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LEUCEMIE LYMPHOIDE CHONIQUE - Protocole dexploration - Stratégie thérapeutique.

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1 LEUCEMIE LYMPHOIDE CHONIQUE - Protocole dexploration - Stratégie thérapeutique

2 CRITERES DIAGNOSTIQUES Lymphocytose > 5000/mm 3 Examen du frottis sanguin Immunophénotypage des Lc circulants : Panel Anticorps :. CD19,CD5,chaînes légères,CD22,CD79b, FMC7. CD 38 (intérêt pronostique ). Cycline D1 etc (problème diagnostique) Score de Matutes 4 LLC

3 Marqueurs Résultats 10 Intensité IG de surface FaibleModérée ou élevée CD5PositifNégatif CD23PositifNégatif FMC7NégatifPositif mCD22Faible/négativeModéré/fort CD 79b/ CD22 Intensité CD20

4 BILAN AU DIAGNOSTIC A/ Medullograme : - Systématique - Intérêt particulier si score matutes < 4 B/ Biopsie médullaire : - Systématique + immunohistochimie - Précision du type de linfiltration - Dégré insuffisance médullaire - Intérêt particulier si score matutes < 3 (compléter I.H/Dba 44 bcl2, cycline D1)

5 BILAN AU DIAGNOSTIC C/ Étude cytogénétique : - Conventionnelle :. Intérêt limité - FISH :. Intérêt certain. Positivité ( 82% des cas ). Intérêt pronostique. Examen onéreux

6 ANOMALIES GENETIQUES (Dohner et collaborteurs Nejm vol : 343: Dec 28,2000 num26) Nb patients : 325 Répartition/classification Binet - Stade A : 170 patients - Stade B : 102 patients - Nb :1 patient Présence anomalies cytogénétiques - Nb patients : 262 (82%) Nbre daberration chromosomique : - 1 anomalie : nombre patient : anomalies : nombre patients : 67 - > 2 anomalies : nombre patients : 26 patients

7 Des aberrations : - 13q-. Nb patients : 178. Fréquence : 68 % Isolée : 55 % Associé : 13 % - 11q-. Nb patients : 58. Fréquence : 18 % - 12 q trisomie. Nb patients : 53. Fréquence : 16 % - 17p-. Nb patients : 23. Fréquence : 7 %

8 ANOMALIES GENETIQUES Patients LLCNormal13q- isolée 12q trisomie 11q(-)17p(-) % Survie totale (mois) % stade A* %stade B* % stade C* Aberrations génétiques (Donher et collaborteur * Répartition des résultats cytogénétiques selon les 3 stades de la classification

9 D/ Autres examens : - 2 microglobuline - LDH - Test de coombs direct - Électrophorèse des protides sériques+immunofixation

10 ELEMENTS PRONOSTIQUES Classification de Binet (stades A,B,C) Autres facteurs pronostiques - Temps de dédoublement des lymphocytes - Anomalies cytogénétiques - Expression du CD38 - Taux sérique de la 2 microglobuline ? Facteurs pronostiques non disponibles - Étude des gènes IgVH - Activité sérique thymidine Kinase - Taux sérique du CD23

11 STRATEGIE THERAPEUTIQUE EN 1 ère LIGNE DE TRAITEMENT Rationnel : - Le stade de la maladie - Les conditions physiques du patient - Existence de facteurs de mauvais pronostic

12 I/ STADES B+C : A/ Clearance créatinine > 70ml/mn + absence de comorbidité. Protocole Fludarabine + cyclophosphamide+ Rituximab ( FCR) - 6 cycles FCR - 4 injections Rituximab - Évaluation de la réponse après 6 cycles FCR par les critères du National Cancer institut Sponsored Work Group - Traitement adjuvant. ACICLOVIR. BACTRIM

13 PROTOCOLE FCR Rituximab 375 mg/m2 J1 (1er cycle) 500 mg/m2 J1 (du cycle 2 au cycle 6) Fludarabine 25 mg/m2 J2 à J4 (1er cycle) J1 à J3 (du cycle 2 au cycle 6) Cyclophosphamide 250 mg/m2 J2 à J4 (1er cycle) J1 à J3 (du cycle 2 au cycle 6)

14 CRITÈRES DE RÉPONSE (NCIWG) Rémission complète : - absence de syndrome tumoral - PNN 1500 /mm3 - Plaquettes /mm3 - Hb 11 g/dl (en dehors de toute transfusion) - Lymphocytes 4000 /mm3 - Médullogramme normal - Biopsie médullaire normale, sans infiltration nodulaire Rémission de type nodulaire - Mêmes critères - Persistance à la biopsie médullaire dun ou plusieurs nodules lymphoïdes

15 CRITÈRES DE RÉPONSE (NCIWG) Rémission partielle : - Réduction du syndrome tumoral dau moins 50 % - Un ou plus des critères suivants :. PNN 1500 /mm3 ou augmentation dau moins 50 %. Plaquettes /mm3 ou augmentation dau moins 50 %. Hb 11 g/dl ou augmentation dau moins 50 %. Réduction de la lymphocytose dau moins 50 %

16 CRITÈRES DE RÉPONSE (NCIWG) Progression : - Augmentation du syndrome tumoral dau moins 50 % - Augmentation de la lymphocytose dau moins 50 %

17 B/ Clearance créatinine < 70ml/mn et/ou comorbidité. Chloraminophène Polychimiothérapie : - COP - CHOP Binet C/ Cas particuliers : - Coexpression CD38 - Présence de lanomalie 17p- Aucun intérêt du protocole FCR

18 I/ STADES A : A/ Absence danomalie cytogénétique défavorable(11q-) + temps de doublement long : abstention B/ Présence danomalie cytogénétique défavorable (11q-) et ou temps de doublement court - F.C.R : si bonne clearance de la creatinine + absence de comorbidité - Chloraminophène, ou COP, ou CHOP Binet si mauvaise clearance créatinine et/ou comorbidité C/ Cas particuliers : Coexpression CD38 Présence de lanomalies 17p- Aucun intérêt du protocole FCR

19 Greffe de cellules souches hématopoïétiques : - Allogreffe : aucune indication en 1ere intention - Autogreffe :. Indication éventuelle : patients en réponse complète. Problèmes : Évaluation de la maladie résiduelle Technique de manipulation du greffon Recueil de CSP après Fludarabine

20 Traitement adjuvant : - Gammaglobulines polyvalentes si hypogamma globulinémie - Aciclovir : si ATCD Zona - Bactrim ( prévention de la pneumocytose )

21 STRATEGIES THERAPEUTIQUES POUR LES LLC EN RECHUTE APRES TRAITEMENT /FCR Rationnel : - Date de la rechute - Lâge du patient - Lexistence dun donneur HLA A/ Rechute tardive (3-5 ans ) - Protocole FCR B/ Rechute précoce (< 3ans ) - Sujet jeune + donneur HLA Rattrapage / protocole Fluda- Endoxan – Mitoxantrone + allogreffe - Sujet âgé : traitement palliatif

22 STRATEGIES THERAPEUTIQUES DES LLC EN 2 ème LIGNE NAYANT PAS RECU LE PROTOCOLE FCR Bilan complet Indications du protocole FCR - Stade B+C si clearance de la creatinine > 70ml/mn, et absence de comorbidité.


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