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Chikungunya Repères pour la pratique Dr F Staikowsky (SAU-SMUR, GHSR) Dr A Bourdé (SAMU-SMUR-SAU, CHD) Dr P Morbidelli (Urgences-SMUR, HGM) Dr M Weber.

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1 Chikungunya Repères pour la pratique Dr F Staikowsky (SAU-SMUR, GHSR) Dr A Bourdé (SAMU-SMUR-SAU, CHD) Dr P Morbidelli (Urgences-SMUR, HGM) Dr M Weber ( Urgences, ASE)

2 Chikungunya : Quel bilan biologique ? Utilité dun bilan biologique ? Diagnostic positif et différentiel Retentissement de la fièvre et de lanorexie (électro- lytes, fonction rénale) Retentissement sur une co-morbidité Élimination dune forme exceptionnelle ou à risque évolutif (hépatite, insuffisance rénale, myocardite) Aide aux choix thérapeutiques Surveillance si anomalie initiale (BH, fonction rénale)

3 Un bilan biologique minimaliste systématique : Ionogramme sanguin et fonction rénale (retentissement de la déshydratation induite par la fièvre et lanorexie parfois majorée par la poursuite des diurétiques). Bilan hépatique : transaminases (augmentation modérée x 2 à 3 N, risque évolutif propre ou sur hépatopathie pré-existante). Inflammation : CRP (le plus souvent < 50 mg/l). NFS et plaquettes (lymphopénie, thrombopénie modérée). Selon orientation clinique : Lipasémie (pancréatite ?), troponine (myocardite ?) Sérologie virale, RT-PCR : inutiles dans une forme typique. Chikungunya : Quel bilan biologique ?

4 Mesures générales : Hydratation : utiliser les structures relais, mobiliser les SIAD (voie SC) Alimentation adaptée aux goûts et aux difficultés à déglutir (aphtes). Soins de bouche (aphtes) Mobilisation / kinésithérapie Structures relais : familles, association, aides à domicile, inter- vention des services sociaux (aide-ménagères, portage de repas), SIAD Réévaluation des traitements chroniques (diurétiques, hypogly- cémiants, antihypertenseurs) : arrêt, poursuite, surveillance rappro- chée ? Chikungunya : Repères thérapeutiques

5 Traitements symptomatiques : Littérature pauvre sur ce sujet dans le cadre du chikungunya : Absence détude de cohortes et détudes contrôlées. Quelques études in vitro dans des domaines très spécialisés (anti- viraux, vaccin, immunisation passive …). Le risque thérapeutique est le développement dune iatrogénie majeure (hépatite médicamenteuse, syndrome de Lyell, immuno dépression induite …) dans un contexte où un facteur immunitaire semble important et défavorable. Tenir compte des possibilités dautomédication ou dabus de con- sommation. Chikungunya : Repères thérapeutiques

6 Antalgiques de niveau 1 (non morphiniques) Paracétamol : peu deffets indésirables, mais le risque dhépatite impose la prudence en particulier en cas dhépatopathie alcoolique préexistante ou de consommation excessive dalcool. Anti-inflammatoires non stéroïdiens (cités dans le rapport de la mission dappui à la lutte contre le chikungunya à la réunion 2006). Les effets indésirables nombreux et variés imposant une extrême prudence dans ce contexte : Insuffisance rénale aiguë, hépatotoxicité Atteintes cutanées (immuno-allergiques, toxidermies …) Majoration du risque hémorragique (thrombopénie), hémorragie digestive Risque de sepsis grave Salicylés : mêmes remarques que pour les AINS. Chikungunya : Repères thérapeutiques

7 Antalgiques de niveau 2 (morphiniques faibles) Pour les associations avec le paracétamol : cf. paracétamol. Codéine : en association au paracétamol, efficacité supérieure au paracétamol seul, avec ses effets secondaires opiacés propres (somnolence, vertiges, nausées, vomissements, constipation). Dextropropoxyphène : lefficacité de lassociation au paracétamol ne semble pas supérieure au paracétamol seul, avec en plus des effets secondaires liés aux propriétés opiacées et à des effets cardiaques directs du DPX. Tramadol : effets secondaires des opiacés. Nefopam : utilisable PO, tolérance médiocre. Chikungunya : Repères thérapeutiques

8 Antalgiques de niveau 3 (morphiniques forts) Les effets des opiacés sur le fonctionnement des centres respira- toires ont une traduction clinique chez linsuffisant respiratoire chronique ou en cas de surdosage. A déconseiller chez le sujet présentant une hyperréactivité bron- chique. Plus grande sensibilité chez les personnes âgées. Effets indésirables : digestifs (nausées, vomissements, constipa- tion), somnolence, confusion, histaminolibération, urinaires (reten- tion, dysurie) … Association dantalgiques : pour diminuer les effets indésira- bles et pour une action additive. Chikungunya : Repères thérapeutiques

9 Les antipaludéens (action antiinflammatoire mise à profit dans la polyarthite rhumatoïde) Nivaquine (sulfate de chloroquine) : 1 étude pilote ouverte sur 10 patients dont 5 sont modérément améliorés, doses compatibles avec les effets secondaires. Brighton SW. Chloroquine phosphate treatment of chronic Chikungunya arthritis. An open pilot study. S Afr Med J ; 66(6) : Hexaquine (quinine, thiamine) : utilisation dans lîle, efficacité ? Plaquenil (hydrochloroquine) : utilisation dans lîle, efficacité ? Effets secondaires : cutanés, digestifs, hépatiques, psychiques, oculaires, auditifs, sanguins, neurosensoriels … Chikungunya : Repères thérapeutiques

10 Corticothérapie Efficace sur les douleurs inflammatoires. Quelle incidence dune corticothérapie en phase virémique (7 premiers jours) ? Effet immunodépresseur surajouté à limmunodépression supposée liée à linfection par chikungunya ? Effet rebond à larrêt ? Décompensation de tares préexistantes : diabète, insuffisance car- diaque … Myorelaxants Chikungunya : Repères thérapeutiques

11 Antiviraux : aucune thérapeutique actuellement reconnue in vivo (activité in vitro) Briolant S al. In vitro inhibition of Chikungunya and Semliki Forest viruses replication by antiviral compounds : synergistic effect of interferon a and ribavirin combination. Antiviral Res 2004; 61(2) : Andrei G, De Clercq E. Molecular approaches for the treatment of hemorrhagic fever virus infections. Antiviral Res Sep;22(1): Vaccin : au stade expérimental et « confidentiel défense » Levitt NH et al. Development of an attenuated strain of Chikungunya virus for use in vaccine production. Vaccine 1986; 4 (3). : Edelan et al. Phase II safety and imunogenicity study of life cikugunya virus vaccine TST-GSD-218. Am J Trop Med Hyg 200 ; 62(6) : Chikungunya : Repères thérapeutiques

12 Immunisation passive à partir du sérum de convalescent : une idée à creuser ? Igarashi A et al. Passive immunization of mice with rabbit antisera against Chikungunya virus and its components. Biken J ; 14(3) : Phytothérapie Possibilité dinduction enzymatique avec baisse de lefficacité des médicaments usuels et majoration du risque dhépatite avec le paracétamol. Physiothérapie Chikungunya : Repères thérapeutiques

13 Quand hospitaliser ? Doute diagnostic sur une autre pathologie infectieuse (autre arbo- virose, leptospirose, infection des voies urinaires, paludisme …) Suspicion de formes compliquées Altération état général en lien avec la fièvre, la déshydratation, limpotence fonctionnelle. Formes exceptionnelles (méningo-encéphalite, hépatite, atteinte cutanée, myocardite). Décompensation dune co-morbidité (cardiaque : insuffisance coro- naire, IVG ; rénale ; hépatique ; diabétique …). Complications iatrogènes. Maintien à domicile impossible par absence de recours familial et malgré la mise en place ou le renfort daides à domicile. Chikungunya : Quand hospitaliser ?

14 Quelle surveillance à domicile ? Hydratation et mobilité ; renfort dheures en aide-ménagères, passages plus fréquents des IDE Antalgie satisfaisante Complications propres à la maladie : forte fièvre, formes cutanée vésiculo-bulleuse ou extensive … Surveillance accrue des co-morbidité : insuffisance cardiaque, insuffisance coronaire, diabète, insuffisance rénale chronique … Surveillance de la tolérance et des effets iatrogènes liés aux thérapeutiques mises en route. Chikungunya : Le maintien au domicile

15 Confrontations des expériences ville - hôpital. Beaucoup dincertitudes sur les choix thérapeutiques. Nécessité détudes épidémiologiques pour cibler les formes exceptionnelles, les formes chroniques et les rechutes. dessais thérapeutiques. Chikungunya : Conclusion


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