La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

1 Le bon usage des antibiotiques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Commission Antibiothérapie CHU Rennes.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "1 Le bon usage des antibiotiques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Commission Antibiothérapie CHU Rennes."— Transcription de la présentation:

1 1 Le bon usage des antibiotiques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Commission Antibiothérapie CHU Rennes

2 Bonnes pratiques dantibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace –Probabiliste -> Ecologie locale –Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux –Traitements ultérieurs –Collectivités –Générations futures Tolérance - Coût Bonnes pratiques dantibiothérapie

3 Bonnes pratiques dantibiothérapie - Généralités Diagnostic solide Antibiothérapie efficace –Probabiliste -> Ecologie locale –Documentée -> Prélèvements adaptés Minimiser les dégâts collatéraux –Traitements ultérieurs –Collectivités –Générations futures Tolérance - Coût Bonnes pratiques dantibiothérapie

4 Université du Temps Libre, Pontivy

5

6

7 7 Les résistances bactériennes une évolution permanente o En Europe, patients décèderaient chaque année dune infection à BMR qui na pas pu être traitée * o Aucune prescription nest sans risque / Toute prescription dATB joue un rôle sur la résistance o Il sagit dun enjeu de santé publique majeur: les résistances bactériennes sont laffaire de tous Les antibiotiques : un bien durable quil faut épargner (daprès Mossialos E et al, LES-ABI Stockholm 2009)

8 Nouveautés en antibiothérapie Shlaes et al., CMI, 2004

9 9 (Boucher HW et al Clin Inf Dis 2009;48:1-12) Nouveaux antibiotiques Les perspectives de développement de nouveaux ATB sont minces Recherche et développement - 10 ans, > 1 milliard US$ - Traitements courts, longévité risquée - 6/506 molécules en phase II et III sont des ATB 67 cancerologie 33 inflammation et douleur 34 maladies métaboliques

10 10 Requiem pour les antibiotiques Il faut sauver les antibiotiques Dr Margaret Chan (OMS, 2012) La médecine moderne menacée dans son ensemble (oncologie, greffes, prothèses, etc.)

11 11 I- État des lieux de la résistance 1- Mécanismes de la résistance 2- Mondialisation 3- Inégalités géographiques 4- Evolution vers la multirésistance 5- Apparition de BMR communautaires

12 12 1- Mécanismes de la résistance Résistances naturelles Propriété intrinsèque de la bactérie Résistances acquises modifications (mutations) ponctuelles : à acquisition de matériel génétique transmissible à la descendance +/- entourage sélection de bactéries résistantes résistances sur lesquelles on peut agir

13 13 Inactivation enzymatique Défaut de pénétration Modification de la cible Efflux 1- Mécanismes de la résistance :

14 14 New Resistant Bacteria Mutations XX Susceptible Bacteria Resistant Bacteria Resistance Gene Transfer 1- Mécanismes de la résistance : acquisition de matériel

15 15 Souche résistante rare x x Souche résistante dominante Exposition aux antibiotiques x x x x x x x x x x 1- Mécanismes de la résistance : Sélection des bactéries résistantes Les antibiotiques sélectionnent les souches résistantes

16 16 2- Mondialisation de la résistance : dissémination Béta-lactamase à spectre élargi (BLSE, CTX-Ms) Endémie Sporadique

17 17 2- Mondialisation de la résistance : dissémination BLSE CTX-Ms : le pire à venir ? Endémie Sporadique

18 18 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex S. pneumoniae et pénicilline 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex S. pneumoniae et pénicilline EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System.

19 19 3- Inégalités géographiques de la résistance :K. pneumoniae et C3G 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex K. pneumoniae et C3G EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

20 20 3- Inégalités géographiques de la résistance :ex duSARM 3- Inégalités géographiques de la résistance : ex du SARM EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System

21 21 ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 4- Emergence de BMR communautaires Hier

22 22 ERV Entérocoques résistants à la vancomycine ERV Entérocoques résistants à la vancomycine PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants PAMR P. aeruginosa multirésistants ABMR A. baumannii multirésistants BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries BLSE -lactamases à spectre étendu chez Enterobactéries 4- Emergence de BMR communautaires Aujourdhui Les bactéries multirésistantes peuvent être responsables dinfections communautaires

23 23 Lancet Infect Dis Sept 2010 AAC Sept 2010 Juin Evolution vers la multirésistance : le cauchemar de lété 2010

24

25 Canada USA Morocco Algeria Egypt Cameroon South Africa Australia Mauritius Japan China South-Korea Taiwan Hong Kong Singapore Oman Israel Iraq Kenya India Pakistan Bangladesh 1-5 cases6-50 cases>50 cases STAR SIZE NDM: New Delhi Metallo-carbapénémases EUROPE

26 NDM Spain Switzerland Ireland

27

28 March 21, 2012

29 Sarkozy et al., France 2010

30 30 II- État des lieux des prescriptions 1- des prescriptions trop fréquentes 2- souvent non justifiées 3- parfois inadaptées (spectre trop large)

31 Les effets collatéraux des antibiotiques Goossens et al., Lancet, 2005 La France, championne dEurope

32 32 2- Des prescriptions souvent non justifiées 2- Des prescriptions souvent non justifiées Dans plus de 40% des cas, les antibiotiques sont prescrits pour une maladie virale ou une angine Source : IMS HEALTH

33 Université du Temps Libre, Pontivy

34 Source assurance maladie, rapport 2007 Réduction de la consommation dantibiotiques en France Succès de la campagne Les antibiotiques, cest pas automatique

35 35 C ONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN F RANCE 1- DES PRESCRIPTIONS ENCORE ( TROP ) FRÉQUENTES C ONSOMMATION DES ANTIBIOTIQUES EN F RANCE

36 Université du Temps Libre, Pontivy Source onerba, rapport 2008

37 37 3- Des prescriptions souvent inadaptées

38 38 III- Impact écologique de la prescription des antibiotiques 1- Risque écologique individuel 2- Risque écologique collectif

39 39 In Prescott et al Risque écologique individuel La sélection de bactéries résistantes commence au niveau de la flore saprophyte

40 40 2- Risque écologique collectif : ex de S. pneumoniae ESAC Goossens et al, Lancet 2005;365: Pneumocoque résistant à la pénicilline (%) Consommation des pénicillines en ville en 2000

41 41 (Neuhauser MM et al. JAMA 2003;289:885-8) 2- Risque écologique collectif : ex des bactéries à Gram négatif et FQ

42 42 2- Risque écologique collectif : ex de E. coli résistant aux FQ chez les patients neutropéniques EORTC trials ____________________________________________ _________ FQ prophylaxis 1.4 %33 % 45 % Resistant E. coli % (Cometta A et al. NEJM, 1994, 330: )

43 43 IV- Pourquoi agir aujourdhui ? Quel impact peut on espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? 1- à léchelon national 2- à lhôpital 3- en ville

44 44 1- Pourquoi agir aujourdhui ? à léchelon national… Finlande: politique nationale de réduction de la consommation des macrolides (Seppälä et al N Engl J Med 1997;337:441-6) Streptococcus pyogenes érythromycine-R - 16,5 % en ,6 % en 1996 Islande: politique de réduction de la consommation des antibiotiques (Livermore. Clin Infect Dis 2003;36:S11-23) Pneumocoques de sensibilité diminuée à la péni - 19 % en % en 1998

45 45 2- Pourquoi agir aujourdhui ? à lhôpital … AvantAprès Nb de jours dantibiotiques Nb BGN résistants (Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43)

46 46 Le taux de résistance de S. pneumoniae à lérythromycine a baissé de 24% entre 2005 et ,5% 30,7% -24% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. 3- Pourquoi agir aujourdhui ? en ville… Diminuer partout la consommation aujourdhui pour limiter la résistance demain

47 47 V- Pourquoi et comment évaluer le bon usage des anti infectieux ? 1- Suivis des volumes consommés (dose définie journalière = DDJ) 2- Analyse qualitative (classes, indications, durées, etc.)

48 48 2- Analyse qualitative : comparaison résistance consommation (daprès D. Monnet) Contrôler lusage des ATB Améliorer la détection de la bactérie résistante Bactérie résistante absente médiane Satisfaisant Transmission croisée ? Contrôler lusage des ATB Adapter les posologies

49 49

50 50

51 51 Pourquoi recommander le bon usage ?

52 52 Pourquoi recommander le bon usage et le moindre usage ? Limiter lapparition des mécanismes de résistance Préserver lefficacité Limiter le risque de transmission de BMR Optimiser la consommation d'antibiotiques Respecter les mesures dhygiène

53 53 I- Qui fait quoi pour le bon usage ? Prescripteur - diagnostic - responsabilité thérapeutique Microbiologiste - diagnostic - alerte - suivi épidémiologique Pharmacien - analyse des prescriptions – dispensation - qualité et conformité de la prescription - suivi Clinicien référent en infectiologie, équipe opérationnelle en infectiologie - conseil sur demande ou sur alerte - coordination, formation, suivi

54 54 II- Les grands principes du bon usage des antibiotiques En réserver lusage aux seules situations dans lesquelles ils sont nécessaires Lorsquils sont indiqués, choisir les antibiotiques les mieux adaptés Sensibiliser le patient à la bonne observance : posologie et durée de traitement (en ville +++) En réévaluer lindication et ladéquation selon lévolution clinique et les données microbiologiques (48-72 h)

55 55 III- les questions à (se) poser 1. une antibiothérapie est elle nécessaire ? 2. Quelle est la cible bactérienne visée par le traitement ? 3. Quelle est la bonne posologie pour le malade ? 4. Une association est elle nécessaire ? 5. Quelles sont les mesures à associer ?

56 56 Retard thérapeutique Inadéquation Mortalité Morbidité ATB excessive injustifiée Émergence résistance Mortalité Morbidité 1- Une antibiothérapie est elle nécessaire ?

57 57 1- Une antibiothérapie nest pas toujours nécessaire Toutes les fièvres ne sont pas infectieuses Toutes les infections ne sont pas bactériennes bronchite aiguë rhinosinusite aiguë de ladulte et de lenfant gastroentérite aiguë angine avec TDR négatif La présence de bactérie nest pas synonyme dinfection bactériurie asymptomatique présence de bactéries dans un prélèvement cutané Ces situations ne relèvent pas dune antibiothérapie Lantibiothérapie est délétère sur lécologie individuelle et collective

58 58 Les infections virales ne relèvent pas dune antibiothérapie (Goossens H et al, Lancet 2005;365:579-87) Variation saisonnière des prescriptions dantibiotiques en ville dans 10 pays dEurope

59 59 1- Une antibiothérapie adaptée est indispensable En cas de purpura fébrile En cas de sepsis sévère En cas de sepsis chez un patient immunodéprimé ou avec comorbidités Lorsque le tableau est évocateur dinfection bactérienne pyélonéphrite pneumonie franche lobaire aiguë dermohypodermite…

60 chocs septiques Analyse rétrospective 1- Une antibiothérapie adaptée est parfois urgente

61 61 2- Quelle est la cible bactérienne ? Prélèvements microbiologiques adaptés avant mise en route du traitement antibiotique Nombre de prélèvements positifs / nombre de prélèvements réalisés Hémocultures Prélèvements profonds

62 62 3- Quelle est la posologie adaptée au patient ? Posologie adaptée selon IMC Fonctions rénale et hépatique Sites infectieux : méninges, os endocarde Bactérie identifiée ou présumée Dosage des antibiotiques, pour éviter les sous dosages et assurer lefficacité les surdosages et limiter la toxicité

63 63 Drlica Rev Med Microbiol 2004 Eradication des premiers mutants Activité antibactérienne + sélection des premiers mutants Inefficacité anti-bactérienne FSM Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantes Concentration de prévention et fenêtre de sélection de mutants-R

64 64 Le sous-dosage favorise la sélection de souches résistantes (Guillemot D et al, JAMA 98; 279: ) Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans Augmentation du risque de portage de PRP avec Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Sous-dosage en ß- lactamine Durée > 5 jours Odds ratio OR %IC [ ] p=0.02 OR %IC [ ], p=0.03 OR %IC [ ], p=

65 65 4- Une association est elle nécessaire ? 3 objectifs théoriques …. Prévénir lémergence de mutants résistants Certaines bactéries: M. tuberculosis Enterobacter, Serratia, Pseudomonas Certains antibiotiques vis à vis de certaines bactéries: Staphylocoques et rifampicine, FQ, acide fusidique, fosfomycine Entérobactéries résistantes à lacide nalidixique et FQ Augmenter la bactéricidie et diminuer rapidement linoculum bactérien (?) Sepsis sévère Endocardite Neutropénie ?? Infections ostéoarticulaires Élargir le spectre Infections sévères non documentées, abdominopelviennes ou respiratoires +

66 66 4- Une association est elle nécessaire ? Limites pression de sélection + importante « fausses associations » si la pharmacocinétique nest pas comparable (diffusion +++) En pratique limiter le nombre et la durée des associations utiliser des antibiotiques ayant des caractéristiques pharmacocinétiques comparables (diffusion)

67 67 5- Quelles doivent être les modalités du traitement Voie d administration orale si pas de trouble digestif biodisponibilité satisfaisante (ex FQ, rifampicine, acide fusidique, clindamycine, TMP-SMZ) injectable si signes de gravité troubles digestifs posologie élevée, sites difficilement accessibles (méningite, endocardite, ostéite)

68 68 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ? Re évaluation à 48h-72h adaptation aux résultats microbiologiques réduire le spectre si possible arrêt à envisager si tous les prélèvements sont négatifs Passage à la voie orale si le traitement était parentéral Monothérapie en cas dassociation initiale Pas de prolongation inutile de lantibiothérapie Selon les recommandations les plus récentes

69 69 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ? 5- Quelle doivent être les modalités et la durée du traitement ? Une antibiothérapie prolongée favorise la sélection de souches-R Guillemot et al, JAMA 98; 279: Etude du portage de pneumocoque résistant à la pénicilline (PRP) chez 941 enfants de 3 à 6 ans Prise de ß-lactamine orale dans les 30 jours précédents Sous-dosage en ß- lactamine Durée > 5 jours Odds ratio OR %IC [ ] p=0.02 OR %IC [ ], p=0.03 OR %IC [ ], p=

70 Tenir bon face aux résistances Recommandations inadaptées Antibiothérapies Récurrentes Infectiologues

71 Accréditation 2012 Commission antibiothérapie (1) Composition (n=21) Représentants de: anesthésie, hématologie clinique, infectiologie, microbiologie, pharmacie, pharmacovigilance, pneumologie, réanimation Impliqués dans le suivi / la prescription des antibiothérapies au CHU Fonctionnement 3 réunions générales systématiques par an Réunions en sous-groupe selon actualités ou projets (exemples 2011) –Protocoles antibiothérapies Hématologie clinique –Bon usage des antifongiques coûteux –Bon usage des carbapénèmes –Optimisation des prélèvements hémocultures

72 Accréditation 2012 Commission antibiothérapie (2) Principales activités Suivi en routine de la consommation anti-infectieux (financier et qualitatif) –au CHU de manière globale, et par pôle –Suivi individualisé des molécules coûteuses et/ou à risque écologique et/ou récentes –Intervalle minimal = trimestriel (via BO) Participation base de données RAISIN-ATB et enquêtes nationales et européennes: –Enquête antibiothérapie 1 jour donné (Juin 2011) –Bon usage des carbapénèmes (Automne 2011) Développement dun système imposant la ré-évaluation toutes les 72 h des antibiothérapies systémiques via le dossier patient informatisé Soutien des services sur lélaboration de protocoles (à la demande) Activités référent antibiothérapie –Ligne téléphonique CHU + autres établissements + extra-hospitaliers –Formations –Expertise sur nouveaux antibiotiques / substitution en cas de rupture dapprovisionnement Audit sur la qualité du suivi de la consommation anti-infectieux au CHU (ANTIBIOLOR, 18/01/2011) => rapport favorable

73 Quelques pistes pour améliorer le bon usage des ATB 1. Limiter les durées dantibiothérapie Infections respiratoires = 7 jours maximum Infections urinaires fébriles = jours maximum –Même si prostatite –Même si bactéries multi-résistantes –Même si co-morbidités Infections cutanées (érysipèle, cellulites) –10 à 20 jours –Stop si 48 h dapyrexie + disparition inflammation locale Bonnes pratiques dantibiothérapie

74 Quelques pistes… 2. Eviter les associations Cumul des effets indésirables Synergie hypothétique le plus souvent Aucune combinaison nest magique ! –Exemple type: C3G + quinolones Bonnes pratiques dantibiothérapie

75 Quelques pistes… 3. Mentionner clairement, par écrit, lindication et la durée prévisibles de lATB Dossier médical et/ou prescription Sans hésiter à corriger le tir (48-72 h) –Stop –Désescalade (réception ECBU) Bonnes pratiques dantibiothérapie

76 Quelques pistes… 4. Privilégier les béta-lactamines Index thérapeutique large Pouvoir sélectionnant faible Coût Préserve les options ultérieures Bonnes pratiques dantibiothérapie

77 Quelques pistes… 5. Eviter les fluoroquinolones Plein datouts, mais –Pouvoir sélectionnant –Index thérapeutique étroit –Tolérance (neurologique, tendineuse) Les réserver à des indications sélectionnées Bonnes pratiques dantibiothérapie

78 Quelques pistes… 6. Dans le doute, sabstenir ! Décompensation BPCO Infection urinaire asymptomatique –ECBU –Hydratation et surveillance Ulcère veineux ou escarre sale Complications de fin de vie -> antipyrétiques/antalgiques Bonnes pratiques dantibiothérapie

79 Quelques pistes… 7. Eviter les prélèvements dinterprétation douteuse ECBU sur sonde c/o asymptomatiques Escarres, ulcères de jambe, cicatrice opératoire… ECBC Coproculture pour diarrhée non fébrile Bonnes pratiques dantibiothérapie

80 Quelques pistes… 8. Respecter les non-indications Infection urinaire asymptomatique sur sonde Colonisation/infection plaies superficielles Bronchite aiguë Coproculture positive (Candida sp., S. aureus) Bonnes pratiques dantibiothérapie

81 Quelques pistes… 9. Privilégier la prévention Vaccinations grippe, pneumocoque (réduction franche de la consommation ATB) Kinésithérapie respiratoire c/o BPCO Soins locaux (ulcères, escarres) Limitation des indications/durées de sondage urinaire Bonnes pratiques dantibiothérapie

82 Quelques pistes… 10. Evaluer régulièrement (réunions multidisciplinaires annuelles, avec lensemble des prescripteurs) Consommations antibiotiques -> pharmacien Ecologie microbienne -> laboratoire de recours Protocoles -> recommandations nationales Réunion morbi-mortalité Bonnes pratiques dantibiothérapie

83 Merci de votre attention ! Bonnes pratiques dantibiothérapie


Télécharger ppt "1 Le bon usage des antibiotiques Prof. Pierre Tattevin Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale Commission Antibiothérapie CHU Rennes."

Présentations similaires


Annonces Google