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Evaluation préanesthésique en obstétrique Organisation, aspects médicaux, information aux patientes Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006.

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1 Evaluation préanesthésique en obstétrique Organisation, aspects médicaux, information aux patientes Anoushée SHAFFII – DAR Robert Debré – Janvier 2006

2 Consultation danesthésie : décret du 5 décembre 1994 Obligatoire Plusieurs jours avant une intervention programmée Ne se substitue pas à la visite préanesthésique, effectuée dans les heures précédant lintervention

3 En pratique 3 situations Cs en vue dun accouchement voie basse césarienne programmée Cs pour intervention chirurgicale programmée gynéco-obstétricale (cerclage, IVG, kyste ovarien) ou autre (chirurgie cardiaque, neurochirurgie) Cs pour intervention en urgence torsion dannexe, appendicectomie, cholécystectomie, lithiase urinaire, traumatisme

4 Organisation Cs en vue daccouchement: début du 9 ème mois Patiente hospitalisée en urgence, transfert: cs dès ladmission

5 Objectifs de la consultation danesthésie 1)Connaissance dune pathologie maternelle obstétricale et/ou médicale 2)Evaluation risque IOT difficile et/ou ALR difficile 3)Prescription dexamens complémentaires et/ou cs spécialisée 4)Prescription jeun, PM, commande dérivés sg 5)Information, souhait de la patiente choix du type danesthésie et/ou danalgésie

6 Pathologies obstétricales Connaître la voie daccouchement prévue! APD indiquéeAPD indiquée Grossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtaleGrossesse multiple, anomalie de présentation, macrosomie fœtale Utérus cicatricielUtérus cicatriciel Déclenchement, W dirigéDéclenchement, W dirigé IMGIMG APD avec précautionsAPD avec précautions Placenta præviaPlacenta prævia HRPHRP MFIUMFIU Pré éclampsiePré éclampsie

7 Pathologies médicales CardiovasculaireCardiovasculaire EndocrinienneEndocrinienne RespiratoireRespiratoire NeurologiqueNeurologique Rhumatologique: lombalgies, sciatiqueRhumatologique: lombalgies, sciatique Coagulation: risque hémorragique ou thrombotiqueCoagulation: risque hémorragique ou thrombotique Immuno-hématologiqueImmuno-hématologique

8 Pathologies cardiovasculaires HTA préexistante ou gravidiqueHTA préexistante ou gravidique Troubles du rythmeTroubles du rythme Cardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 à 4% des femmes enceintesCardiopathies (congénitales, valvulopathies): 0,4 à 4% des femmes enceintes W= VO2W= VO2 Post-partum=levée du syndrome cave, ocytociques, hémorragiePost-partum=levée du syndrome cave, ocytociques, hémorragie évaluer capacités dadaptation évaluer capacités dadaptation cardiopathie mal équilibrée: césarienne? cardiopathie mal équilibrée: césarienne?

9 Cardiopathies et ALR Rachi contre-indiquée, APD à discuterRachi contre-indiquée, APD à discuter RARA RMRM CMHOCMHO HTAPHTAP Coarctation de laorteCoarctation de laorte Tétralogie de FallotTétralogie de Fallot éviter baisse des RVS+++ éviter baisse des RVS+++ APD indiquéeAPD indiquée IAIA IMIM CIACIA CIVCIV Canal artérielCanal artériel Insuffisance coronarienneInsuffisance coronarienne Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++Place de la péri-rachi-combinée pour la césarienne++ Prophylaxie de lendocardite: aucune recommandation concernant laccouchementProphylaxie de lendocardite: aucune recommandation concernant laccouchement

10 Pathologies médicales et ALR ALR indiquéeALR indiquée Asthme, BPCO, syndrome restrictifAsthme, BPCO, syndrome restrictif DiabèteDiabète Epilepsie, myasthénie, myopathieEpilepsie, myasthénie, myopathie ATCD allergiquesATCD allergiques ATCD personnels ou familiaux dHMATCD personnels ou familiaux dHM ALR à discuterALR à discuter Pathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD chirurgie ou trauma du rachisPathologie rachidienne: lombalgies, sciatique, déformation, ATCD chirurgie ou trauma du rachis SEP, syringomyélieSEP, syringomyélie PTI, LEDPTI, LED ALR contre-indiquéeALR contre-indiquée Pathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulationPathologie constitutionnelle ou acquise de la coagulation

11 Coagulation Risque hémorragiqueRisque hémorragique Dépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physiqueDépistage: interrogatoire (valeur pendant la grossesse?), examen physique Déficits constitutionnels: WillebrandDéficits constitutionnels: Willebrand Déficits acquis: maladie de système, pathologie hépatiqueDéficits acquis: maladie de système, pathologie hépatique Prise daspirine, danticoagulantsPrise daspirine, danticoagulants Risque thrombotiqueRisque thrombotique ATCD personnels ou familiaux de MTEVATCD personnels ou familiaux de MTEV VaricesVarices Déficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), homocystéinémieDéficit en AT III, protéine C, protéine S, résistance protéine C activée, mutation facteur V Leiden, mutation facteur II (allèle 20210A), homocystéinémie Anticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipideAnticoagulant circulant lupique, anticorps anticardiolipide RPC – SFAR 2005 RPC – SFAR 2005

12 Syndrome hémorragique: les questions (ANAES 1998) Questions de type A 1.Le patient a-t-il saigné plus de 24 h voire nécessité une transfusion sanguine après un traumatisme ou un acte chirurgical mineur ? 2.Le patient a-t-il saigné dans la nuit voire au bout de 24h après une extraction dentaire? 3.Le patient a-t-il eu une ou plusieurs hématuries spontanées? 4.Consommation daspirine ou AINS < 15 jours? 5.Examen physique: ecchymoses, pétéchies, signes de malnutrition, malabsorption, maladie hépatique ou hématologique? Question de type B 6.ATCD familiaux type A 7.Ecchymoses faciles sans cause apparente? 8.Le patient a-t-il déjà eu des épistaxis ayant nécessité un traitement chirurgical? 9.Le patient a-t-il saigné plus de 15 min après une ponction veineuse? 10.Tendance au saignement continu? 1 réponse positive à une des questions de type A ou 2 réponses positives aux questions de type B invite à prescrire une exploration de lhémostase.

13 RPC - SFAR 2005

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15 Lombalgies et APD Idée largement répandueIdée largement répandue Lombalgies fréquentes en fin de grossesse et en post-partumLombalgies fréquentes en fin de grossesse et en post-partum Pas de lien de causalité entre APD et lombalgies post-partumPas de lien de causalité entre APD et lombalgies post-partum Howell et al., BMJ 2002 Etude prospective randomisée, parturientes à terme, présentation céphaliqueEtude prospective randomisée, parturientes à terme, présentation céphalique Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155)Groupe APD (n=151) vs groupe sans APD (n=155) Evaluation par questionnaire 26 mois post-partumEvaluation par questionnaire 26 mois post-partum

16 Howell et al. Randomised study of longterm outcome after epidural versus non epidural analgesia during labor. BMJ 2002

17 Intubation difficile Femme enceinte = risque X 8Femme enceinte = risque X 8 Critères prédictifsCritères prédictifs Classification de MallampatiClassification de Mallampati Ouverture buccale < 3,5cmOuverture buccale < 3,5cm Distance thyro-mentonnière < 6,5 cmDistance thyro-mentonnière < 6,5 cm Mobilité du rachis cervicalMobilité du rachis cervical Incisives supérieures proéminentesIncisives supérieures proéminentes

18 ALR difficile ATCD trauma ou chirurgie du rachisATCD trauma ou chirurgie du rachis APD antérieureAPD antérieure Corpulence, prise de poids pendant la grossesseCorpulence, prise de poids pendant la grossesse Déformation visibleDéformation visible Palpation des épineuses+++Palpation des épineuses+++ Pas de score prédictif spécifique à la femme enceinte

19 Atallah et al., BJA 2004 Patients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésiePatients subissant une chirurgie urologique sous rachianesthésie Score 4 prédictif de difficultés de ponctionScore 4 prédictif de difficultés de ponction Analyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls prédicteursAnalyse multivariée: repères osseux et anomalie radiologique=seuls prédicteurs 0123 Age >60 BMI< >34 Repères osseux clairsNon clairs Déformation rachis nonoui Aspect radiologique faciledifficile

20 Examens biologiques Groupe Rh, RAIGroupe Rh, RAI Le « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène vers 36 SALe « bilan APD »: NFS-plaquettes, TP, TCA, fibrinogène vers 36 SA controversé controversé

21 Simon et al. Evaluation de lhémostase avant analgésie péridurale obstétricale. Ann Fr Anesth Réanim 1997 Enquête de pratiques auprès de 435 maternités françaises

22 Intérêt du bilan de coagulation systématique avant APD PlaquettesPlaquettes Thrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de grossesseThrombopénie modérée et asymptomatique chez 10% des femmes en fin de grossesse Numération normale au début du 9 ème mois ne permet pas de prédire la survenue dune thrombopénie au cours du WNumération normale au début du 9 ème mois ne permet pas de prédire la survenue dune thrombopénie au cours du W Simon L., BJA 1997 TCATCA Sensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéréSensibilité diagnostique modeste en cas de déficit modéré Grossesse=état dhypercoagulabilité, vWFGrossesse=état dhypercoagulabilité, vWF TPTP moins informatif que le TCAmoins informatif que le TCA dépistage déficit en VII (très rare)dépistage déficit en VII (très rare) FibrinogèneFibrinogène Taux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et dhémorragie de la délivranceTaux < 3 g/l pourrait être prédictif de coagulopathie de consommation et dhémorragie de la délivrance Simon L., BJA 1997

23 INFORMATION AUX PATIENTES

24 Obligation déontologique Article 35 du Code de déontologie (art. R du Code de la santé publique)Article 35 du Code de déontologie (art. R du Code de la santé publique) « Le médecin doit à la personne quil examine, quil soigne ou quil conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins quil lui propose. » Information orale et au mieux assortie dun document écrit (SFAR) surInformation orale et au mieux assortie dun document écrit (SFAR) sur LanesthésieLanesthésie Lanalgésie péridurale obstétricaleLanalgésie péridurale obstétricale La transfusionLa transfusion

25 Information sur lanalgésie péridurale obstétricale BénéficesBénéfices Technique sans danger sur le fœtusTechnique sans danger sur le fœtus Mode de surveillanceMode de surveillance Contre-indicationsContre-indications Inconvénients et risquesInconvénients et risques Analgésie incomplète, insuffisante; possibilité de reposeAnalgésie incomplète, insuffisante; possibilité de repose Hypotension artérielle, bloc moteur, rétention durine, prurit, nauséesHypotension artérielle, bloc moteur, rétention durine, prurit, nausées Douleurs au point de ponctionDouleurs au point de ponction Céphalées positionnellesCéphalées positionnelles Complications gravissimes mais exceptionnelles (convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)Complications gravissimes mais exceptionnelles (convulsions, arrêt cardiaque, paralysie définitive)

26 Recueil du souhait de la patiente Recueil du consentement = obligation légale (Article 36 du Code de déontologie)Recueil du consentement = obligation légale (Article 36 du Code de déontologie) Consigner par écritConsigner par écrit Refus de la patiente = CI absolue à lALRRefus de la patiente = CI absolue à lALR

27 CONCLUSION Consultation danesthésie en obstétrique: Obligation médico-légaleObligation médico-légale Prévision des risques anesthésiques, obstétricaux, médicaux pour laccouchementPrévision des risques anesthésiques, obstétricaux, médicaux pour laccouchement Détermination dune CAT anesthésiqueDétermination dune CAT anesthésique InformationInformation


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