Protamine antagoniste des héparines

8 Protamine® 4 1 Unité antagonise 1 unité dhéparine 4 Ne pas dépasser la dose nécessaire : effet anticoagulant 4 Efficacité sur le TCA en 15 à 20 minutes

9 Thrombopénies induites par lhéparine 4 Complication grave du traitement héparinique 4 Diminution du taux de plaquettes < /ml Baisse > 50 % du taux de base sur deux prélèvements consécutifs à 24 heures dintervalle 4 Réaction immune induite contre le facteur 4 plaquettaire avec activation plaquettaire et AGREGATION 4 Manifestations thrombotiques artérielles +++ ou veineuses 4 Apparition entre le 5ème et le 12ème jour de traitement jusquau 21ème jour. Plus précoce en cas de traitement préalable.

10 Thrombopénies induites par lhéparine 4 Arrêt de lhéparine (y compris les éventuelles rinçures) 4 Relais par anticoagulant oral (AVK) 4 Utilisation de dérivés de lHirudine ORGARAN ® REFLUDAN® en cas de manifestation clinique thrombotique ou de nécessité dun traitement anticoagulant à doses élevées. 4 Prévention : surveillance des plaquettes 2 fois par semaine et traitement héparinique court (relais AVK précoce)

11 Réactions cutanées 4 Au point dinjection, réactions douloureuses (excipient), changement de molécule 4 Réactions urticariennes parfois importantes ne nécessitant pas larrêt du traitement

12 Ostéoporose 4 Complication établie lors des traitements au long cours 4 Parfois associées à des tassements vertébraux 4 Mécanisme mal connu, stimulation de la résorption osseuse 4 Risque identique pour HNF et HBPM à doses égales 4 Prévention : Traitement héparinique de courte durée ou éventuellement substitution vitamino-calcique (grossesse)

13 Indications et mode dutilisations des héparines 4 Prophylaxie de la MTE 4 Traitement des TVP : HNF et HBPM 4 Traitement des EP : HNF et Innohep® 4 Traitement de langor instable : HNF et Lovenox® 4 Traitement des obstructions artérielles aiguës : HNF 4 Prophylaxie des embolies dorigine cardiaque en cas de FA : HNF

14 Prophylaxie de la maladie thromboembolique 4 La prophylaxie repose sur lutilisation des HBPM par voie sous cutanée. 4 Dose adaptée au risque thromboembolique

15 RISQUE ELEVE 4 Chirurgie orthopédique des MI 4 Chirurgie pelvienne 4 Chirurgie cancérologique lourde 4 Chirurgie + ATCD MTE ou + FDR 4 Fraxiparine® 0,6 ml/j 4 Lovenox® 40 mg/j 4 Fragmine® U/j 4 Innohep® : U/j

16 RISQUE MODERE 4 Autre chirurgie 4 IDM à la phase aiguë 4 AVC à la phase plégique 4 Insuffisance cardiaque décompensée 4 Alitement pour cause médicale + ATCD MTE ou + FDR 4 Fraxiparine® 0,3 ml/j 4 Lovenox® 20 mg/j 4 Fragmine ® UI/j 4 Innohep® U/j

17 RISQUE FAIBLE 4 Alitement en médecine sans ATCD MTE ou FDR 4 Pas de prophylaxie médicamenteuse : contention élastique, mobilisation 4 Une seule étude efficacité du LOVENOX® à 40mg/j, mais beaucoup de cancers dinsuffisance cardiaques et dAVC

18 Prophylaxie de la maladie thromboembolique (HBPM) 4 Pas de surveillance biologique de lactivité Axa 4 Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine pendant 3 semaines, puis une fois par semaine. 4 Durée du traitement jusquà la reprise de la marche normale.

19 Utilisation à doses curatives (MTE) HNF 4 Dose efficace moyenne 500 U/kg/j. (300 – 700), besoins augmentés en cas de syndrome inflammatoire. 4 Surveillance de lefficacité par le TCA : 2 à 3 fois le témoin. 4 Surveillance du taux de plaquettes 2 fois par semaine. 4 Relais précoce par des anticoagulants oraux.

20 Utilisation à doses curatives (MTE) HNF 4 Héparine : au PSE dose en unités/24 heures (administration continue) 4 Réalisation du TCA 6 heures après la mise en route du PSE (atteinte du plateau à la 6 ème heure.)

21 Utilisation à doses curatives (MTE) HNF

22

23

24 4 Calciparine® en 2 ou 3 injections SC par jour dose en ml par injection ( U/ml). 4 Ne pas dépasser 0,6 ml par injection (risque dhématome au point d injection) 4 Ex : 0,6 ml /12 heures ou 0,4ml /8heures 4 Réalisation du TCA après la deuxième injection à mi- temps entre 2 injections (4 ou 6 heures après une injection suivant le schéma thérapeutique)

25 Utilisation à doses curatives (TVP) HBPM 4 Contre indication en cas dinsuffisance rénale Cl < 30ml/min calculée par la formule de Cockroft 4 HBPM en 1 injection par jour *Innohep® 175 U/kg/ 24 h *Fraxodi® 175 U/kg/ 24h 4 HBPM en 2 injections par jour *Lovenox® 100 U (1mg)/kg/12 h *Fragmine® 100 U/kg/12 h *Fraxiparine® 85 U/kg/12h 4 Surveillance aXa conseillée 3 à 4 heures après la deuxième injection

26 Conduite à tenir en cas de surdosage 4 Hémorragie active : Protamine® IV (dose pour dose) 4 Pas dhémorragie : *Toujours vérifier labsence derreur dadministration ou de réalisation du TCA HHéparine au PSE : *TCA> 150 : Arrêt du PSE pendant quelques heures et reprise à plus faible dose *TCA : diminution de la dose HVoie SC (Calciparine® ou HBPM) *diminution de la dose de linjection suivante

27 LES ANTIVITAMINE K Cl. GRANGE

28 Généralités 4 Inhibent le cycle de régénération de la vitamine K au niveau hépatique 4 Inhibition de la synthèse des facteurs vitamino-K dépendants de la coagulation –Prothrombine (II) –Proconvertine (VII) –Facteur anti hémophilique B (IX) –Facteur Stuart (X) –Protéine C –Protéine S

29 Généralités 4 Délai daction retardé 4 Bonne absorption orale 4 Passage transplacentaire 4 Demi-vie daction et délimination variable influençant fortement léquilibre du traitement

30 Différentes antivitamines K

31 Principales interactions médicamenteuses

32 Interactions alimentaires Aliments riches en vitamine K 4 Choux verts, brocolis, haricots, pissenlits 4 Betteraves, carottes 4 Abats * Conseiller davoir un régime régulier. La dose dAVK sera fonction de lapport alimentaire en vitamine K de chaque patient.

33 Surveillance du traitement ( ( ISI TQ Malade TQ Témoin 4INR : International Normalized Ratio 4INR = 4Cible variable selon les indications TVP et EP2 < INR < 3 FA, IDM, valvulopathie2 < INR < 3 Prothèse valvulaire mécanique 3 < INR < 4 Pathologie artérielle 2, 5 < INR < 3, 5 Antiphospholipides 2, 5 < INR < 3, 5

34 Relais Héparine AVK 4 Le plus précoce possible 4 INR tous les jours ou tous les deux jours selon lAVK 4 Abaques dadaptation de dose 4 Arrêt de lhéparine après 2 INR 2 consécutifs à 24 heures dintervalle

35 Surveillance du traitement 4 Carnet de surveillance 4 Carte de traitement anticoagulant 4 Faire réaliser dans un LAM un prélèvement pour INR *2 fois par semaine pendant 2 semaines *1 fois par semaine pendant 2 semaines *puis 1 fois tous les 15 jours Communiquer les résultats au médecin traitant

36 Contre indications du traitement AVK 4 Grossesse au cours du premier et du troisième trimestre déconseillé au cour du deuxième trimestre 4 Femme allaitante (sauf Coumadine®) 4 Attention chez le sujet « indiscipliné » 4 Surveillance accrue chez le sujet âgé ou polymédicamenté 4 Faire un INR quelques jours après toute modification thérapeutique

37 Complications du traitement AVK 4 Hémorragies 4 Nécroses cutanées

38 Hémorragies sous AVK 4 5 à 7 % par an environ. 4 Facilitées par un surdosage ou une lésion sous-jacente. 4 Se méfier des interactions médicamenteuses.

39 Conduite à tenir en cas de surdosage 4 Hémorragie active : PPSB Kaskadil® 4 Pas dhémorragie : HINR 6 : * Vitamine K : 1 mg = 1/10e ampoule (10mg) IV en continuant les AVK à plus faible dose HINR < 6 : * Diminution de la dose suivante 4 Toujours rechercher la cause de la décompensation

40 Education du patient 4 Primordiale. 4 Partenariat. 4 Carnet de surveillance. 4 Automédication.

41 Conduite à tenir en cas de chirurgie 4 Chirurgie urgente : Agir comme pour une hémorragie sévère 4 Chirurgie programmée ou non urgente : *Arrêt AVK *Surveillance quotidienne INR *Quand INR < 2 relais par héparine et chirurgie 4 Dès que possible nouveau relais héparine-AVK

42 Nécroses cutanées 4 Rares 4 Survenant en début de traitement 4 Plus fréquentes avec la Fluindione 4 Favorisées par les déficits sévères en protéine C

43 LES NOUVEAUX ANTICOAGULANTS Cl. GRANGE

44 Nouveaux anticoagulants 4 Fondaparinux sodique (ARIXTRA®) 4 Xi Mélagatran ( EXANTA®)

45 Fondaparinux sodique (ARIXTRA®) 4 Inhibiteur spécifique du facteur Xa. 4 Voie sous cutanée. 4 Pas dactivité sur lagrégation plaquettaire. 4 AMM en prévention de la MTE en chirurgie orthopédique à la dose de 2,5 mg. 4 Pas de modification des test de surveillance classiques de l hémostase. 4 Aucun recul actuellement médicament récemment mis sur le marché.

46 Xi Mélagatran (EXANTA®) 4 Antithrombine direct (anti IIa). 4 Voie sous cutanée et voie orale. 4 Développement pour traitement préventif et curatif. 4 AMM courant 2003.

47 LES ANTIAGREGANTS PLAQUETTAIRES Cl. GRANGE

48 Généralités 4 Antagonistes des fonctions plaquettaires 4 Rôle fondamental dans la prise en charge de lathérosclérose 4 Aspirine : inhibition irréversible de la cycloxygénase 4 Ticlopidine TICLID®, Clopidogrel PLAVIX® : inhibition irréversible de lagrégation induite par ADP 4 Dipyridamole PERSANTINE® PRANDIOL® : inhibition irréversible de la phospho-diestérase 4 Prostacycline et dérivés : Stimulation dAMP

49 Indications des anti-agrégants plaquettaires 4 Prévention secondaire des IDM 4 Prévention primaire et secondaire des accidents ischémiques cérébraux avec sténose carotidienne (chirurgie prévention I si sténose > 75 %, prévention II si sténose > 60 %) 4 Athérome quelquen soit la localisation dès sa mise en évidence 4 Aspirine : traitement de langor instable et de lIDM à la phase aiguë 4 Ticlopidine : prévention de lobstruction des stents après angioplastie coronaire

50 Utilisation pratique des AAP 4 Aspirine active dès 75 mg dose habituelle 250 à 375 mg/j 4 Ticlopidine 1comprimé à 150 mg matin et soir 4 Clopidogrel 1 comprimé à 75 mg par jour 4 Asasantine® : aspirine 25 mg et dipyridamole 200 mg 1 comprimé matin et soir

51 Complications des anti-agrégants plaquettaires 4 Hémorragies 4 Toxicité gastrique pour laspirine 4 Agranulocytose pour la ticlopidine 4 Thrombopénie pour le clopidogrel

52 Conduite à tenir en cas de chirurgie 4 Durée defficacité 10 jours (durée de vie des plaquettes) 4 Chirurgie possible après 5 à 7 jours : 50 à 70 % des plaquettes sont fonctionnelles. 4 En cas de chirurgie urgente hémostase très soigneuse.


Télécharger ppt "LES HEPARINES Cl. GRANGE. Généralités 4 Mucopolysaccharide sulfaté naturel, extrait dorganes animaux 4 Effet anticoagulant par interaction avec lAT, entraînant."

Présentations similaires


Annonces Google