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Bonne pratique en AMP Y a til un concensus concernant la standardisation des protocoles dinduction et de stimulation ovarienne ? Docteur Dricot JF Clinique.

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1 Bonne pratique en AMP Y a til un concensus concernant la standardisation des protocoles dinduction et de stimulation ovarienne ? Docteur Dricot JF Clinique Arc en Ciel Centre dAMP dEpinal ww.ceres88.fr

2 Bonne pratique? Lagence de biomédecine na actuellement pas initié de guide de bonne pratique dans le cadre de linduction et de la stimulation ovarienne hors amp

3 Prérequis Fomation médicale adéquate Fomation médicale adéquate Bilan éthiologique de linfertilité avant tout traitement Bilan éthiologique de linfertilité avant tout traitement Rechercher la cause de lanomalie de lovulation Rechercher la cause de lanomalie de lovulation Bilan masculin Bilan masculin

4 Classification de lOMS des pathologies ovulatoires Type I : association dune hypo-oestrogénie et de taux dhormones gonadotropes normaux ou bas ( E2 bas + FSH et LH bas ou normaux) – aménorrhée hypothalamique – pas dhémorragie de privation spontanée ou induite Type II : persistance dune sécrétion oestrogénique (test au progestatif +) – IIa : FSH > LH à J3 à test au CC négatif : absence de sécrétion endogène de GnRH malgré la levée de la freination oestrogénique à test au CC positif – IIb : LH > FSH à J3 et androgènes élevés + échographie caractéristique = Syndrome des OPK Type III : insuffisance ovarienne avec élévation inhabituelle de loestradiol et de FSH plasmatiques à J3

5 Citrate de Clomifène Traitement de première ligne dans le cadre de la dysovulation Traitement de première ligne dans le cadre de la dysovulation Naugmente pas le nombre de grossesse qd ovulation spontanné Naugmente pas le nombre de grossesse qd ovulation spontanné Utilisé seul, il naugmente pas significativement le nombre de grossesse en cas dIIU Utilisé seul, il naugmente pas significativement le nombre de grossesse en cas dIIU

6 Gonadotrophines Utilisées dans linduction de lovulation hors PMA Utilisées dans linduction de lovulation hors PMA Si test progesterone – Si test progesterone – Echec CC Echec CC En cas dinduction de lovulation et IIU En cas dinduction de lovulation et IIU Pas defficacité démontrée en cas dinfertilité inexpliquée Pas defficacité démontrée en cas dinfertilité inexpliquée

7 Gonadotrophines Schéma adapté à la patiente Schéma adapté à la patiente Âge Âge Pathologie ovarienne Pathologie ovarienne Réponse aux traitements Réponse aux traitements Monitorage obligatoire Monitorage obligatoire Déclenchement en fonction de critères établis Déclenchement en fonction de critères établis

8 Gonadotrophines Choix de la gonadotrophine Choix de la gonadotrophine Pas de différence démontrée entre U et R Pas de différence démontrée entre U et R Lh exogène ? Lh exogène ? Pas dintérêt sauf dans les cas daménorrhée profonde Pas dintérêt sauf dans les cas daménorrhée profonde Choix de lhCG Choix de lhCG Pas de différence defficacité entre U et R Pas de différence defficacité entre U et R Analogue LhRh – Antagoniste LhRh Analogue LhRh – Antagoniste LhRh Inutile hors ponction ovocytaire Inutile hors ponction ovocytaire

9 Cycle menstruel au niveau ovarien: folliculogénèse Phase folliculaire: sous l action de FSH, croissance et maturation folliculaire Phase folliculaire: sous l action de FSH, croissance et maturation folliculaire 3 périodes: 3 périodes: J-3 à J5: recrutement folliculaire J-3 à J5: recrutement folliculaire J7 - J8 : sélection d un follicule, taux de FSH diminue, 1 seul follicule va se détacher, atrésie des autres J7 - J8 : sélection d un follicule, taux de FSH diminue, 1 seul follicule va se détacher, atrésie des autres J9 à J14 : dominance, taille folliculaire augmente pour atteindre 20 à 25 mm J9 à J14 : dominance, taille folliculaire augmente pour atteindre 20 à 25 mm

10 Phase folliculaire Seuil de FSH: valeur au dessus de laquelle le premier follicule émerge de la cohorte Seuil de FSH: valeur au dessus de laquelle le premier follicule émerge de la cohorte J8: un follicule sélectionné, celui qui a le seuil de FSH le plus bas. Repérable à l écho : follicule de Ø 10 mm J8: un follicule sélectionné, celui qui a le seuil de FSH le plus bas. Repérable à l écho : follicule de Ø 10 mm J8: apparition des récepteurs à LH sur la granulosa; le follicule devient LH dépendant J8: apparition des récepteurs à LH sur la granulosa; le follicule devient LH dépendant

11 Intérêt du blocage de lovulation Au début de la FIV: La stimulation avait lieu sans blocage préalable des sécrétions endogènes de la femme Au début de la FIV: La stimulation avait lieu sans blocage préalable des sécrétions endogènes de la femme Quand E2 augmente: risque de survenue du pic de LH 20 % dovulations prématurées et de cycles annulés 20 % dovulations prématurées et de cycles annulés

12 Agoniste GnRH Liaison aux récepteurs Flare-up Down Régulation Chute des gonadotrophines retardée et prolongée Comparaison des mécanismes daction du blocage ovarien Antagoniste du GnRH Inhibition compétitive Blocage des récepteurs Chute des gonadotrophines immédiate et réversible

13 Les protocoles hors FIV

14 J1 hCG Citrate de clomiphène J7J3J4J6J8 FSH Monitorage FSH Monitorage J2J8 Pg Protocoles sans blocage

15 Protocoles FIV

16 J1 hCG J1 hCG Agoniste Monitorage Agoniste Monitorage Agoniste FSH J3J8 J3J8 J14J24 Protocole long Protocole court Protocole ultra-court Pg Protocoles avec agoniste de GnRH

17 J1 hCG FSH J2J7 J8J2 Monitorage Antagoniste Multiples doses Simple dose Pg Protocoles avec antagoniste du GnRH

18 Conclusion Les grandes lignes sont écrites Les grandes lignes sont écrites Les protocoles standards sont connus et sont là pour nous donner une ligne de conduite Les protocoles standards sont connus et sont là pour nous donner une ligne de conduite Traitement à la carte en fonction de la patiente et de la pathologie présentée Traitement à la carte en fonction de la patiente et de la pathologie présentée


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