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CHAPITRE IV. Traitements. La Lettre du Rhumatologue ASBMR 2011 - Daprès Hamann C et al., Allemagne, abstr. 1207, actualisé Un anticorps antisclérostine.

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1 CHAPITRE IV. Traitements

2 La Lettre du Rhumatologue ASBMR Daprès Hamann C et al., Allemagne, abstr. 1207, actualisé Un anticorps antisclérostine permet de prévenir la perte osseuse associée au diabète de type 2 chez le rat Traitements Objectif : déterminer lintérêt dun anticorps (Ac) antisclérostine pour modifier la perte osseuse induite dans un modèle de rat développant un diabète de type 2 Injection de sérum salé ou dun Ac antisclérostine 2 fois/sem. en s.c. à des rats de 9 semaines diabétiques ou non diabétiques pendant 12 semaines avec une analyse par microscanner à terme Linjection dun Ac antisclérostine dans un modèle préclinique de rat présentant un diabète de type 2 permet de prévenir la perte osseuse Paramètres Non diabétiqueDiabétique PlaceboAc antisclérostinePlaceboAc antisclérostine Vertèbre L4 totale DMO (mg/cm 3 ) , , , ,5 Vertèbre L4 os trabéculaire DMO (mg/cm 3 ) , , , ,6 Fémur distal total BMD (mg/cm 3 ) , , , ,7 Fémur distal os trabéculaire BMD (mg/cm 3 ) , ,491,1 + 14, ,8 Épaisseur corticale diaphyse fémorale (mm) 0,61 + 0,010,75 + 0,210,52 + 0,010,68 + 0,03 61

3 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès Carmel A et al., États-Unis, abstr. 1137, actualisé La vitamine D est bonne pour lefficacité des bisphosphonates (BP) ! Répondeurs (n = 99) Non-répondeurs (n = 111) Âge (ans)*64,3 ± 8,066,9 ± 9,2 Durée de traitement par BP (mois)*54,5 ± 34,372,2 ± 35,6 25(OH)D*42,1 ± 16,332,3 ± 12,2 *p < 0,05 Étude rétrospective portant sur 210 femmes ménopausées et traitées par BP Non-réponse au traitement si –perte osseuse (DXA) > -3 % ou fracture après 12 mois de traitement –T-score < -3 après 24 mois de traitement Si 25(OH)D > 33 ng/ml, OR de bonne réponse = 4,53 (IC 95 : 2,17-9,48) (ajusté pour lâge, lIMC, le T-score initial, le type de BP, la durée de traitement, le site dinclusion) Les patientes avec un taux de 25(OH)D > 33 ng/ml ont 5 fois plus de chance dobtenir une bonne réponse au traitement par BP Traitements 62

4 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès Simon J et al., États-Unis, abstr. 1062, actualisé Effets du dénosumab sur le poignet : résultats de létude FREEDOM Il ny a pas de différence sur le risque de fracture du poignet dans lanalyse en intention de traiter Dans une analyse post hoc de patientes à haut risque (T-score à la hanche < -2,5), la réduction de 40 % du risque fracturaire est significative QCT Moment polaire dinertie par QCT évaluant la force au 1/3 proximal DMO au 1/3 proximal Pourcentage de changement Mois 3,5 % Placebo (n = 203) Dénosumab (n = 232) Mois 3,3 % Placebo (n = 79) Dénosumab (n = 103) -2,2 % -6 1,9 % -2,0 % 1,7 % vDMOCMO Proximal PlaceboDénosumab Pourcentage de changement Traitements 63

5 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès McClung M et al., États-Unis, abstr. 1061, actualisé Effets du dénosumab sur la DMO et les marqueurs osseux : résultats à 8 ans de lessai de phase II (1) 2 groupes issus de létude de phase II initiale –patientes traitées sans interruption pendant 8 ans par dénosumab 60 mg/6 mois s.c. (n = 89) –patientes traitées uniquement dans la phase dextension après 4 ans de placebo (n = 12) DMO lombaire DMO à la hanche Pourcentage de changement (LSM + IC 95 ) Période dextension DénosumabPlacebo 16,5 % n = 124 n = 22 n = 88 n = 12 Dénosumab Placebo DénosumabPlacebo 6,8 % n = 124 n = 23 n = 87 n = 12 Période dextension Pourcentage de changement (LSM + IC 95 ) Traitements 64 La DMO augmente progressivement sans plateau pendant 8 ans : +16,8 % au rachis et +6,9 % à la hanche Les patientes initialement non traitées qui reçoivent ensuite le traitement durant lextension ont eu un gain parallèle au groupe traité demblée

6 La Lettre du Rhumatologue Les marqueurs osseux demeurent bas tout au long du suivi CTX sériquePAL osseuse n = 89 DénosumabPlacebo Médiane pg/ml (IQR) -65 % n = 124 n = 23 Dénosumab Placebo Période dextension DénosumabPlacebo Médiane µg/ml (Q1, Q3) -44 % n = 124 n = 23 n = 89 Période dextension ASBMR Daprès McClung M et al., États-Unis, abstr. 1061, actualisé Traitements 65 Effets du dénosumab sur la DMO et les marqueurs osseux : résultats à 8 ans de lessai de phase II (2)

7 La Lettre du Rhumatologue Tériparatide et ostéoporose idiopathique (1) Étude ouverte observationnelle 22 femmes non ménopausées –Antécédent de fracture à basse énergie –et/ou Z-score < -2 Traitées par tériparatide 20 µg/j pendant 18 mois Biopsie osseuse transiliaque initiale et à 18 mois Étude 3D (µCT) et 2D Résultats de 19 biopsies pairées ASBMR Daprès Cohen A et al., États-Unis, abstr. 1202, actualisé Changement initial versus 18 mois (+ SD) Ct Width Bone volt/ Total Volt Tb Number Tb thickness Tb separation Bone Stiffness (FEA) * * * * * * *p < 0,01 % Traitements 66

8 La Lettre du Rhumatologue À 18 mois, les paramètres dynamiques du remodelage ne sont pas modifiés mais lépaisseur du mur ostéonique (Wall Width), paramètre statique, est significativement augmentée Les caractéristiques initiales cliniques et du remodelage ne prédisent pas le pourcentage de changement du BV/TV ni de la résistance osseuse Les modifications du remodelage prédisent : BV/TV et résistance osseuse Chez la femme non ménopausée avec ostéoporose idiopathique, le tériparatide améliore la structure et la résistance osseuse de los iliaque Changement initial versus 18 mois (+ SD)Épaisseur complète dune unité de remodelage (Wall Width) Changement initial versus 18 mois Mineralized Perimeter MAR Activation Frequency Bone Formation Rate Osteoid Width Wall Width *p < 0,0001 p = NS % Surface trabéculaire Surface endocorticale Surface intracorticale *p < 0,0001 *p = 0,002 p = NS % ASBMR Daprès Cohen A et al., États-Unis, abstr. 1202, actualisé Traitements 67 Tériparatide et ostéoporose idiopathique (2)

9 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé Diminution de lincidence des fractures vertébrales par lacide zolédronique dans lostéoporose masculine (1) Schéma de létude –Étude de 24 mois, multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo Traitement –Perfusion annuelle soit de 5 mg dacide zolédronique, soit de placebo Critères dinclusion –Hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire à un hypogonadisme –DMO en T-score < -2,5 à la hanche totale, au col du fémur ou au rachis lombaire < -1,5 à la hanche totale ou au col du fémur, et 1 à 3 fractures vertébrales prévalentes minimes à modérées Critère de jugement principal –Proportion de patients avec une nouvelle fracture vertébrale morphométrique à 24 mois 68 Cas clinique I.

10 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé Chez les hommes ostéoporotiques, un traitement de 2 ans par une perfusion annuelle de 5 mg dacide zolédronique réduit significativement le risque de fracture vertébrale Acide zolédronique (n = 588) Placebo (n = 611) Proportion de patients (%) 12 mois24 mois Critère de jugement principal 2,8 (16/574) 0,9 (5/553) 4,9 (28/574) 1,6 (9/553) RR : 0,33 (IC 95 : 0,16-0,70) RR : 0,32 (IC 95 : 0,12-0,88) 67 % (IC 95 : 30 % - 84 % p = 0, % p = 0,0166 Traitements 69 Diminution de lincidence des fractures vertébrales par lacide zolédronique dans lostéoporose masculine (2)

11 La Lettre du Rhumatologue Étude EuroGIOPs : tériparatide versus risédronate dans lostéoporose induite par les glucocorticoïdes chez lhomme Étude de phase III, multicentrique, randomisée, ouverte Patients : hommes 25 ans + T-score < -1,5 sous glucocorticoïdes ( 5 mg/j, 3 mois) n = 45 tériparatide, n = 47 risédronate Comparer laugmentation de la DMO volumétrique au rachis lombaire par QCT à M18 Les 2 traitements augmentent de manière significative la vDMO en L1-L3 Laugmentation est plus importante dans le groupe tériparatide à 18 mois * p = 0,004 M6 0 M ,7 % 3,3 % 16,3 % 3,8 % Tériparatide Risédronate * Augmentation moyenne en L1-L3 (mg/cm 3 ) Modifications vDMO ASBMR 2011 – Daprès Glüer CC et al., Allemagne, abstr. FR0413, actualisé Objectifs secondaires –Les variables microstructurales trabéculaire et corticale (HR-QCT) mesurées en T12 augmentent significativement dans les 2 groupes, sans différence entre les 2 traitements –La rigidité et la résistance vertébrale augmentent de façon significative dans les 2 groupes (augmentation plus importante sous tériparatide) Traitements 70

12 La Lettre du Rhumatologue PTH 1-84 et fracture du bassin ASBMR Daprès Holzer G et al., Autriche, abstr. 1199, actualisé La PTH 1-84 accélère la consolidation après fracture du bassin, diminue la douleur et améliore la fonction Groupe PTH (n = 21) Groupe témoin (n = 44) p Fracture consolidée Semaine 41 (4,8 %)0 (0 %)0,145 Semaine 821 (100 %)4 (9,1 %)< 0,001 Semaine 1221 (100 %)30 (68,2 %)0,004 Timed up and go test à 12 semaines p < 0, PTH Témoin 54,3 + 19,9 sec. 22,9 + 7,7 sec. Objectif : déterminer les effets de la PTH sur la consolidation osseuse (étude non randomisée) Critères dinclusion –Femmes > 70 ans –Fracture unilatérale du bassin –T-score < -2,5 au rachis ou à la hanche 2 groupes –groupe PTH 1-84 (100 µg/j) [n = 21] –groupe témoin (n = 44) EVA douleur à 8 semaines Traitements 71 Semaine 0 Semaine 8 7,6 7,7 6,5 3, PTHTémoin p < 0,001

13 La Lettre du Rhumatologue Tériparatide et fractures non consolidées des os longs 15 patients avec des fractures périphériques non consolidées ont été traités par tériparatide Données disponibles pour 12 patients (5 hommes, 7 femmes ; ans), durée de non consolidation de 1 à 24 mois, nombre dinterventions chirurgicales de 2 à patients : 60 µg/j pendant 6 semaines - 8 patients : 20 µg/j pendant 8 semaines Dans 11 cas, la fracture a consolidé, sans effet indésirable clinique ni biologique ASBMR Daprès Westphal T et al., Allemagne, abstr. MO0130, actualisé Ladministration de tériparatide 20 µg/j pendant 8 semaines pourrait être une alternative de traitement en cas de non consolidation des fracture des os longs Mai 2009Mai 2010Novembre 2010 Après PTH Traitements 72

14 La Lettre du Rhumatologue ASBMR Daprès Yun H et al., États-Unis, abstr. 1247, actualisé Comparaison indirecte des différents traitements anti-ostéoporotiques : à propos des fractures et de la mortalité Objectif : comparer lincidence fracturaire et la mortalité des différents traitements anti-ostéoporotiques au sein dun panel de nouveaux utilisateurs inclus entre 2006 et 2008 suivi jusquà décembre 2009 Source : les bases de santé nationales américaines BP p.o. : ; ibandronate (IBN) i.v. : ; ZOL i.v. : ; calcitonine : ; PTH : ; raloxifène : Nouvelles fractures vertébralesMortalité Dans cette analyse indirecte, comparativement au ZOL, lincidence pour les fractures vertébrales était augmentée en cas dutilisation dIBN i.v. et de calcitonine et la mortalité était plus importante en cas de prise de calcitonine et de PTH TraitementÉvénementsHR (IC) HR ajusté (IC) ZOL i.v.841,0 (réf.)10,0 (réf.) IBN i.v.391,5 (1,0-2,3)1,6 (1,1-1,9) BP p.o.8640,9 (0,7-1,1)1,1 (0,8-1,4) Calcitonine2542,2 (1,7-2,9)1,5 (1,1-1,9) Raloxifène740,8 (0,6-1,2)0,9 (0,7-1,3) PTH601,5 (1,0-2,1)1,0 (0,8-1,2) TraitementÉvénementsHR (IC)HR ajusté (IC) ZOL i.v.1651,0 (réf.)10,0 (réf.) IBN i.v.690,9 (0,7-1,2)1,0 (0,7-1,3) BP p.o ,1 (0,9-1,3)1,0 (0,9-1,2) Calcitonine7492,8 (2,3-3,3)1,5 (1,2-1,8) Raloxifène1590,8 (0,6-1,0)1,0 (0,8-1,3) PTH1451,6 (1,3-2,0)1,3 (1,0-1,7) Traitements 73

15 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès Kremer R et al., Canada, abstr. 1100, actualisé Devenir du cancer du sein chez des patientes déjà traitées par bisphosphonates oraux Les patientes déjà traitées par bisphosphonates avant un diagnostic de cancer du sein ont moins de métastases osseuses Répartition des groupes Incidence des métastases osseuses Pas de BPBP avantBP après BP avant et après Tumeur localisée (n = ) Femmes (%) GroupeCourbeHRIC 95 Pas de BP 1,0 BP avant+2,041,27-3,28 BP aprèsX0,550,44-0,69 BP avant et après0,730,54-0,98 Survie sans métastase osseuse (groupe des tumeurs localisées) ,2 0,4 0,8 1,0 0,6 Mois Pas de BP Probabilité de survie Traitements 74

16 La Lettre du Rhumatologue ASBMR Daprès Andresen R et al., Allemagne, abstr. SU0454, actualisé Intérêt de la sacroplastie par ballonnet en cas de fracture du sacrum 20 femmes (âge moyen : 72,6 ans) et 5 hommes (âge moyen : 68,4 ans) avec 12 fractures unilatérales et 13 fractures bilatérales du sacrum Inclusion : EVA douleur > 5 ; délai entre survenue de la fracture et réalisation de la sacroplastie : entre 6 et 12 semaines Critère dévaluation : EVA douleur avant l'intervention à J2, puis à 6 et 12 mois IRM séquence T2 Coupe TDM coronale avant sacroplastie Coupe TDM coronale après sacroplastie La sacroplastie a permis de soulager correctement les 25 patients inclus Aucune fuite de ciment n'a été détectée EVA : avant intervention : 8,3 ; à J2 postopératoire : 2,7 ; à 6 et 12 mois : 2,5 Traitements 75

17 La Lettre du RhumatologueASBMR Daprès Thayu M et al., États-Unis, abstr. FR0029, actualisé Évolution à 1 an de la masse et de la structure osseuse chez les enfants traités par infliximab pour une maladie de Crohn Le traitement par anti-TNF des enfants souffrant de la maladie de Crohn a un effet globalement positif sur larchitecture osseuse, surtout sils sont en croissance rapide Néanmoins, il persiste des altérations de la corticale La taille, la circonférence endostéale, les vDMO trabéculaire et corticale saméliorent avec le traitement Il ny a pas damélioration pour la circonférence périostéale ni le module de section musculaire Le bénéfice osseux est dautant plus important que lenfant est en croissance rapide n = 70 Âge (années)*14,0 + 3,4 14,3 (5,1-21,9) Sexe n (% hommes)43 (61 %) Race n (% noir)9 (13 %) Stade de Tanner 1-5 (n)14, 17, 20, 22, 17 Taille Z-score*-0,57 + 1,0 IMC Z-score*-0,20 + 1,0 PCDAI*27,9 + 16,0 *Moyenne ± SD, médiane (range) Caractéristiques de la population PCDAI : score dactivité de la maladie de Crohn Traitements 76

18 La Lettre du Rhumatologue 4 ans de traitement par PTH(1-84) dans lhypoparathyroïdie Suivi à long terme de 24 patients traités par PTH (1-84), 100 µg/j (s.c.) –6 hommes et 18 femmes (10 non ménopausées), âgés de ans –Durée de la maladie : ans –Traitement initial permettant de maintenir une calcémie et une phosphatémie normales malgré une PTH moyenne à pg/ml (10-64) Calcium : 2,9 + 3,7 g/j (0-9) [médiane : 2,2] 1,25(OH) 2 vitamine D : 0,7 + 1 µg/j (0-3) [médiane : 0,5] Vitamine D (n = 15) : UI/j ( ) [médiane : 400] Résultats –Diminution des apports calciques de -38 % –Diminution des apports en 1,25(OH) 2 vitamine D de -43 % et 6 arrêts –Maintien de la calcémie, tendance à la diminution de la calciurie –Diminution de la phosphatémie –Hypercalcémie (n = 9) et hypercalciurie (n = 6) transitoires ASBMR Daprès Cusano N et al., États-Unis, abstr. 1097, actualisé Le traitement par PTH(1-84) dans lhypoparathyroïdie permet de maintenir la calcémie en diminuant les apports calciques et de calcitriol Traitements 77

19 La Lettre du Rhumatologue Effets pharmacocinétiques et dynamiques du traitement par PTH(1-84) dans lhypoparathyroïdie après 24 semaines En plus de leur traitement habituel (calcium et vitamine D), les cas de 21 patients du groupe PTH et de 17 patients du groupe placebo ont été évalués ASBMR Daprès Sikjaer T et al., Danemark, abstr. 1098, actualisé Le traitement par PTH(1-84) semble efficace et bien toléré Un contrôle de la calcémie ionisée 7 heures après la prise doit permettre dajuster les doses Heures PTHCalcium ionisé plasmatique PTH Placebo p < 0,001 (pmol/l) (mmol/l) * * * * * * * * * * # # # p < 0,01 * p < 0, ,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Heures PTH Placebo p < 0,001 * * * * * * * * * * * * # # p < 0,01 * p < 0,001 Traitements 78

20 La Lettre du Rhumatologue Diminution des fractures après un traitement par Scl-Ab dans un modèle murin dOI de type III 24 souris OI et 24 souris témoins normales âgées de 7 semaines Traitement : Scl-Ab à 25 mg/kg 2 fois par semaine ou le véhicule de la 7 e à la 10 e semaine de vie ASBMR Daprès Devogelaer JP et al., Belgique, abstr. 1070, actualisé Fractures/animalVéhiculeScl-Ab Avant-bras0,60,1 Humérus3,10,9 Bassin0,90,3 Fémur2,10,8 Tibia1,40,4 Scl-Ab réduit lincidence des fractures (radiographies) Scl-Ab pourrait être un traitement de lOI chez lhomme Toutes fractures (sauf côtes) À linclusion Véh.Scl-Ab +146 % -62 % Nombre de souris p < 0,05 Traitements 79 (10 semaines)(7 semaines)

21 La Lettre du Rhumatologue Traitement de lOI de ladulte par tériparatide 12 patients (7 hommes et 5 femmes) ont été suivis pendant 36 mois (étude observationnelle) –Âge moyen : 45,4 ans –T-score lombaire = -3,9 ; T-score hanche totale = -3 –Nombre moyen de fracture par patient dans lannée précédente Fracture vertébrale (FV) : 1,8 Fracture non vertébrale (FNV) : 0,7 –Traitement : tériparatide (18 mois) puis risédronate hebdomadaire (18 mois) Résultats à 18 mois –DMO : +11,4 % au rachis lombaire ; +7,1 % à la hanche totale –Nombre total de nouvelles fractures : 1 FV et 2 FNV –Aucune perte de taille –Diminution des douleurs lombaires ASBMR Daprès Farahmand P et al., Allemagne, abstr. FR0192, actualisé Le tériparatide pourrait être utile dans le traitement de lOI de ladulte Traitements 80


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