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ORAGES MECANIQUES TENDINOPATHIES DU COUDE ET DU POIGNET Approche diagnostique et thérapeutique Dr. Béatrice Abily Preda, rhumatologue Saint Malo.

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1 ORAGES MECANIQUES TENDINOPATHIES DU COUDE ET DU POIGNET Approche diagnostique et thérapeutique Dr. Béatrice Abily Preda, rhumatologue Saint Malo

2 Le coude Face externe du coude:Face externe du coude: –Epicondylalgie latérale (tendinopathie des épicondyliens latéraux: CERC, extenseurs des doigts et EUC) –Tendinite du bricoleur du dimanche ou du tennisman moyen (stabilisation du poignet en position de fonction) –Plus dégenerative quinflammatoire (sauf début), hyperplasie angio-fibroblastique Mécanisme de la douleur ? Mécanisme neurogène et hyperalgésie secondaire.Mécanisme de la douleur ? Mécanisme neurogène et hyperalgésie secondaire.

3 Le coude Diagnostic de le tendinite des épicondyliens latéraux:Diagnostic de le tendinite des épicondyliens latéraux: –Clinique: palpation douloureuse/ bombement; limitation extension coude si chronicité Étirement du tendon commun: coude ext et flx palmaire poignet/varus du coudeÉtirement du tendon commun: coude ext et flx palmaire poignet/varus du coude Testing des épicondyliens (coude flx puis ext):extension du poignet et des doigts (II ou IV) contrariéeTesting des épicondyliens (coude flx puis ext):extension du poignet et des doigts (II ou IV) contrariée –Imagerie: Rx : +/-calcifications ou géodes épicondyliennes ; avant infiltration –Echographie: détail topographique, rupture, activité inflammatoire

4 Epicondylalgie laterale Dg differentiels:Dg differentiels: articulaire: lesions cartilagineuses (ex ostéochondrite dissequante), méniscales ou ligamentaires. articulaire: lesions cartilagineuses (ex ostéochondrite dissequante), méniscales ou ligamentaires. compression de la branche post du nerf radial: sdr Canalaire, Arcade de Frohse (interêt dg EMG) ou référée (atteinte cervicale par DIM C5-C6, C6-C7 ou plexique ou encore TTB)compression de la branche post du nerf radial: sdr Canalaire, Arcade de Frohse (interêt dg EMG) ou référée (atteinte cervicale par DIM C5-C6, C6-C7 ou plexique ou encore TTB)

5 Epicondylalgie latérale

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8 Epicondylalgie

9 Traitements des épicondylites latérales AINS locaux plus efficaces que le PCB; pas de preuve pour les AINS po (inhibition des fibroblastes donc de la cicatrisation)AINS locaux plus efficaces que le PCB; pas de preuve pour les AINS po (inhibition des fibroblastes donc de la cicatrisation) Infiltrations de CTC: bénéfiques à court terme ( 6 mois; récidive à 3 mois après infiltr CTC: 18 à 66%Infiltrations de CTC: bénéfiques à court terme ( 6 mois; récidive à 3 mois après infiltr CTC: 18 à 66% Infiltr: technique de criblage/ étoileInfiltr: technique de criblage/ étoile Traitemets physiques: Ionisations AINS, ondes de choc?Traitemets physiques: Ionisations AINS, ondes de choc?

10 Traitements des épicondylites latérales Orthèses: effets + précoces sur le douleur et fonction; non concluanteOrthèses: effets + précoces sur le douleur et fonction; non concluante Risque dun effet délétère de limmobilisation par attellesRisque dun effet délétère de limmobilisation par attelles MTP? Etirements des extenseurs: ouiMTP? Etirements des extenseurs: oui Acupuncture: efficace à court termeAcupuncture: efficace à court terme

11 Traitements des épicondylites latérales Chirurgie: si echec ttt médical min 3 à 6 mois: techniques diverses:Chirurgie: si echec ttt médical min 3 à 6 mois: techniques diverses: –Chirurgien-dépendantes: diminuer la tension musculaire; traiter la rupture tendineuse; libérer la branche post n radial; ttt artic huméro-radiale; dénérver lépicondyle (ou association de plusieurs gestes) –Résultats satisfaisants à 70-90%: études ouvertes

12 Traitements des épicondylites latérales Règles de bon sens: Stade aigu: Calmer la douleur et instauration précoce du ttt: repos impératif (sportif/ professionnel pendant 3 à 6 semaines)Calmer la douleur et instauration précoce du ttt: repos impératif (sportif/ professionnel pendant 3 à 6 semaines) Glaçage + AINS locaux +/-techniques physiques et manipulations articulairesGlaçage + AINS locaux +/-techniques physiques et manipulations articulaires –Si echec: CTC locaux: inj paratendineuse; mx 3 inj + repos relatif St subaigu / chronique:St subaigu / chronique: – étirements + renforcement musculaire; reprogrammation du geste professionnel et sportif; matériel adapté ++

13 Epicondylalgies médiales Tendinopathie du tendon commun des fléchisseurs: FUC, FRC et Long palmaire (insertion sur lépicondyle médial/ épitrochlée)Tendinopathie du tendon commun des fléchisseurs: FUC, FRC et Long palmaire (insertion sur lépicondyle médial/ épitrochlée) –Travail intense et répété de la flexion du poignet et des doigts: sports de lancer; escalade, golf ou tennis. –Dg differentiel avec latteinte LLI (judo): entorse interne du coude

14 Epicondylalgies médiales Diagnostic: mise en tension des épicondyliens médiaux nest pas toujours parlante;Diagnostic: mise en tension des épicondyliens médiaux nest pas toujours parlante; Appui pulpaire sur une surface dure est plus sensible(dgts fléchis)Appui pulpaire sur une surface dure est plus sensible(dgts fléchis) La palpation de lépitrochlée est sensibleLa palpation de lépitrochlée est sensible Si atteinte microtraumatique du LLI: valgus forcé douloureux/ doul à lhyperext +supination coudeSi atteinte microtraumatique du LLI: valgus forcé douloureux/ doul à lhyperext +supination coude Dg imagerie: écho: épaississement/ rupture partielle tendineuse; si entorse LLI: arrachement osseux possible +explo faisceau ant ligamentaireDg imagerie: écho: épaississement/ rupture partielle tendineuse; si entorse LLI: arrachement osseux possible +explo faisceau ant ligamentaire

15 Epicondylalgies médiales Traitements:Traitements: –Repos sportif/ professionnel: 2 à 3 semaines –Techniques physiques + AINS locaux; –Infiltr CTC: obligatoirement suivies de repos 2-3 semaines, car reprise trop précoce = récidive Chirurgie: que si pathologie évoluée/ corps étrangers

16 Tendinopathies face antérieure du coude Tendinopathie du biceps brachialTendinopathie du biceps brachial –Insertion sur la tubérosité bicipitale du radius; – Dg differentiel avec une chondromatose synoviale de larticulation du coude (microtraumatismes sportifs) –Hypersollicitation en flx du coude: Haltérophyllie, judo, ski. –Dg clinique difficile: enraidissement de la flexion puis de lextension, tardifs; palpation sensible

17 Tendinite du long biceps

18 Tendinopathies face antérieure du coude Imagerie: Echo, TDM et IRM parlantes pour les tendinopathies du biceps brachial Rx std: parlante pour la chondromatose synoviale (OCM surtout)=> ArthroTDM++

19 Osteochondromatose face antérieure du coude

20 Tendinopathie du long biceps

21 Tendinopathie du biceps brachial Traitement:Traitement: –AINS (po > locaux car profond++) –Ionisations et mésothérapie –Infiltrations corticoïdes échoguidées –Strapping de rappel à la reprise de lactivité sportive: 1 bande circulaire brachiale et une antébrachiale + un montage en croix de St André entre les 2

22 Tendinopathie face postérieure du coude Tendinopathie du triceps brachialTendinopathie du triceps brachial –Douleurs postérieures, au dessus de lolécrane; Haltérophylles, cyclistesHaltérophylles, cyclistes Doul palpation et extension contrariéeDoul palpation et extension contrariée –Rechercher une bursite olécranienne (microcristalline ++ ou septique) –Dg. RX: + /- calcifications de lenthèse –Echo: enthésophyte; modification structure tendineuse; bursite ou épanchement articulaire

23 Tendinopathie triceps brachial

24 Tendinobursite triceps brachial Traitement:Traitement: AINS (locaux>po: Flector Tissugel)AINS (locaux>po: Flector Tissugel) Physiothérapie: ionisations AINS; mésothérapiePhysiothérapie: ionisations AINS; mésothérapie Pas dinfiltration nécéssaire; guérison facilePas dinfiltration nécéssaire; guérison facile

25 Atteinte du nerf ulnaire au coude Subluxation du nerf cubital (mouvement de lessuie-glace) autour de lépitrochlée.Subluxation du nerf cubital (mouvement de lessuie-glace) autour de lépitrochlée. Symptomatologie neuropathiqueSymptomatologie neuropathique Cure chirurgicaleCure chirurgicale

26 Subluxation du nerf cubital au coude

27 Conflits péri-olécraniens Douleurs vives et limitation de lextension du coudeDouleurs vives et limitation de lextension du coude Chez volleyeurs ou tennismans vieillissantsChez volleyeurs ou tennismans vieillissants Rx: Hypertrophie ostéophytique du bec olécranien avec interligne articulaire normal (IRM ou arthroTDM en complement si besoin)Rx: Hypertrophie ostéophytique du bec olécranien avec interligne articulaire normal (IRM ou arthroTDM en complement si besoin)

28 Tendons du poignet

29 Tendinopathies autour du poignet Localisation latérale (radiale) dorsale du poignet:Localisation latérale (radiale) dorsale du poignet: –Tendinopathie de De Quervain Ténosynovite de la gaine commune du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce (loge 1)Ténosynovite de la gaine commune du Long Abducteur et Court Extenseur du pouce (loge 1) Pathologie de surmenage (préhension et flx-ext du poignet); professionnelle et sportive (tennis, gym, aviron; golf, cyclisme)Pathologie de surmenage (préhension et flx-ext du poignet); professionnelle et sportive (tennis, gym, aviron; golf, cyclisme)

30 Tendinopathie de De Quervain Dg clinique:Dg clinique: –Localisation en dessous de la stiloïde radiale (bord de la tabatière anatomique). Irradiée au pouce et avant-bras, majorées par la préhension; mécaniquesIrradiée au pouce et avant-bras, majorées par la préhension; mécaniques Tuméfaction du bord ext poignet +/-crépitante et paresthésies pouce( atteinte infl de la branche sensitive du radial)Tuméfaction du bord ext poignet +/-crépitante et paresthésies pouce( atteinte infl de la branche sensitive du radial) –Etirement des tendons (pouce en adduction et inclinaison cubitale du poignet)

31 Ténosynovite de De Quervain Dg ImagerieDg Imagerie –Radiographique: Éliminer une ténosynovite microcristalline: hydroxyapatite (aigue, hyperalgique) ou une pathologie osseuse favorisant un conflitÉliminer une ténosynovite microcristalline: hydroxyapatite (aigue, hyperalgique) ou une pathologie osseuse favorisant un conflit Echo: épanchement péritendineux +/- hyperthrophie hypoéchogène de la gaine synoviale; Doppler puissance +++Echo: épanchement péritendineux +/- hyperthrophie hypoéchogène de la gaine synoviale; Doppler puissance +++

32 Ténosynovite de De Quervain

33 Traitement:Traitement: –Si douleur post-effort: mise au repos (arrêt sport ou activité declencheante); orthèse poignet-pouce + physiothérapie –Si la douleur persiste pendant leffort: rajouter les AINS (locaux++) et les infiltrations de la gaine ténosynoviale –Si douleur permanente: probable lésion tendineuse: éviter les infiltrtions et conseiller la chirurgie: ablation de la gaine ténosynoviale

34 Aï crépitant Tuméfaction crépitante au croisement proximal des radiaux( LERC et CERC) avec le LA pouce et le 1/3 distal du radius (diaphyse osseuse)Tuméfaction crépitante au croisement proximal des radiaux( LERC et CERC) avec le LA pouce et le 1/3 distal du radius (diaphyse osseuse) –Bursite (car pas de gaine ténosynoviale à ce niveau), env 4 cm au dessus de la stiloïde radiale –Microtraumatismes répétitifs: golf, tennis, combat. –Reproduite aux mvts du poignet et extension contrariée –Mêmes principes de traitement

35 Aï crépitant

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37 Face dorsale du poignet Enthésopathie des extenseurs radiaux du carpe (LERC et CERC: 1 er et 2 è radial) sur la base du 2è MC; ossifications fréquentesEnthésopathie des extenseurs radiaux du carpe (LERC et CERC: 1 er et 2 è radial) sur la base du 2è MC; ossifications fréquentes « Carpe bossu »« Carpe bossu » Traitement:Traitement: –Arrêt sportif –Traitements locaux –Pas de chirurgie

38 Face dorsale du poignet Partie médiane: 3 affections :Partie médiane: 3 affections : –Les kystes arthro-synoviaux scapho-lunariens: secondaires à des arthropathies avec épanchement Certains kystes sont mucoïdes, au dépends de lappareil capsulo- ligamentaire, à distance de leur origineCertains kystes sont mucoïdes, au dépends de lappareil capsulo- ligamentaire, à distance de leur origine Évolution capricieuse, disparition spontanée parrfoisÉvolution capricieuse, disparition spontanée parrfois –Nécrose du semilunaire ( Maladie de Kienbock): si cubitus brève, par hypercontrainte avec le radius: limitation élective de lextension du poignet +douleur à la mobilisation et à la fossette « de crucifiction »

39 Face dorsale du poignet Ténosynovite des extenseurs:Ténosynovite des extenseurs: –Pathologie dhypersollicitation en extension et stabilisation du poignet et microtraumatismes répétés –Douleur en flexion forcée (étirement) ou extension contrariée –Diagnostic échographique

40 Ténosynovite des extenseurs

41 Versant médial dorsal du poignet Pathologie de lextenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur)Pathologie de lextenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur) –Traumatique (violent): ex tennis (souffrance chronique dans la PR): subluxation médiale voire palmaire: douleur et gêne fonctionnelle avec baisse de la force musculaire –Testing + en pronosupination en palpant le tendon; rechercer ressaut du tendon sur la tête cubitale –Traitement: chirurgical

42 Subluxation de lextenseur ulnaire du carpe

43 Ténosynovite de lEUC

44 Si pas de contexte traumatique, penser PR+++:Si pas de contexte traumatique, penser PR+++: –Surtout si douleurs ou inflammation des articulations du poignet et main Très pathognomonique et valeur prédictive pour lévolution structurale et inflammatoire de la PRTrès pathognomonique et valeur prédictive pour lévolution structurale et inflammatoire de la PR

45 Versant ulnaire palmaire Tendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC, ou cubital antérieur) avec atteinte de lenthèse sur le pisiforme(traction): pas de gaine synovialeTendinite du fléchisseur ulnaire du carpe (FUC, ou cubital antérieur) avec atteinte de lenthèse sur le pisiforme(traction): pas de gaine synoviale –Microtraumatique: boulangerie, pâtisserie, kiné; sports: planche à voile, escalade, cyclisme, golf, pétanque. –Rhumatisme microcristallin (HA) –Dg différentiel avec la chondropathie piso- pyramidale (dégénérative: sports de raquette: tennisman de 50 ans)

46 Tendinopathie du FUC Diagnostic:Diagnostic: Douleur à la flexion/inclinaison cubitale du poignetDouleur à la flexion/inclinaison cubitale du poignet Hyperalgique si poussée microcristallineHyperalgique si poussée microcristalline Irritation du n cubital de proximitéIrritation du n cubital de proximité Dg differentiel avec la chondropathie piso- pyramidale: craquement =rabot articulaireDg differentiel avec la chondropathie piso- pyramidale: craquement =rabot articulaire

47 Imagerie de la tendinopathie du FUC

48 Tendinopathie du FUC Rx standard: voir si calcification tendineuse; rechercher une atteinte piso-pyramidaleRx standard: voir si calcification tendineuse; rechercher une atteinte piso-pyramidale Echo: visualiser tendon et rechercher un kyste synovial du poignetEcho: visualiser tendon et rechercher un kyste synovial du poignet Traitement: mêmes principes; arrêt du geste déclencheantTraitement: mêmes principes; arrêt du geste déclencheant

49 Face palmaire du poignet Sdr du canal carpienSdr du canal carpien Tendinite des fléchisseurs communs superficiels ou profonds; ne pas oublier les synovites du poignetTendinite des fléchisseurs communs superficiels ou profonds; ne pas oublier les synovites du poignet –Epaississement des gaines synoviales microtraumatiques ou inflammatoires; pathologies professionnelles, sportives(efforts de maintien): gym; aviron/ canoë kayak; tennis; escalade

50 Ténosynovite des fléchisseurs Influencée par des particularités anatomiques:Influencée par des particularités anatomiques: –Cal vicieux; luxation du semilunaire; ONA du semilunaire (Maladie de Kienbock); –Muscles surnuméraires ou anastomoses tendineuses; corps charnus descendant trop bas; pseudarthrose apophyse unciforme de los crochu (avec atteinte limitée au 4 è et 5 è rayon) Dg clinique: tuméfaction et douleur à la flx contrariée (+/- Sdr canal carpien)Dg clinique: tuméfaction et douleur à la flx contrariée (+/- Sdr canal carpien)

51 Ténosynovite des fléchisseurs Ténosynovite des fléchisseursTénosynovite des fléchisseurs

52 Ténosynovite des fléchisseurs

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54 Traitement:Traitement: –mise au repos et aménagement du geste professionnel et sportif –Si sdr du canal carpien dominant: traiter le syndrome canalaire

55 Douleur palmaire cubitale du médio-carpe Rare, après choc violent ou progressivement dans les activités utilisant un manche/ chocs répétés sur le bord cubital de la paume:Rare, après choc violent ou progressivement dans les activités utilisant un manche/ chocs répétés sur le bord cubital de la paume: fracture de lapophyse unciforme de los crochu (hammatum) Dg rx: difficile; TDM en position de prière (comparative)

56 Pathologies professionnelles: Tableau 57 coude Epicondylite( 7 jours): – – Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d'extension de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de supination et prono-supination. Epitrochléite (7 jours): – – Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d'adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de supination et prono-supination.

57 Pathologies professionnelles: Tableau 57: coude Hygromas/Hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d'appui du coude (7j) Hygroma chronique des bourses séreuses ( 90 jours) – – Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude. Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécrânienne (compression du nerf cubital) (90 jours) – –Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude.

58 Tableau 57 poignet-main Poignet - Main et doigt Tendinite/ Ténosynovite (7 jours) – –Travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts. Syndrome du canal carpien/ Syndrome de la loge de Guyon (30 jours) – – Travaux comportant de façon habituelle soit des mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main.


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