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EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL ET DES DEPENSES ENERGETIQUES EN REANIMATION Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation.

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1 EVALUATION DU STATUT NUTRITIONNEL ET DES DEPENSES ENERGETIQUES EN REANIMATION Sylvie ERNESTO DES de PNEUMOLOGIE – LYON 1° année DESC de réanimation

2 INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique : La dénutrition protéino-énergétique : Concerne 40 à 50 % des patients de réanimation Concerne 40 à 50 % des patients de réanimation Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3] Facteur indépendant de morbi-mortalité [1-3] 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessaires 50 % du temps les malades de réanimation reçoivent moins de 70% des calories nécessaires => Nécessité détudier la balance énergétique

3 INTRODUCTION La dénutrition protéino-énergétique: La dénutrition protéino-énergétique: Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino- énergétiques de lorganisme Déséquilibre entre les apports et les besoins protéino- énergétiques de lorganisme Entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères Entraîne des pertes tissulaires ayant des conséquences fonctionnelles délétères Lamaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non. Lamaigrissement se différencie de la dénutrition par le caractère non délétère de la perte pondérale. Il peut être volontaire ou non.

4 EVOQUER LA DENUTRITION OUTILS DIAGNOSTIQUES OUTILS DIAGNOSTIQUES CLINIQUES CLINIQUES Anamnèse: Anamnèse: Facteurs de comorbidités Facteurs de comorbidités TTT habituel TTT habituel Origine du patient Origine du patient Anthropométriques: Anthropométriques: IMC - Perte de poids IMC - Perte de poids > 5% en 1 mois > 10% en 6 mois < 70 ans > 70 ans IMC < 17 (18,5) IMC < 20 (22)

5 EVOQUER LA DENUTRITION OUTILS DIAGNOSTIQUES OUTILS DIAGNOSTIQUES BIOLOGIQUES: BIOLOGIQUES: Albuminémie, Pré albuminémie, Albuminémie, Pré albuminémie, Pas dindication de dosage systématique Pas dindication de dosage systématique Interprétation en fonction du statut inflammatoire Interprétation en fonction du statut inflammatoire Le + souvent ininterprétables en situation aigue Le + souvent ininterprétables en situation aigue Contexte inflammatoire, infectieux Contexte inflammatoire, infectieux Hyperhydratation Hyperhydratation

6 EVOQUER LA DENUTRITION OUTILS DIAGNOSTIQUES OUTILS DIAGNOSTIQUES Index nutritionnels Index nutritionnels Nombreux: PNI, NIRI et PINI Nombreux: PNI, NIRI et PINI Évalués en situation clinique stable Évalués en situation clinique stable Non validé en réanimation Non validé en réanimation

7 EVOQUER LA DENUTRITION SYNTHESE SYNTHESE Bilan dentrée Bilan dentrée Anamnèse Anamnèse Clinique: Poids, taille => IMC Clinique: Poids, taille => IMC Biologie non validée en systématique Biologie non validée en systématique

8 EVOQUER LA DENUTRITION SYNTHESE SYNTHESE Bilan dentrée Bilan dentrée

9

10 LOBESE Facteur de risque indépendant de mortalité Facteur de risque indépendant de mortalité Troubles métaboliques pré existants à ladmission Troubles métaboliques pré existants à ladmission Besoin énergétique de lobèse difficiles à évaluer Besoin énergétique de lobèse difficiles à évaluer Poids réel: surestimation des besoins Poids réel: surestimation des besoins Poids idéal: sous estimation des besoins Poids idéal: sous estimation des besoins IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X poids idéal) X 1.3 IMC > 25: Poids ajusté ( poids actuel X poids idéal) X 1.3

11 EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE Anthropométriques [4]: Anthropométriques [4]: Détermination masse grasse / maigre Détermination masse grasse / maigre Mesure des plis cutanés 4 sites Mesure des plis cutanés 4 sites Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) Densité corporelle : c-m log(somme des 4plis) Non utilisable si BMI > 35 ou 35 ou < 15 Utilisable en réanimation, simple Utilisable en réanimation, simple Détermination de la masse musculaire Détermination de la masse musculaire Par la circonférence brachiale Par la circonférence brachiale Pronostic vital engagé si < 6-8 kg Pronostic vital engagé si < 6-8 kg Intéressant en réanimation Intéressant en réanimation Corrélée à la mortalité et dénutrition Corrélée à la mortalité et dénutrition

12 EVALUATION DE LA COMPOSITION CORPORELLE Impédancemétrie Impédancemétrie Méthode instrumentale Méthode instrumentale 4 électrodes de 50Khz 4 électrodes de 50Khz Mesure de la conduction du courant Mesure de la conduction du courant Résistance varie en fonction des tissus Résistance varie en fonction des tissus Approximation sous réserve état hydro électrolytique stable Approximation sous réserve état hydro électrolytique stable

13 EVALUATION DES BESOINS PROTEIQUES Bilan azoté Bilan azoté Apports azoté moins les sorties Apports azoté moins les sorties pertes fécales 10% pertes fécales 10% pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) pertes urinaires 90% (reflet catabolisme protidique) Approximation par mesure de lurée urinaire Approximation par mesure de lurée urinaire N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x (conversion des mmol en g) x (proportion N dans une molécule durée) N urinaire= urée urinaire (mmol/24h) x (conversion des mmol en g) x (proportion N dans une molécule durée) 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN 30g de muscle =6.25g de protides= 1gN Limites: Limites: Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l idéal Mesure qui doit ce faire sur 3 j dans l idéal Manque de sensibilité Manque de sensibilité Ininterprétable en cas dinflammation Ininterprétable en cas dinflammation

14 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES DET: DER + dépenses liées à la digestion, au métabolisme et à lactivité physique DET: DER + dépenses liées à la digestion, au métabolisme et à lactivité physique DEB: DEB: Calcul empirique: Calcul empirique: Homme: Kcal/Kg/jour Homme: Kcal/Kg/jour Femme: Kcal/Kg/jour Femme: Kcal/Kg/jour

15 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES Calorimétrie indirecte: Calorimétrie indirecte: Mesure indirecte de la chaleur produite par les processus métaboliques Mesure indirecte de la chaleur produite par les processus métaboliques Mesure des échanges gazeux Mesure des échanges gazeux Source énergétique = ATP Source énergétique = ATP Libération dénergie couplée à conso dO2 Libération dénergie couplée à conso dO2 Calcul équivalent calorique du litre dO2 Calcul équivalent calorique du litre dO2 Evaluation idéale Evaluation idéale

16 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES Calorimétrie indirecte : Calorimétrie indirecte : Difficile à mettre en place Difficile à mettre en place

17 CALCUL DES BESOINS ENERGETIQUES DEB: DEB: Formule de Harris et Bénédict: Formule de Harris et Bénédict: Homme : DR = 66, ,75 pds + 5 taille –6,76 âge Homme : DR = 66, ,75 pds + 5 taille –6,76 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âge Femme : DR = 65,10 + 9,56 pds + 1,85 taille – 4,68 âge Facteurs de corrections multiples Facteurs de corrections multiples Intégration niveau dagression: Intégration niveau dagression: Chir : 1 à 1.1 X DEB Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB Chir : 1 à 1.1 X DEB Sepsis : 1,2 à 1.7 X DEB polytrauma : 1,5 X DEB Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB polytrauma : 1,5 X DEB Brûlure grave : 1.5 à 2,1 X DEB Intégration activité physique: Intégration activité physique: Patient alité = X 1.2 Patient sédaté = X 0.8 à 1 Patient alité = X 1.2 Patient sédaté = X 0.8 à 1

18 EVALUATION DE LEFFICACITE NUTRITIONNELLE En période aigue En phase de récupération Poids quotidien [A.fort] Reprise de poids lalbuminémie [A.faible] une normalisation de lalbuminémie [A.faible] une augmentation de la transthyrétinémie [A.faible] la balance azotée [A.faible] un bilan azoté positif [A.faible] Recommandations SRLF

19 CONCLUSION Etat nutritionnel altéré Etat nutritionnel altéré = Facteur morbi-mortalité +++ Évaluation nutritionnelle Évaluation nutritionnelle Indispensable Indispensable Guide la thérapeutique Guide la thérapeutique Évaluation complexe Évaluation complexe Multiplicité des marqueurs, des méthodes dévaluation Multiplicité des marqueurs, des méthodes dévaluation Contraintes techniques: Contraintes techniques: Doit utiliser des moyens simples +++ Doit utiliser des moyens simples +++

20 BIBLIOGRAPHIE 1. Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et al. (1997) Relationship of body mass index to subsequent mortality among seriously ill hospitalised patients. Crit Care Med 25: Galanos AN, Pieper CF, Kussin PS, et al. (1997) Relationship of body mass index to subsequent mortality among seriously ill hospitalised patients. Crit Care Med 25: Garrouste-Orgeas M, Troché G, Azoulay E, et al. (2004) Body Mass Index. An aditional prognostic factor in ICU patients.Intensive Care Med 30: Garrouste-Orgeas M, Troché G, Azoulay E, et al. (2004) Body Mass Index. An aditional prognostic factor in ICU patients.Intensive Care Med 30: Tremblay A, Bandi V (2003) Impact of body mass index on outcomes following critical care. Chest 123: Tremblay A, Bandi V (2003) Impact of body mass index on outcomes following critical care. Chest 123: P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–7 4. P. Ravasco, ClinicalNutrition (2002) 21(1): 73–7 MERCI! MERCI!


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