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LES COMPOSANTES DE LA REPONSE SEXUELLE: ASPECTS MEDICAUX ET SEXOLOGIQUES Le désir Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue 74ième Congrès AMLFC.

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1 LES COMPOSANTES DE LA REPONSE SEXUELLE: ASPECTS MEDICAUX ET SEXOLOGIQUES Le désir Hélène Dugré M.D. et Sylviane Larose, Sexologue 74ième Congrès AMLFC

2 TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF A LA MENOPAUSE ET CHEZ LHOMME DAGE MUR Objectifs Au terme de cette présentation, le participant pourra: Reconnaître l'impact des changements hormonaux sur la réponse sexuelle Identifier les éléments spécifiques à rechercher à l'anamnèse et à l'examen pour établir le diagnostic différentiel Reconnaître le syndrome de déficience en androgènes Connaître les diverses options thérapeutiques et choisir le traitement approprié.

3 PREVALENCE SELON L'ETUDE DE LAUMANN ET AL. (1992) Echantillon de 1749 femmes âgées entre 18 et 59 ans 43% des femmes rapportaient éprouver des difficultés sexuelles au cours des 12 derniers mois 22%: Manque d'intérêt pour le sexe 14%: Trouble d'excitation sexuelle et lubrification 7%: Dyspareunie

4 DEFINITION TROUBLE DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF CHEZ LA FEMME (CONSENSUS AFUD, 1998) Manque (ou absence) persistant ou répété de fantaisies sexuelles/pensées et/ou désir pour l'activité sexuelle et/ou de réceptivité, causant une détresse personnelle

5 IMPACT DES CHANGEMENTS HORMONAUX DE LA MENOPAUSE SUR LA FONCTION SEXUELLE Diminution du niveau d'oestrogènes Atrophie urogénitale Dyspareunie secondaire Baisse du flux sanguin Diminution de la lubrification Sensation réduite Diminution de la testostérone Baisse de la libido chez un certain nombre de femmes, surtout lors de la ménopause chirurgicale (HAT-SOB) mais rôle dans la ménopause naturelle moins claire

6 SUBSTANCES ENDOGENES AFFECTANT LE DESIR SEXUEL Neurotransmetteurs Dopamine Norépinéphrine Hormones Testostérone DHEA/DHEA-S Oestrogènes (femme) Cortisol (aigu) Neurotransmetteurs Sérotonine (5HT2) Hormones Prolactine Progestérone Hormone thyroïdienne ( ou ) Oestrogènes (homme) Cortisol (chronique) L'augmentation de la dose ou de l'activité est favorable; la diminution est défavorable L'augmentation de la dose ou de l'activité est défavorable; la diminution est favorable

7 LE DÉSIR (HISTOIRE DE CAS) Madame Dupont se présente avec un trouble du désir. Elle est âgée de 52 ans. Le trouble du désir est présent depuis quelques années mais semble sêtre amplifié au cours des deux dernières années. Son conjoint a pris une retraite hâtive et Madame a perdu son emploi il y a 6 mois. Elle refuse maintenant toutes ses avances.

8 ELEMENTS IMPORTANTS A RECHERCHER A L'ANAMNESE SEXOLOGIQUE Trouble primaire vs secondaire Si secondaire Circonstances concomitantes Mode d'apparition Mode d'évolution Durée Situationnel vs global Variabilité avec ou sans partenaire Selon type d'activité sexuelle Souffrance psychologique

9 BILAN DE BASE MEDICOSEXOLOGIQUE Désir Excitation Orgasme Statut psychologique (anxiété/dépression) Statut hormonal Conditions médicales et médication Style de vie: Fatigue, distractions (ex.: Travail, enfants) Image corporelle Fonction sexuelle du partenaire Relations interpersonnelles, de couple Motivation – Désire-t-elle être sexuelle ?

10 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DU DESIR SEXUEL HYPOACTIF Conditions médicales associées Dépression Troubles endocriniens Syndrome de déficience en oestrogènes uro-génitale en post-ménopause Hyperprolactinémie Hyper ou hypothyroïdie Syndrôme de déficience en androgène chez la femme

11 INVESTIGATION Bilan hormonal (si perte globale du désir sexuel) TSH Prolactine Testostérone Examens psychologiques complémentaires Evaluation sexologique/psychologique individuelle à la recherche: Anxiété, dépression, trouble de la personnalité Evaluation du couple: Communication, pouvoir, interaction sexuelle

12 ÉVALUATION DU TROUBLE DU DÉSIR LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES Niveau de stress Présence détat dépressif Ambivalence ou colère face à lautre sexe Secondaire à un traumatisme (violence, viol, abus sexuel) Expériences sexuelles ou amoureuses difficiles

13 LES CAUSES PSYCHOLOGIQUES (SUITE) Peur de lintimité Difficulté à accorder de la place au plaisir dans sa vie Pauvreté fantasmatique ou anxiété face à ses fantasmes Éducation familiale, religieuse ou sexuelle négative ou rigide (masturbation, plaisir dans sexualité, notion de péché) Image corporelle négative Pensées négatives face à la sexualité

14 LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE) Difficultés liées au vécu de lintimité indifférence face au partenaire conflits importants non réglés jeu de pouvoir dans le couple difficultés de communication peu despace accordé au couple

15 LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE) La perception du partenaire comme désirable attraction face au partenaire difficultés liées à lhygiène partenaire perçu comme un piètre amant (caresses absentes ou très limités, relation rapide, partenaire souffrant dune dysfonction sexuelle)

16 LES CAUSES RELATIONNELLES (SUITE) Modification du style de vie départ des enfants retraite – changement liés au travail crainte dêtre surpris par les enfants

17 LES CAUSES SEXUELLES Connaissance insuffisante des éléments pouvant influencer le désir sexuel Difficulté à percevoir ou à sentir son désir Pensée intrusives

18 DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL Trouble de lexcitation Dyspareunie Anorgasmie Le trouble du désir peut être secondaire à une dysfonction sexuelle

19 CAS CLINIQUE #1 Baisse du désir sexuel global depuis deux ans Lubrification normale mais difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans Pas de symptôme anxio-dépressif majeur mais diminution de l'énergie vitale Relation conjugale harmonieuse HAT-SOB il y a deux ans Sous HRT depuis: Prémarine 0,9 mg car souffre de bouffées de chaleur Sans particularité RC: Hx: Béatrice, 46 ans, mariée depuis vingt ans E/P:

20 SITUATIONS APPROPRIEES POUR CONSIDERER LA PRESCRIPTION DE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES EN MENOPAUSE Baisse de libido suite à une ovariectomie bilatérale Baisse de libido suite à une ménopause naturelle sans autres causes apparentes ou en présence de d'autres symptômes d'hypoandrogénisme. (recommandations de la S.O.G.C.)

21 AUTRES FACTEURS A CONSIDERER DANS LA PRESCRIPTION DE TESTOSTERONE CHEZ LES FEMMES La décision de traitement repose sur des facteurs cliniques et non sur les niveaux hormonaux Chez les femmes préménopausées, il n'y a actuellement aucune indication Ne devrait pas être administrée sans une administration concomitante d'oestrogènes La testostérone est partiellement métabolisée en oestrogènes et devrait donc être opposée par un progestatif chez une femme qui a son utérus (recommandations de la S.O.G.C.)

22 PREPARATION D'ANDROGENES DISPONIBLES AU CANADA (INTRAMUSCULAIRE) Intramusculaire Enanthate de testostérone (250 mg/ml): 100 mg toutes les quatre semaines Delatestryl ®Squibb Enanthate de testostérone (150 mg/ml) et 7,5 mg/ml de diénantrate d'oestradiol et 1 mg/ml de benzoate d'oestradiol: 0,5 ml toutes les quatre à six semaines Climactéron ®Sabex Cypionate de testostérone 100 mg/ml: 1 ml toutes les quatre semaines Depo-testostérone ®Pharmacia-UpJohn Plus 10 mg/ml de valérianate d'oestradiol: 0,5 ml dans la même seringue toutes les quatre à six semaines Delestrogen ®Squibb

23 PREPARATION D'ANDROGENES DISPONIBLES AU CANADA (ORALE ET TOPIQUE) Orale Undécanoate de testostérone 40mg/capsule: 40 mg par jour ou aux deux jours Andriol ®Organon Fluoxymestérone 5 mg: 5 mg aux deux jours Halotestin ®Pharmacia-UpJohn Méthyltestostérone 10mg/20mg: Dosage individualisé Metandren ®Novartis Pharma Topique Propionate ou cypionate de testostérone 2% dans une gelée de pétrole: Application quotidienne génitale en évitant le clitoris, 1/4 de cuillerée à thé

24 SUIVI DU REMPLACEMENT DES ANDROGENES Réévaluation des symptômes après un essai thérapeutique de deux à trois mois. Si le degré de soulagement des symptômes justifie de poursuivre le traitement, il est prudent de réévaluer le profil lipidique après trois à six mois de thérapie (recommandations de la S.O.G.C.)

25 CAS CLINIQUE #2 Baisse du désir secondaire global depuis trois ans Trouble de lubrification avec inconfort à la pénétration Difficulté à atteindre l'orgasme depuis deux ans Absence de plaisir et de satisfaction sexuelle Tension dans le couple Symptômes de dépression majeure depuis un an Ménopausée depuis deux ans, non-intéressée à l'HRT RC: Hx: Léa, âgée de 55 ans, en couple depuis 25 ans Signes légers d'atrophie génitaleE/P:

26 MEDICAMENTS PSYCHOTROPES ASSOCIES A UNE DIMINUTION DU DESIR SEXUEL Anti-dépresseurs ISRS Tricycliques IMAO Lithium Anxiolytiques Benzodiazépines Neuroleptiques Alternatives Néfazodone ®Serzone Bupropion ®Wellbutrin Mirtazapine ®Remeron Buspirone ®Buspar

27 INTERVENTION SEXOLOGIQUE Développement de la conscience de son corps Développement dune image positive de soi (sensualité, perception de soi et de son désir) Développement de la communication de couple

28 INTERVENTION SEXOLOGIQUE (SUITE) Développement de lintimité dans le couple Intervention sur les pensées négatives face à la sexualité Développement dune image de soi comme sujet désirable et désirant Développement dune fantasmatique sexuelle

29 Déficience androgénique chez lhomme vieillissant

30 CAS #1: M. SAVARD 58 ans, marié Troubles de lhumeur –Irritabilité et léthargie –Manque de motivation –Baisse de lénergie mentale –Symptômes dépressifs Symptômes physiques –Manque dénergie Sexualité –Baisse de la libido –Dysfonction érectile –Diminution de lintensité de lorgasme

31 M. SAVARD (suite) Antécédents médicaux Bilan général –Rien danormal –Aucun symptôme de dépression majeure Problèmes de santé antérieurs –Hypertension artérielle –Dyslipidémie Médication –Quinapril, 10 mg par jour –Atorvastatine, 10 mg par jour Mode de vie –Tabagisme –Alcool : 8 onces par semaine

32 Examen physique Complet –Rien danormal, sauf une obésité abdominale Caractéristiques sexuelles secondaires (taille, pilosité) –Normales Organes génitaux externes –Testicules mous Examen rectal –HBP légère M. SAVARD (suite)

33 Diagnostic différentiel Dépression Épuisement (stress) Problèmes relationnels ou psychosociaux Trouble hormonal –Hypogonadisme –Hypothyroïdie –Hyperprolactinémie Dysfonction érectile dorigine vasculaire ou psychogène M. SAVARD (suite)

34 ANALYSES Biochimiques glycémie à jeun bilan lipidique hémoglobinémie et hématocrite taux dALT créatininémie APS Hormonales taux de testostérone biodisponible ou taux calculé de testostérone libre TSH si testostérone biodisponible a baissé: –LH –prolactine

35 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DE LHYPOGONADISME Primaire (dorigine testiculaire) –Hypogonadisme avec élévation des gonadotrophines –Taux de LH ou de FSH élevés Secondaire (dorigine hypophysaire) –Hypogonadisme avec baisse des gonadotrophines –Faible taux de LH ou de FSH Hypogonadisme partiel associé au vieillissement –Taux de LH normal ou légèrement élevé

36 PREPARATIONS DE TESTOSTERONE OFFERTES AU CANADA

37 CONTRE-INDICATIONS DE LANDROGENOTHERAPIE SUBSTITUTIVE Absolues Cancer de la prostate Cancer du sein Polycythémie (Ht > 55 %) Hypertension artérielle non maîtrisée Relatives Apnées du sommeil HBP obstructive Insuffisance cardiaque (classe III ou IV de la NYHA)

38 * Après 3 mois, tous les 6 mois pendant 2 ans; et ensuite, chaque année. SURVEILLANCE DE LANDROGENOTHERAPIE * Evaluation clinique –Questionnaire Degré global dénergie Sensation de bien-être Fonction sexuelle –Examen physique Tension artérielle Recherche des signes dœdème des membres inférieurs Toucher rectal Analyses sanguines –APS –Bilan lipidique –Fonction hépatique –Hb et Ht

39 POINTS A RETENIR Indications de landrogénothérapie –Tableau clinique compatible –Preuves biochimiques dune baisse de testostérone –Vérification préalable de létat de la prostate et du taux de APS Envisager un traitement spécifique de la DE dans la plupart des cas Les risques à long terme de landrogénothérapie substitutive chez les hommes dâge mûr ne sont pas encore connus, notamment ses effets possibles sur les maladies cardiovasculaires et sur la prostate.

40 QUAND REFERER AU SEXOLOGUE OU AU PSYCHOLOGUE POUR UN COUNSELLING INDIVIDUEL OU EN COUPLE ? Dysfonction primaire ou chronique Multiples dysfonctions Histoire d'abus actuel ou passé (sexuel, verbal, physique) Troubles psychologiques sévères Etiologie indéterminée Pas de réponse au traitement Relation maritale problématique

41 PRONOSTIC Le trouble du désir sexuel est le plus difficile des troubles sexuels à traiter. Plusieurs éléments interagissent pour éveiller le désir sexuel. Lévaluation des différentes causes possibles du trouble du désir est la clé de lintervention. Rarement une intervention court terme

42 MOTS CLÉS Évaluation médicale Évaluation sexologique Référence en sexothérapie


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