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Traitement endovasculaire des anévrismes rompus Hicham Kobeiter, Pascal Desgranges Services dImagerie Médicale et de Chirurgie Vasculaire CHU Henri-Mondor,

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1 Traitement endovasculaire des anévrismes rompus Hicham Kobeiter, Pascal Desgranges Services dImagerie Médicale et de Chirurgie Vasculaire CHU Henri-Mondor, Paris XII

2 Introduction La mortalité globale des RAAA >85% La mortalité globale des RAAA >85% 50% meurt avant larrivée à lhôpital 50% meurt avant larrivée à lhôpital Parmi les 25 % ayant atteint l'hôpital vivant, la mortalité post opératoire était de 50 % Parmi les 25 % ayant atteint l'hôpital vivant, la mortalité post opératoire était de 50 % une mortalité post opératoire autour de 47 % une mortalité post opératoire autour de 47 % Meta-analyse sur 171 études depuis Brown. Br J surg 2002

3 Introduction Lincidence dune rupture dun AAA est denviron 8 pour habitants la rupture dAAA est responsable de 1 à 2% des décès des hommes âgés de plus de 65 ans dans les pays industrialisés

4 Évolution des AAA Augmentation progressive de taille (4mm/an) Augmentation progressive de taille (4mm/an) Le risque de rupture dépend du diamètre anévrysmal Le risque de rupture dépend du diamètre anévrysmal De 4 - 4,9 cm, le risque de rupture est de 1 % dans lannée. entre 5 et 5,9 cm le risque est de 11 % par an et > 25 % au delà de 6 cm De 4 - 4,9 cm, le risque de rupture est de 1 % dans lannée. entre 5 et 5,9 cm le risque est de 11 % par an et > 25 % au delà de 6 cm Toutefois la croissance moyenne de 4 mm par an n'est pas linéaire Toutefois la croissance moyenne de 4 mm par an n'est pas linéaire

5 Historique Suspicion dun AAA rompue Bloc opératoire sans imagerie Clampage aortique Exploration Rompu au scanner Rompu au cimetière

6 Rupture Extravasation du sang en dehors de laorte Le plus souvent en intra ou rétro péritoine Plus rarement dans les organes de voisinages ( VCI, Tube digestives,…)

7 Rupture dAAA avec fistule aorto-digestive

8 Rupture dun Anévrysme Iliaque dans la Veine Iliaque Opacification de la VI et de la CVI sous rénale au temps artérielle

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10 Pré-requis pour REVAR 1- Prise en charge approprié par une équipe expérimenté 2- Transport rapide 3- Réanimation adapté 4- évaluation hémodynamique et anatomique rapide 5- salle dintervention adaptée 6- matériel disponible

11 Pré-requis Traitement approprié: par une équipe expérimenté « anésthesiste- réanimateur, radiologue, chirurgien » H Mondor: > 1000 EVAR Pour AAA&AT

12 Imagerie pourquoi? Durée moyenne de la survie dune RAAAI à lhôpital est de 7 heures Étude comparative chirurgie vs endovasculaire pas de différence des délais sans et avec TDM Seul 46% des suspicions des RAAAI sont confirmées (AJAX) Traitement endovasculaire

13 Quel imagerie? TDM Faut-il injecter OUI+++ Angio-TDM Pas le droit à lerreur dans la faisabilité, mensuration (diamètre, longueur) perméabilité (iliaque, rénale, viscérale)

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17 Pourquoi lendovasculaire? Fiabilité du traitement Endovasculaire (Endo) des AAA à froid. Diminue le traumatisme opératoire. Améliore les suites à court et moyen terme. Mortalité < 1,7 %. (Greenhalgh-Lancet sep04 et Prinssen-NEJM oct04) Yusuf-Hopkinson, Nottingham. Lancet er cas d AAA rompu traité par endoprothèse.

18 Janvier 2001: 1er AAA rompu traité par endoprothèse Gore bifurquée Excluder à Henri Mondor

19 TDM 1 M0IS Sans injAvec inj

20 Contraintes du traitement endovasculaire Rapidité de la prise en charge dans institution référente Données TDM: analysées en 5-10 mn Anesthésie locale ou AG « Hypotension hémostatique » Salle équipée, habitude du staff+++ aux thérapeutiques endovasculaires Faisabilité: 59% (Alsac et al 2005)

21 Salle de RI BO

22 Qui est faisable en endo? AAAIAngio-TDM Accès Accès Ancrage Ancrage Angulation Angulation Vascularisation pelvienne Vascularisation pelvienne

23 Ancrage Collet sous rénal Collet sous rénal Diamètre Diamètre Longueur Longueur Angulation Angulation Thrombus/Calcification Thrombus/Calcification Iliaques Iliaques Diamètre Diamètre Calcifications Calcifications Angulation Angulation Primitive ou externe Primitive ou externe

24 Artères rénales et digestives Artères rénales (nb, sténoses, niveau,...) Artères rénales (nb, sténoses, niveau,...) AMS, TC AMS, TC Iliaques internes+++ Iliaques internes+++ Couverture de lIMA Couverture de lIMA

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26 Mesure du collet Diamètre (max. 32 mm) Diamètre (max. 32 mm) Au niveau des A Rénales Au niveau des A Rénales Et 5 à 10 mm en dessous Et 5 à 10 mm en dessous Longueur (min. 8 mm) Longueur (min. 8 mm) De lA Rénale la plus basse au début de lAAA De lA Rénale la plus basse au début de lAAA Aspect Aspect Droit Droit Conique Conique Irrégulier Irrégulier

27 Résumé Collet Collet Max 32mm diam Max 32mm diam Min 8mm long Min 8mm long Max 60 o angle Max 60 o angle Iliaques Iliaques Min 8mm diam Min 8mm diam Max 22mm diam Max 22mm diam Min 1 axe perméable Min 1 axe perméable

28 Vous dites ? OUI Collet L >10mm, D 10mm, D <32mm Aspect correcte (cone bas vers le haut) Aspect correcte (cone bas vers le haut) Min angulation <30 o Min angulation <30 o Min ou absence dathérome Min ou absence dathérome Iliaques 8mm, < 22mm Iliaques 8mm, < 22mm

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30 Déconnexion

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32 Vous dites ? NON Collet D > 32mm, L 5mm long Collet D > 32mm, L 5mm long Angulation >60 o Angulation >60 o Athérome +++ > 50 % Athérome +++ > 50 % Iliaques 6mm Iliaques 6mm

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34 Fuite et endoprothèse sur AAA rompue Type I

35 Fuite et endoprothèse sur AAA rompue Fuite de type II Polaire inf rein droit

36 Centre Année n Mortalité Nottingham, RU % Eindhoven, Pays Bas % Montefiore,USA % Enschede Pays Bas % Ulm, Allemagne ,5% Malmö, Suède % Belfast, Irlande % Zurich, Suisse ,8% Créteil, France % Traitement endovasculaire des anévrymes rompus

37 Proximal diameter Nb patients Diam (mm)

38 Résultats Evolution du diamètre des AAA ENDO

39 6 mois 2 ans

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41 Conclusion 1 IMPACT POSITIF DE LENDOVASCULAIRE SUR LA PRISE EN CHARGE DES ANEVRYSMES ROMPUS Bénéfice sur la prise en charge péri-opératoire : quantité de transfusion péri-opératoire. (p<0,001) durée de séjour en réanimation post-op. (p<0,05)

42 Conclusion 2 Il est temps de réaliser une étude randomisée. Raisons: - scepticisme de la communauté vasculaire -JVS juin 06 Etude multicentrique (n=100) mortalité ENDO 35% vs 39% CHIR -Etude randomisée récente nov 06 (n=32) = ENDO 53% vs CHIR 53%

43 Suspicion AAA rompu Stableinstable TDM Anatomie +Anatomie - CHIRURGIE RANDOMISATION re ENDO CHIRURGIE PROTOCOLE PHRC 06 METHODE: semaine alternée


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