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LE RÔLE DE LINFIRMIER(ÈRE) PIVOT EN CLINIQUES-RÉSEAU Une expérience réussite sur le territoire du CSSS de lOuest-de-lÎle Présenté par: Birgit Ritzhaupt,

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1 LE RÔLE DE LINFIRMIER(ÈRE) PIVOT EN CLINIQUES-RÉSEAU Une expérience réussite sur le territoire du CSSS de lOuest-de-lÎle Présenté par: Birgit Ritzhaupt, chef de programme santé mentale Elizabeth De Souza, infirmière clinicienne Marie Josée Pellerin, infirmière clinicienne le 2 juin, 2011

2 DÉROULEMENT DE LA PRÉSENTATION CONTEXTE PORTRAIT DE NOTRE TERRITOIRE PORTRAIT DES CLINIQUES-RÉSEAU RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE RÔLE DES INFIRMIER(IÈRES) PIVOTS –SUPPORT À LA 1 ÈRE LIGNE –CONSULTATION –ÉVALUATION –TRAITEMENT – PORTE DENTRÉE –GUICHET DACCÈS –COMITÉ DORIENTATION

3 LE CONTEXTE MODERNISATION DE LORGANISATION DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX (2003) –LAPPROCHE POPULATIONNELLE PLAN DACTION MINISTÉRIELLE EN SANTÉ MENTALE (LA FORCE DES LIENS) –LE RÉTABLISSEMENT –LA HIÉRARCHISATION DES SERVICES –OFFRIR UN BON SERVICE, À LA BONNE PERSONNE, PAR LE BON INTERVENANT, AU BON MOMENT, POUR UNE BONNE DURÉE ET AU BON ENDROIT –LES SOINS PARTAGÉS OU SOINS BASÉS SUR LA COLLABORATION – LE PROJET CLINIQUE: ACCESSIBILITÉ, CONTINUITÉ ET QUALITÉ DES SOINS – LE CONTEXTE DE RÉSEAU LOCAL DE SERVICES INTÉGRÉS –LE DÉVELOPPEMENT PRIORITAIRE DES SERVICES DE 1 ÈRE LIGNE AU CSSS

4 LE CONTEXTE (SUITE) PLAN DACTION SANTÉ MENTALE 2005 – 2010 Cadre de référence Services de 1 ère ligne en santé mentale « Dans les CSSS, les équipes de santé mentale, en collaboration étroite avec les professionnels de leur territoire (médecins et intervenants psychosociaux) particulièrement ceux des GMF, pourront traiter en 1 ère ligne la majorité des personnes après que celles-ci aient été évaluées au guichet daccès. » p.5

5 PORTRAIT DU TERRITOIRE DE LOUEST-DE-LÎLE Le CSSS de lOuest-de-lÎle a été créé en Il regroupe lHôpital général du Lakeshore, le CLSC de Pierrefonds, le CLSC du Lac-Saint-Louis ainsi que le Centre dhébergement Denis-Benjamin-Viger. Le CSSS de lOuest-de-lÎle est le plus important de la région en terme de superficie et le second en importance en terme démographique. Population 222,137 (2010) Le CSSS travaille en étroite collaboration avec les cliniques médicales et les organismes communautaires de son territoire.

6 PORTRAIT DES CLINIQUES-RÉSEAU Clinique-réseau Brunswick -Stefano Tedeschi, infirmier clinicien santé mentale -10 médecins GMF et 5 médecins sans rendez-vous Clinique-réseau Médistat -Marie-Josée Pellerin, infirmière clinicienne santé mentale -10 médecins GMF et 7 médecins sans rendez-vous Clinique-réseau Statcare -Elizabeth De Souza, infirmière clinicienne santé mentale -8 médecins GMF et 20 médecins sans rendez-vous

7 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE Une infirmière-pivot en santé mentale a été intégrée à chacune des trois cliniques-réseau du CSSS. Cette approche permet doffrir du soutien aux médecins omnipraticiens des cliniques-réseau et des groupes de médecine de famille (GMF) qui reçoivent régulièrement des patients souffrant de problème de santé mentale. Prix dexcellence 2010 mention honorable: « INFIRMIÈRE PIVOT EN SANTÉ MENTALE » du ministère de la Santé et des Services sociaux

8 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE) AUPARAVANT, les médecins omnipraticiens référaient les patients avec des problèmes de santé mentale en psychiatrie à la clinique externe. Les demandes de diagnostics et de traitements parvenaient aux psychiatres non documentées et incomplètes. Or, pour bien des patients, les services dun psychiatre nétaient tout simplement pas requis. Les délais de réponse pouvaient atteindre jusquà 6 mois. Lorsque, enfin, linfirmière de la clinique externe de psychiatrie contactait les patients pour un rendez-vous, les services offerts pouvaient ne pas être appropriés et certaines personnes avaient changé davis, alors que, dans les faits, elles auraient bel et bien eu besoin de soins.

9 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE) AUJOURDHUI, il y a une amélioration de laccessibilité des soins Les omnipraticiens ont un lien direct avec les équipes de santé mentale du territoire. Les médecins se sentent appuyer. Côté prévention, en offrant à la clientèle le bon traitement, au bon moment, on diminue le découragement des patients et celui de leurs proches.

10 RÉALISATION ET IMPACT SUR LA DEMANDE DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE ADULTE (SUITE) Toute demande de service est triée dans un délai de 7 jours pour la 1 ère ligne et de 14 jours pour la 2 ème ligne. 70% des demandes en santé mentale sont traitées en 1 ère ligne et 30% en 2 ème ligne. Seulement 25% des patients en cliniques-réseau sont référés à la 1 ère et/ou à la 2 ème ligne. Les demandes de services en 1 ère ligne sont augmentées de façon significative. Le délai dattente ciblé est de 30 jours. Notre délai dattente réel est de 1 à 3 mois. Le délai dattente ciblé de 60 jours est réalisé pour la 2 ème ligne (dans le passé cétait 6 mois). La clientèle de la 2 ème ligne est devenue plus lourde et symptomatique. Orientation vers les organismes communautaires.

11 PORTRAIT DES RÉALISATIONS CLINIQUES-RÉSEAU BRUNSWICKMÉDISTATSTATCARETOTAL Consultations en personne Consultations par téléphone Nbre dévaluations complétées Nbre de clients référés à la 1 ère ligne Nbre de clients référés au 2 ème ligne % référé au CSSS 10% 5% 28% 25% 44% 41% 29% 25%

12 PORTRAIT DES PROBLÉMATIQUES BRUNSWICKMÉDISTATSTATCARETOTAL Nbre dévaluations complétées Troubles de lhumeur Troubles anxieux Troubles de ladaptation Prob. reliés à la toxicomanie Prob. reliés au travail Troubles de la personnalité Prob. suicidaires Autres

13 RÔLES DES INFIRMIERS(ÈRES) PIVOT Conseiller et soutenir la 1 ère ligne Évaluer les besoins cliniques en santé mentale Agir en tant que guichet daccès Assurer un suivi à court terme

14 RÔLES DES INFIRMIER(IERES) PIVOT (SUITE) SUPPORT À LA 1 ÈRE LIGNE –CONSULTATION –ÉVALUATION –TRAITEMENT PORTE DENTRÉE –GUICHET DACCÈS –COMITÉ DORIENTATION

15 LE RÔLE DE LINFIRMIÈRE- PIVOT SUIVI CLINIQUES-RÉSEAU

16 CONSULTATIONS Interne: Des consultations peuvent être demandées par les médecins du GMF et du sans rendez-vous par rapport au début de traitement, congés, et ressources. Durant le suivi du client, nous travaillons en collaboration avec le médecin traitant pour assurer la liaison. Linfirmière soins physiques peut aussi nous consulter concernant les ressources communautaires ou la nécessité dune référence aux services de santé mentale. Externe: Des consultations téléphoniques proviennent des autres services (CSSS), ressources et organismes communautaires ainsi que de clients et famille.

17 ÉVALUATION ET RECOMMANDATIONS Le client est référé par le médecin GMF ou par le médecin du sans rendez-vous pour évaluation et suivi lorsquil détermine quil existe une problématique en santé mentale, quil débute un traitement ou nécessite une référence dans les services de première et deuxième ligne. Le client sera alors contacté pour lui offrir un rendez-vous, ou pour faire le triage afin de compléter la référence vers les services identifiés PREMIÈRE RENCONTRE Évaluation+ PHQ-9 Recommandations et discussion tant quau type de suivi; Référence en privé, au PAE, CLSC, Accueil psychosocial, Psychiatrie, Ressources toxicomanie, Centre de crise, urgence, suivi à la clinique médicale Documents remis Liste de préoccupations à compléter pour la rencontre suivante, un calendrier de la semaine pour noter les objectifs à atteindre, des lectures selon les problématiques identifiées: dépression, anxiété, insomnie etc., dépliants des ressources. Suivi avec linfirmière-pivot Retour sur les symptômes et traitement, les devoirs, et leur fonctionnement actuel. Priorisation des objectifs de traitement. Au besoin, consultation avec le médecin traitant.

18 FRÉQUENCE DU SUIVI La fréquence du suivi est déterminée selon létat du client. La fréquence habituelle est une fois aux 2-3 semaines. Exceptionnellement un client pourrait être évalué après une semaine si jugé plus fragile. Après quelques semaines un suivi peut être assuré une fois par mois en maintien. Un soutien téléphonique peut-être assuré entre les rendez- vous. Le client est suivi de façon systématique sil a débuté un traitement pharmacologique. Il peut être suivi dans lattente dune prise en charge des services de première et de deuxième ligne, selon que son état est jugé fragile ou instable. Le client peut être référé au Centre de crise ou à lurgence si son état le nécessite (risque suicidaire, décompensation)

19 CLIENTÈLES / PROBLÉMATIQUES Adulte 18 ans + Hommes / Femmes Trouble de ladaptation, trouble de lhumeur, trouble anxieux, TDAH, stress post-traumatique, trouble psychotique, schizophrénie, trouble de la personnalité, abus de substance. Pour plusieurs clients, cest une première consultation en santé mentale

20 THÉMATIQUES Le choix du thème abordé dans les rencontres est fait avec la collaboration du client, en lien avec ses préoccupations et les objectifs déterminés au début du suivi. Le client participe activement dans son traitement en complétant : lectures, exercices et réflexions qui sont révisés à chaque séance. Approche TCC Évaluation de létat général, humeur, alimentation, sommeil, motivation, énergie, médication, fonctionnement Enseignement sur la maladie et son traitement Enseignement sur la médication, effets indésirables, but du traitement Gestion de lanxiété, résolution de problème, gestion des émotions, gestion du sommeil Connaissance de soi, estime de soi, objectifs de vie, prévention de la rechute Communication/affirmation de soi, réseau social

21 PORTE DENTRÉE / GUICHET DACCÈS Une autre partie de notre rôle est dassumer le guichet daccès en santé mentale adulte pour la clinique. Ceci implique la réception et le traitement des références pour nos services en première et deuxième ligne ainsi que les demandes hors territoire. Une connaissance des services et des ressources locales en santé mentale est nécessaire afin de bien diriger les requêtes et offrir les meilleures services. Notre expertise est sollicitée pour orienter les clients et familles vers les ressources appropriées.

22 FORMULAIRE DE RÉFÉRENCE AU GUICHET DACCÈS

23 COMITÉ DORIENTATION Chaque mercredi matin nous participons à une réunion avec des représentants des différents services de santé mentale dont linfirmière de liaison de lurgence, la personne responsable du département dadmission, linfirmière de la clinique externe (2 ème ligne), les agents du Guichet daccès centralisé (CLSC) et la chef de programme Santé mentale. Cette rencontre permet de remettre les références aux services de première et deuxième ligne. Nous discutons des cas plus complexes avec les professionnels présents, afin de diriger les clients vers les services les mieux adaptés selon leur besoins et de guider nos interventions. Cet échange permet aussi dacquérir des connaissances par rapport aux ressources et services offerts dans la communauté.

24 UNE JOURNÉE TYPIQUE Nous travaillons du lundi au vendredi, quart de jours. Nous rencontrons 4 à 5 clients par jour…dont 1 ou 2 pour une première évaluation. Nous trions des nouvelles références mises à notre attention, souvent 2 ou 3 par jour. Une bonne partie de la journée sert à la documentation, au remplissage des formulaires de référence, au cueillage des notes historiques des dossiers médicaux et à la coordination des services nécessaires pour les clients desservis. Comme support externe, nous répondons aux appels téléphoniques pour résoudre des problèmes daccès aux services pour des clients non connus.

25 EXEMPLE DE CAS GÉRÉ SUR SITE Mme X, 50 ans divorcée, mère de 3 enfants, vit actuellement avec sa plus jeune fille. Travaille comme serveuse/ hôtesse dans un restaurant. Vient au sans rendez-vous, car elle na pas de médecin de famille. Se présente pour une augmentation de symptômes anxio-dépressif durant les deux dernières semaines (ruminations, insomnie, tensions musculaires, angoisse, fragilité, larmes). Accuse manque dénergie depuis 2 ans, diminution du niveau de concentration. Pas suicidaire, ni agressive. Explique quelle vit plus de pression au travail: nouveau superviseur, pression de temps, longues heures, atmosphère insécurisant. Elle a eu de bons résultats avec un traitement de SSRI pour un épisode de dépression Majeure en 2006.

26 EXEMPLE DE CAS GÉRÉ SUR SITE (SUITE) DÉROULEMENT: Elle a été vue par un médecin au sans rendez-vous, et a reçu une prescription pour un anxiolytique au besoin, et un congé médical pour un mois. Elle est référée à linfirmière pivot pour une évaluation deux semaines et demi après. Suite à la suggestion de linfirmière pivot, Mme X reçoit le même SSRI de façon progressive et le somnifère est changé. Durant un congé médical de trois mois, Mme X a été suivi aux 3 semaines, appliquait son plan de rétablissement (gestion de stress, activités physiques, devoirs TCC). Elle continuait son traitement (SSRI) et retournait au travail, avec un dernier suivi un mois après. Ses symptômes ont diminué de façon notable, et Mme sait quelle peut rappeler linfirmière au besoin.

27 EXEMPLE DE CAS RÉFÉRÉ AU 2 ÈME LIGNE M. Y, 39 ans conjoint x 10 ans. Père dun enfant qui vit avec sa première femme, et de deux autres enfants produit de cet union. Il vit avec sa conjointe qui est en congé médical. M. Y est lui- même en congé médical, admis par un médecin dans la clinique sans rendez-vous, depuis 2 mois. Auparavant, il était en congé médical pendant 6 mois et traité pour une dépression majeure…mais a rechuté lorsque les conditions de son retour progressif nont pas été respectées. M. Y a vécu plusieurs stresseurs pendant 20 ans. Les plus récents incluant une grande dette et la perte de leur maison, des problèmes de visites avec son enfant, et une maladie débilitante, mais non-connue de sa conjointe. Le client présentait une dépression Majeure dintensité sévère avec de linsomnie persistante et plusieurs autres symptômes dépressifs. Le médecin traitant vient daugmenter le traitement antidépresseur avec Bupropion et Zopiclone pour sommeil, et le réfère à linfirmière pivot.

28 EXEMPLE DE CAS RÉFÉRÉ AU 2 ÈME LIGNE (SUITE) DÉROULEMENT: M. Y est évalué et suivi par linfirmière pivot en attendant une consultation en psychiatrie, 2 ème ligne pour valider le diagnostic et optimiser la pharmacothérapie. Durant lattente, un essai avec un neuroleptique de nouvelle génération est introduit. Le client est suivi aux 3 semaines et recevait des services psychologiques fournis par son assureur. Avec la combinaison de services fournis pas son assureur, les recommandations par le psychiatre et le suivi offert dans la clinique (inf. pivot et médecin traitant), M. Y est retourné progressivement au travail après 4 mois, avec une amélioration importante de son état. Il poursuit son traitement pharmacothérapeutique, et il est sur la liste dattente pour des services en 1 ère ligne.

29 COMMENTAIRES «The nurse clinician actively supports the physicians in our Clinique-Réseau by providing in-depth mental health evaluation and recommending appropriate disposition/treatment of our psychiatric cases. Her input includes decisions regarding pharmacotherapy, psychosocial support and the need for psychiatric referral. She provides prompt and indispensable expertise and offers direct links to ancillary services as well as individual follow-up for patients in need». (family doctor) «The nurse clinician took the time to listen to what I was saying, how I was feeling and how this did not feel like me at all. He asked me questions in order to fully understand what I was going through. I finally felt some sort of relief that someone in the medical field actually understood that what I was going through was real». (patient)

30 QUESTIONS


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