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Cancer de prostate J.L Descotes Service d Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble.

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1 Cancer de prostate J.L Descotes Service d Urologie et de Transplantation rénale CHU de Grenoble

2 Généralités Le plus fréquent des cancers chez l homme de plus de 50 ans Augmentation d incidence (dépistage) –Variations ethniques –Rôle de facteurs environnementaux Formes familiales Formes histologiques latentes du sujet agé Traitement dépend du bilan d extension –Local, régional, métastatique.

3 Objectifs Connaître la classification TNM Connaître les éléments du bilan d extension et leurs indications Connaître les différentes options thérapeutiques et leurs indications

4 Rappel anatomique Situation Anatomie « zonale « de Mac Neal » –70 % de cancers dans la zone périphérique –25 % dans la zone transitionnelle

5 Facteurs de risque Age –1% si < 40 ans –12,5 % entre 60 et 80 ans ATCD Familiaux Américains d origine noire > Européens Alimentation ? –Prévention Facteurs hormonaux

6 Etiologie Processus multi étapes impliquant des anomalies génétiques –Constitutionnelles –Acquises Perte de gènes suppresseurs agissant comme des inhibiteurs de la prolifération cellulaire Mutation des récepteurs aux androgènes Facteurs de croissance tumorale

7 Diagnostic Découverte Fortuite –Anomalies Toucher rectal –PSA –Anomalies biologiques VS élevée Hypercalcémie –Découverte histologique (pièce de REUP)

8 Examen clinique Toucher rectal

9 Diagnostic (2) Formes symptomatiques –Sémiologie urinaire Prostatisme Hématurie Hémospermie Insuffisance rénale Douleurs –Lombaires –Osseuses Autres (Compression médullaire, Baisse de l EG)

10 Le diagnostic repose le plus souvent sur la biopsie échoguidée par voie trans rectale réalisée chez un patient asymptomatique qui a eu un dosage anormal du PSA

11 Biopsie prostatique Technique Résultats –Positif / négatif –% de biopsie + –Localisation de la biopsie + –Score de gleason

12 Corrélation des résultats des biopsies Taille tumeur Extension extraprostatique de la lésion Extension aux vésicules séminales Marges positives Risque de métastases ganglionnaires Risque de progression Intérêt des biopsies des vésicules séminales (Vallancien)

13 Examens complémentaires ? ??? Biologie –PSA (rôle dans le diagnostic, le pronostic et le suivi) –PSA libre / PSA Total Radiologie –Echographie endorectale (intérêt lors des biopsies) –Echographie abdominale (forme avec IR) –TDM (Forme localement avancée) –IRM (En évaluation dans les cancers localisés) –Fibroscopie ? (Diagnostic Différentiel) –UIV Scintigraphie osseuse, Rx Pulmonaire ( Forme métastatique)

14 Classification TNM –T1

15 T2

16 T3

17 T4

18 Classification des Adénopathies (N)

19 Recherche de métastases

20 Intérêt du bilan d extension ? Pronostic: –PT2 versus PT3 –PTN0 versus PTN1 Thérapeutique –Formes localisées: Chirurgie Radiothérapie Curiethérapie –Formes localement avancées Radiothérapie + Hormonothérapie –Formes métastatiques Hormonothérapie

21 Extension locale : IRM Le bombement et l irrégularité capsulaire sont des signes peu sensibles et non spécifiques L apparition d un hyposignal sur les coupes pondérées en T2 est un critère classique d envahissement des vésicules séminales, mais –Sensibilité : 28 à 97 % –Spécificité : 41 à 91 %

22 Mais Atteintes microscopiques difficile à détecter –Risque d erreur majoré: Petites vésicules séminales Traitement hormonal avant l examen radiologique age Variabilité de l interprétation en fonction du radiologue Examen coûteux

23 Extension ganglionnaire TDM pelvienne –Faible sensibilité ( %) et spécificité ( %) –Intérêt pour les patients à haut risque ganglionnaire PSA>20ng/ml, Score de Gleason > 7, T3 clinique (M. JEFFREY, Urology, 1999, ) Evaluation histologique –Biopsie percutanée à l aiguille fine –Curage ganglionnaire associé à la prostatectomie –Curage ganglionnaire laparoscopique préalable

24 Risque d envahissement ganglionnaire R. Tiguert, Urology, 1999, 53, Prostatectomies radicales :

25 Bilan d extension et données histologiques Biopsie prostatiques –% de biopsie positives –Lésion uni ou bilatérale –% de score de Gleason > 7 Curage ganglionnaire –Moins de 5% d envahissement pour les stades T1C opérés –13 à 20 % de morbidité post opératoire –Morbidité moindre si abord en coelioscopie ?

26 Apport de la biologie dans le bilan d extension Le PSA: Facteur prédictif indépendant –Directement corrélé au stade d avancement du cancer de prostate –Pris de manière isolé, ne donne pas d information précise sur le bilan d extension Variations importantes en fonction du volume prostatique, de l age… –Partins & Oesterling (1994, 1996) PSA < 4ng/ml : 80% cancer localisés PSA > 10 ng/ml : 50 % extension capsulaire Rapport PSAL/PSAT (E. Anfossi, Progrès en urologie, 1999, 9, 479-)

27 En pratique : Tables de Partin Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

28 Evaluation du risque : Marges Vésicules séminales Métastase ganglionnaire En fonction : Taux de PSA Score gleason Stade clinique

29 Le bilan d extension : conclusions L imagerie reste « peu performante » dans le bilan d extension locorégional du cancer de la prostate Les « normogrammes » donnent les meilleures informations dans le bilan d extension locorégional Recherche d autres facteurs pronostics indépendants du stade pathologique définitif

30 Traitement Formes localisées : –Prostatectomie radicale +/- curage ilio- obturateur bilatéral 80 % de survie sans récidive biologique à 5 ans Morbidité : –Incontinence : 5 à 15 % –Impuissance 50 à 80 % –Sténoses de l anastomose –Radiothérapie conformationnelle 70 Gy Morbidité : –Cystite et rectite –Sténose urétrale, Impuisance : 30 à 60 % –Curiethérapie : en évaluation

31 Formes localement avancées –T3 PN0 Radiothérapie +/- Hormonothérapie –T3 PN1 Hormonothérapie Geste prostatique associé si symptômes

32 Formes métastatiques Castration chirurgicale Castration chimique : –Analogues LHRH Décapeptyl *, Enantone *, Zoladex *, Forme mensuelles et trimestrielles –Antiandrogènes non stéroidiens Anandron *, Casodex *, Eulexine * –Antiandrogènes Stéroidiens Androcur * Association analogues et antiandrogènes ?

33 Formes hormonorésistantes Traitement hormonal de deuxième ligne Chimiothérapie (Novantrone, Taxotere) Corticothérapie Traitement des douleurs –Radiothérapie externe –Irradiation isotopique –Hémi irradiation corporelle –Morphiniques et anti inflammatoires Aide à domicile soins palliatifs, kiné….


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