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Anovulation : Quel bilan ? Quels tests ? Pr Sophie Christin-Maitre Service dEndocrinologie Hôpital Saint-Antoine, Paris.

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2 Anovulation : Quel bilan ? Quels tests ? Pr Sophie Christin-Maitre Service dEndocrinologie Hôpital Saint-Antoine, Paris

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4 Etiologies des anovulations : Origine hypothalamo-hypophysaire Origine ovarienne Autre origine : surrénalienne

5 Origine hypothalamo-hypophysaire : -Hypogonadisme hypogonadotrophique congénital avec ou sans anosmie -Hypogonadisme dorigine nutritionnelle -Etiologie tumorale : craniopharyngiome, adénomes -Etiologie post chirurgicale, postradiothérapie -Syndrome de Sheehan, hypophysite Origine ovarienne : - Syndrome des ovaires micropolykystiques -Insuffisance ovarienne prématurée -Tumeurs ovariennes Origine surrénalienne : - Hyperplasie congénitale des surrénales

6 Circonstances de diagnostic de lanovulation Troubles des règles : oligoménorrhée, aménorrhée Hirsutisme, acné Infertilité

7 1 couple sur 6 va consulter pour une infertilité au cours de sa vie Lanovulation représente environ 25% des étiologies dinfertilité Le syndrome des ovaires micropolykystiques = étiologie la plus fréquente

8 Fertil Steril 81: 19-25, 2004 The Rotterdam EHSRE/ASRM PCOS Consensus workshop Group

9 Bilan clinique de lanovulation : Âge Variations de poids? Sélection alimentaire? Activité sportive > 6 heures / semaine ? Anosmie ou hyposmie? ATCD familiaux de troubles des règles? Ancienneté des troubles des règles ? depuis la puberté? ATCD accouchement hémorragique ?

10 Bilan clinique de lanovulation : IMC++ Galactorrhée? Présence dacné? Dhirsutisme?

11 Acanthosis Nigricans = signe dinsulinorésistance

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13 Prise médicamenteuse? Traitements hyperprolactinémiants? neuroleptiques, antidépresseurs, antihypertenseurs, antiémétiques, Traitement par Dépakine® ou valproate de Na ? => SOPK

14 Quel bilan biologique ?

15 Si aménorrhée, bilan dès que possible : hCG FSH Prolactine Testostérone 17 OH progestérone Test à la progestérone ou dosage dE2

16 Si règles, bilan entre J2 et J4 du cycle ou après 6 semaines sans règles FSH Prolactine Testostérone 17 OH progestérone

17 FSH ET LH

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19 Lhormone lutéinisante Sous-unité 1 92 Sous-unité NN 30 N

20 FSH et LH FSH et LH Dosage sans horaire particulier Faire attention aux standards utilisés pour les normes +++ Pas de norme vers le bas ++ FSH > 20 mUI/ml = insuffisance ovarienne sauf prélèvement au pic ovulatoire

21 En cas de SOPK : LH élevée dans 60% des cas : non utile pour le diagnostic utile comme référence avant traitement de stimulation LH/FSH >2 dans 90% des cas : non utile pour le diagnostic

22 En cas datteinte hypothalamique : FSH < 10 mUI/ml FSH >> LH LH effondrée, souvent inférieure à 1 mUI/ml

23 Dosage de FSH : reflet de la réserve ovarienne MAIS attention à lâge…

24 Dosage de FSH lors de tests : pas plus fiables que FSH de base Test au citrate de clomiphène : mesure de FSH avant et après CC Test EFORT : 300 UI de FSH IM à J3, dosage de FSH et destradiol de base et 24 heures plus tard.

25 Dosage de FSH en association avec E2: Association FSH élevée et E2 élevée à J3 du cycle => Signe de Faible réserve ovarienne

26 Autres marqueurs de la réserve ovarienne

27 Welt et al. (1999) JCEM 84:

28 AMH +++ Hormone antimullérienne ou MIS produite par les cellules de la granulosa des follicules préantraux et antraux précoces Membre de la famille du TGF

29 Le rôle de lAMH

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31 Pigny P, J Clin Endocrinol Metab 2004; 88: 5957

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33 Normalisation du taux dAMH parallèle à la perte de poids chez femmes avec SOPK en surpoids Moran et al JCEM 2007; 92: 3796

34 Pas de remboursement de lAMH Environ 30 à 40 euros

35 ESTRADIOL

36 Estradiol Attention aux valeurs basses à cause du seuil de sensibilité pmol/l : 3,467 = pg/ml Préférer le test aux progestatifs +++

37 Test aux progestatifs 10 jours de progestatifs : Duphaston® 2/j, Utrogestan ® 200 mg 1/j, Lutéran ® 10 mg 1/j, Lutényl ® 1/j si règles 3 à 4 jours après larrêt test positif signe dune sécrétion estrogénique endogène

38 TEST A LA GnRH

39 Test à la GnRH 100 µg IV direct de GnRH dosages de LH et de FSH T -15, T0, T15, T60, T90, T120 minutes réponse normale : x 2 - x 5 des taux de base

40 Test à la GnRH.. PAS DINDICATION POUR LE DIAGNOSTIC DE SOPK

41 Test à la GnRH PAS D INDICATION DANS LE BILAN ETIOLOGIQUE DE L HYPOGONADISME HYPOGONADOTROPHIQUE entre une atteinte hypophysaire et une atteinte hypothalamique

42 PROLACTINE

43 PROLACTINES 1.Prolactine monomérique de 23kD non glycosylée : 76-84% 2.2 formes de PRL glycosylées 25 kD 3.« Big » prolactine kD : formes dimériques et trimériques de PRL glycosylée: 0-22% 4.« Big-big » PRL > 100 kD : PRL glycosylée couplée à une immunoglobuline

44 CYCLE NYCTHEMERAL DE LA PROLACTINE

45 Pas de nécessité de test de stimulation de la prolactine

46 Smith, J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5410 Dosages de Prolactine

47 SI PROLACTINE > 50 ng/ml Médicaments ? TSH ? Fonction rénale ? ELIMINER UN ADENOME A PROLACTINE par une IRM hypothalamo-hypophysaire

48 Le dosage de prolactine ? Si vraie hyperprolactinémie > 50 ng/ml => IRM hypophysaire Association fréquente entre SOPK et microadénome à prolactine +++

49 TESTOSTERONE

50 Consensus de la Société Française dEndocrinologie sur les hyperandrogénies Coordonné D Dewailly, J Young M Pugeat, A Bachelot, S Christin-Maitre

51 2% Albumine SHBG Libre 68% 30% SHBG hyperthyroïdie tt estrogènes cirrhose hypothyroïdie obésité GH aldactone, danazol..

52 Testostérone totale > 2DS au-dessus de la normale, classiquement 1,2 ng/ml Éliminer une tumeur ++ Rapidité d évolution clinique ? delta 4 >>> testostérone = origine surrénalienne

53 +++ si testostérone > 2DS au-dessus de la normale, classiquement 1,2 ng/ml 1.Hyperthécose 2.Tumeur ovarienne 3.Tumeur surrénalienne (SDHA) 4.Syndrome de Cushing (cortisol libre urinaire / 24 heures)

54 Pas de dosage systématique de SDHA devant une hyperandrogénie SDHA élevé dans le corticosurrénalome

55 +++ si testostérone > 1,2 ng/ml 1.Hyperthécose 2.Tumeur ovarienne 3.Tumeur surrénalienne (SDHA) 4.Syndrome de Cushing (cortisol libre urinaire / 24 heures)

56 Eliminer un syndrome de Cushing cortisol libre urinaire / 24 heures freinage minute : 2 cps de Dexaméthasone à 0,5 mg à minuit et dosage de cortisol plasmatique à 8 heures, le lendemain Si Freinage négatif = cortisol > 50 nmol/L => freinage faible

57 Testostérone totale élevée Dans certains cas : Nécessité dun cathétérisme des veines ovariennes et surrénaliennes pour localiser lorigine de la sécrétion androgénique

58 Les dosages dandrogènes = testostérone totale Testostérone libre dosage peu fiable en routine en dehors de la méthode de référence : dialyse à léquilibre. SHBG diminuée lors dobésité ou dhyperinsulinisme Index de testostérone libre : T/SHBG x 100

59 Devant une hyperandrogénie toujours éliminer un bloc en 21 hydroxylase à révélation tardive

60 DEFICIT EN CYP21B2

61 Dosage de la 17 hydroxyprogestérone TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE

62 Pas de bloc si 17 OHP de base <2 ng/ml Bloc si 17 OHP > 10 ng/ml Dosage de la 17 hydroxyprogestérone TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE

63 Dosage de la 17 hydroxyprogestérone sous synacthène ordinaire TOUJOURS EN PHASE FOLLICULAIRE 250µg de Synacthène IV ou IM dosage de la 17 OHP T0 et T60 minutes ou du 11 désoxycortisol

64 Bloc si 17 OHP sous synacthène > 10ng/ml

65 Analyse moléculaire Pathologie autosomique récessive

66 Le bloc en 21 hydroxylase l Pourquoi y penser ? - Nécessité de dépistage du conjoint car risque de transmission dune forme sévère ++ - Traitement dinduction de lovulation : hydrocortisone en 1 ère intention - Enquête familiale ++

67 Autres examens. Echographie pelvienne ++++ Si possible par voie vaginale : Taille des ovaires Nombre de follicules Epaisseur de lendomètre

68 ECHOGRAPHIE Augmentation de la taille des ovaires > 3,5 cm Multitude de follicules immatures <10mm Stroma hypervascularisé Épaisseur de lendomètre

69 Critères échographiques du SOPK Présence de 12 follicules ou plus de 2-9 mm dans chaque ovaire Ou augmentation de volume de lovaire > 10 ml Fertil Steril 81: 19-25, 2004 The Rotterdam EHSRE/ASRM PCOS Consensus workshop Group

70 Critères échographiques de la réserve ovarienne Nombre de follicules entre 2 et 5 mm de diamètre à J2 ou J3 du cycle ++ = comptage folliculaire Baisse de réserve si nombre de follicules inférieur à 6

71 Autres examens Courbe de température ? ? Dosage de la progestérone en phase lutéale Normale post ovulation > 30 nmol/l

72 Autres examens Biopsie de lendomètre ?

73 Dans le bilan de lanovulation, En cas de SOPK, penser au syndrome métabolique.. Mesurer la glycémie ++

74 Bilan métabolique risque de diabète de type 2 : x 3 à 5 (glycémie à jeûn > 1,26 g/l ou 7 mmol/l) 40% des SOPK auront au moins une intolérance aux hydrates de carbone

75 Rechercher le syndrome métabolique Fertil Steril 81: 19-25, cm

76 Rechercher le syndrome métabolique AU MOINS 3 DES 5 CRITERES 80 cm

77 Examens biologiques non nécessaires Hyperglycémie provoquée orale Insulinémie car glycémie fiable pas de corrélation avec la réponse aux traitements par les traitements insulinosensibilisateurs

78 CONCLUSIONS 1.FSH et E2 à J3 = réserve ovarienne AMH 2. Prolactine : attention au dosage 3. Testostérone totale 4. Si T > 1,2 ng/ml tumeur ? 5. 17OHP pour bloc en 21OH 6. Echographie pelvienne Pas de test à la GnRH

79 CONCLUSIONS Le diagnostic le plus probable devant une anovulation = Syndrome des ovaires polykystiques


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