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CHAPITRE IV. Traitements 1.

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1 CHAPITRE IV. Traitements 1

2 Traitements 61 Un anticorps antisclérostine permet de prévenir la perte osseuse associée au diabète de type 2 chez le rat Objectif : déterminer l’intérêt d’un anticorps (Ac) antisclérostine pour modifier la perte osseuse induite dans un modèle de rat développant un diabète de type 2 Injection de sérum salé ou d’un Ac antisclérostine 2 fois/sem. en s.c. à des rats de 9 semaines diabétiques ou non diabétiques pendant 12 semaines avec une analyse par microscanner à terme Paramètres Non diabétique Diabétique Placebo Ac antisclérostine Vertèbre L4 totale DMO (mg/cm3) ,8 ,7 ,7 ,5 Vertèbre L4 os trabéculaire DMO (mg/cm3) ,4 ,8 ,0 ,6 Fémur distal total BMD (mg/cm3) ,1 ,30 ,9 ,7 Fémur distal os trabéculaire BMD (mg/cm3) ,8 ,4 91,1 + 14,2 ,8 Épaisseur corticale diaphyse fémorale (mm) 0,61 + 0,01 0,75 + 0,21 0,52 + 0,01 0,68 + 0,03 La physiopathologie de la perte osseuse au cours du diabète de type 2 reste méconnue et les possibilités thérapeutiques sont limitées. Un modèle de rat diabétique de type 2 (ZDF) est caractérisé par une masse osseuse basse avec une diminution de l’ostéoblastogenèse in vitro. Les auteurs de cette étude ont analysé l’intérêt d’un anticorps antisclérostine pour modifier la perte osseuse induite par le diabète de type 2 dans le modèle de rat ZDF. Du sérum salé ou un anticorps anti-sclérostine ont été injectés 2 fois par semaine à des rats âgés de 9 semaines non diabétiques et à des rats ZDF pendant 12 semaines. Une analyse par microscanner a été réalisée. À 21 semaines, les rats diabétiques ayant reçu du sérum salé avaient une diminution significative de la DMO au fémur distal (-22 %, -63 % et -12 % pour le fémur total, trabéculaire et cortical respectivement) et sur L4 (-18 %, -44 % et -9 % pour L4 total, trabéculaire et cortical respectivement) comparativement aux rats non diabétiques (tableau). Pour les rats diabétiques traités par anticorps antisclérostine, il était retrouvé une augmentation de la DMO pour le fémur distal (+59 % pour le total et +27 % pour le cortical, par exemple), la diaphyse fémorale (+31 % pour l’épaisseur corticale) et L4 (total +86 %, trabéculaire multiplié par 3 et +39 % pour l’os cortical) comparativement aux rats diabétiques traités par sérum salé. L’augmentation de l’ensemble des paramètres du microscanner était plus importante chez les rats diabétiques recevant l’ anticorps antisclérostine que chez les rats non diabétiques recevant du sérum salé. Il n’y a pas de modification des différents paramètres en cas d’utilisation d’anticorps antisclérostine (fonction rénale, glycémie, calcémie et phosphorémie chez les animaux diabétiques et non diabétiques). À noter que les données histomorphométriques n’étaient pas disponibles et que les seuls paramètres du remodelage osseux mesurés étaient l’ostéocalcine sérique et le CTX sérique avec une absence de modification significative de ces paramètres chez les rats diabétiques qu’ils soient sous anticorps antisclérostine ou sérum salé. L’injection d’un Ac antisclérostine dans un modèle préclinique de rat présentant un diabète de type 2 permet de prévenir la perte osseuse ASBMR D’après Hamann C et al., Allemagne, abstr. 1207, actualisé 2

3 La vitamine D est bonne pour l’efficacité des bisphosphonates (BP) !
Traitements 62 La vitamine D est bonne pour l’efficacité des bisphosphonates (BP) ! Étude rétrospective portant sur 210 femmes ménopausées et traitées par BP Non-réponse au traitement si perte osseuse (DXA) > -3 % ou fracture après 12 mois de traitement T-score < -3 après 24 mois de traitement Répondeurs (n = 99) Non-répondeurs (n = 111) Âge (ans)* 64,3 ± 8,0 66,9 ± 9,2 Durée de traitement par BP (mois)* 54,5 ± 34,3 72,2 ± 35,6 25(OH)D* 42,1 ± 16,3 32,3 ± 12,2 *p < 0,05 Il est classique de dire que les BP sont plus efficaces quand les patients sont réplétés en 25(OH)D. Néanmoins, peu de données sont disponibles sur ce sujet. C’est pourquoi, il nous a semblé utile de rapporter cette étude bien qu’elle ne soit pas exempte de biais méthodologiques… Étude rétrospective dans 2 centres hospitaliers de New York. Critères d’inclusion : femmes ménopausées ayant un traitement par BP depuis plus de 18 mois avec 2 mesures de DMO en DXA disponibles à mois d’écart. Disposer d’un dosage de 25(OH)D entre les 2 mesures de DXA. Critères d’exclusion : corticothérapie, maladie métabolique osseuse concurrente, non adhérence aux BP (le recueil de cette donnée semble n’être que déclarative). Les critères de « non-réponse » au traitement sont rappelés sur la diapositive et issus de l’étude EUROFORS (J Bone Miner Res 2008). Le seuil de 33 ng/ml pour définir le taux optimal de vitamine D correspond à une publication de Dawson-Hugues (Osteoporosis Int 2005). Les femmes étaient âgées en moyenne de 66 ans et avaient 64 mois de traitement. Les causes de « non-réponse » étaient : une perte osseuse > -3 % (rachis lombaire ou hanche totale ou col fémoral ou trochanter) pour 86 sujets, une fracture ostéoporotique incidente pour 26 et un T-score < -3 persistant sous traitement pour 18. 21 % des répondeurs et 58 % des non-répondeurs avaient un taux de 25(OH)D ≤ 33 ng/ml. Limites. Étude rétrospective ; date des DXA et des dosages de vitamine D non planifiés. Pas de renseignements sur les apports calciques. Pas de données antérieures à la mise sous traitement : le fait d’avoir fait « une seule fracture » en 12 mois sous traitement (contre éventuellement plusieurs par an avant traitement) est-il suffisant pour considérer que l’on est en non-réponse ? Idem pour un T-score < -3 si l’on est parti de -5… Le plus gros problème est l’absence d’évaluation fiable de l’observance du traitement par BP qui constitue probablement le critère de réponse principal ! Si 25(OH)D > 33 ng/ml, OR de bonne réponse = 4,53 (IC95 : 2,17-9,48) (ajusté pour l’âge, l’IMC, le T-score initial, le type de BP, la durée de traitement, le site d’inclusion) Les patientes avec un taux de 25(OH)D > 33 ng/ml ont 5 fois plus de chance d’obtenir une bonne réponse au traitement par BP ASBMR D’après Carmel A et al., États-Unis, abstr. 1137, actualisé 3

4 Effets du dénosumab sur le poignet : résultats de l’étude FREEDOM
Traitements 63 Effets du dénosumab sur le poignet : résultats de l’étude FREEDOM DMO au 1/3 proximal QCT Moment polaire d’inertie par QCT évaluant la force au 1/3 proximal 8 vDMO CMO 12 24 36 -4 -2 2 4 6 Placebo (n = 203) 6 12 24 36 6 -4 -2 2 4 8 Placebo (n = 79) Dénosumab (n = 232) Dénosumab (n = 103) 4 1,9 % 1,7 % 2 3,3 % Pourcentage de changement Pourcentage de changement 3,5 % -2 -2,0 % -4 -2,2 % Proximal Rationnel. Le dénosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le RANKL. Il bloque la résorption osseuse. L’étude de phase III FREEDOM a permis de démontrer son efficacité à 3 ans dans la réduction du risque fracturaire (fractures de hanche, de vertèbre et fracture non vertébrale) chez la femme ménopausée. Objectif. Dans cette analyse, l’objectif était d’étudier l’efficacité du traitement à 36 mois au niveau du poignet dans toutes ses composantes : sur la DMO, le QCT et le risque fracturaire. -6 Dénosumab Total Placebo Mois 1/3 Ultradistal Mois Il n’y a pas de différence sur le risque de fracture du poignet dans l’analyse en intention de traiter Dans une analyse post hoc de patientes à haut risque (T-score à la hanche < -2,5), la réduction de 40 % du risque fracturaire est significative DXA image QCT image ASBMR D’après Simon J et al., États-Unis, abstr. 1062, actualisé D’après Bone 2010;47:131-9. Les résultats de QCT sont similaires pour les 3 sites de mesure (1/3 proximal, distal et ultradistal). Méthode. L’étude FREEDOM (n = 7 808) a comporté des sous-groupes dans lesquels il y a eu un suivi densitométrique (inclusion, M12, M24 et M36) et un suivi QCT (inclusion, M1, M6, M12, M24, M36). Population analysée pour le risque fracturaire (n = 7 808), pour la DMO (n = 441) et pour le QCT (n = 182). Résultats à 8 ans. La DMO augmente à tous les sites étudiés (1/3 proximal, distal et ultradistal). En QCT, la DMO volumique et le contenu minéral osseux augmentent par rapport à l’inclusion et au groupe placebo. La force calculée à partir du QCT (moment d’inertie polaire) augmente également. Il n’y a pas de différence sur le risque de fracture du poignet dans l’analyse en intention de traiter. Dans une analyse post hoc de patientes à haut risque (T-score à la hanche < -2,5), la réduction du risque fracturaire est de 40 %, significative. 4

5 Traitements 64 Effets du dénosumab sur la DMO et les marqueurs osseux : résultats à 8 ans de l’essai de phase II (1) 2 groupes issus de l’étude de phase II initiale patientes traitées sans interruption pendant 8 ans par dénosumab 60 mg/6 mois s.c. (n = 89) patientes traitées uniquement dans la phase d’extension après 4 ans de placebo (n = 12) DMO lombaire DMO à la hanche 6 12 18 24 36 48 72 96 -6 -4 -2 2 4 8 10 14 16 Pourcentage de changement (LSM + IC95) Période d’extension Dénosumab Placebo 16,5 % n = 124 n = 22 n = 88 n = 12 Dénosumab Placebo 6 12 18 24 36 48 72 96 -6 -5 -4 -3 -2 -1 1 2 3 4 5 7 8 Dénosumab Placebo 6,8 % n = 124 n = 23 n = 87 n = 12 Période d’extension Pourcentage de changement (LSM + IC95) Rationnel. Le dénosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le RANKL. Il bloque la résorption osseuse. L’étude de phase III FREEDOM a permis de démontrer son efficacité à 3 ans dans la réduction du risque fracturaire chez la femme ménopausée (fractures de hanche, de vertèbre et non vertébrale). Pour l’instant, on a encore peu de recul chez ces patientes à plus long terme. Les études de phase II destinées à la recherche de la dose optimale ont été commencées il y a plus longtemps, mais permettent d’avoir des données sur les critères intermédiaires (DMO et marqueurs osseux). Objectif. La question posée est celle de l’efficacité du traitement à 8 ans (après 4 ans d’extension) sur la DMO et les marqueurs osseux. Méthode. L’étude initiale comprenait différent bras de recherche de dose et un bras placebo pendant 4 ans. Dans la phase d’extension, toutes les patientes ont reçu le traitement pendant 4 ans (dénosumab 60 mg s.c./6 mois). Cette analyse se concentre uniquement sur les patientes traitées, pendant 8 ans sans interruption, par dénosumab 60 mg (n = 89) et celles initialement dans le groupe placebo qui ont été traitées ensuite pendant les 4 ans d’extension à la dose dénosumab 60 mg (n = 12). Résultats à 8 ans. La DMO augmente progressivement sans plateau pendant 8 ans : +16,8 % au rachis et +6,8 % à la hanche. Les patientes initialement non traitées qui reçoivent ensuite le traitement durant l’extension ont eu un gain parallèle au groupe traité d’emblée. Les marqueurs osseux demeurent bas tout au long du suivi. Concernant les effets indésirables, il n’y a pas eu d’effet particulier, et notamment pas d’ostéonécrose de la mâchoire. Perspectives. L’effet observé initialement se prolonge sur la totalité de l’étude. Cette étude n’est pas faite pour renseigner sur les effets indésirables (effectif trop faible). La DMO augmente progressivement sans plateau pendant 8 ans : +16,8 % au rachis et +6,9 % à la hanche Les patientes initialement non traitées qui reçoivent ensuite le traitement durant l’extension ont eu un gain parallèle au groupe traité d’emblée ASBMR D’après McClung M et al., États-Unis, abstr. 1061, actualisé 5

6 Traitements 65 Effets du dénosumab sur la DMO et les marqueurs osseux : résultats à 8 ans de l’essai de phase II (2) CTX sérique PAL osseuse Dénosumab Placebo 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 100 200 300 400 1 000 500 600 700 800 900 Médiane pg/ml (IQR) -65 % n = 124 n = 23 Dénosumab Placebo Période d’extension Dénosumab Placebo 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 78 84 90 96 5 10 15 20 25 Médiane µg/ml (Q1, Q3) -44 % n = 124 n = 23 n = 89 Période d’extension Rationnel. Le dénosumab est un anticorps monoclonal dirigé contre le RANKL. Il bloque la résorption osseuse. L’étude de phase III FREEDOM a permis de démontrer son efficacité à 3 ans dans la réduction du risque fracturaire chez la femme ménopausée (fractures de hanche, de vertèbre et non vertébrale). Pour l’instant, on a encore peu de recul chez ces patientes à plus long terme. Les études de phase II destinées à la recherche de la dose optimale ont été commencées il y a plus longtemps, mais permettent d’avoir des données sur les critères intermédiaires (DMO et marqueurs osseux). Objectif. La question posée est celle de l’efficacité du traitement à 8 ans (après 4 ans d’extension) sur la DMO et les marqueurs osseux. Méthode. L’étude initiale comprenait différent bras de recherche de dose et un bras placebo pendant 4 ans. Dans la phase d’extension, toutes les patientes ont reçu le traitement pendant 4 ans (dénosumab 60 mg s.c./6 mois). Cette analyse se concentre uniquement sur les patientes traitées, pendant 8 ans sans interruption, par dénosumab 60 mg (n = 89) et celles initialement dans le groupe placebo qui ont été traitées ensuite pendant les 4 ans d’extension à la dose dénosumab 60 mg (n = 12). Résultats à 8 ans. La DMO augmente progressivement sans plateau pendant 8 ans : +16,8 % au rachis et +6,8 % à la hanche. Les patientes initialement non traitées qui reçoivent ensuite le traitement durant l’extension ont eu un gain parallèle au groupe traité d’emblée. Les marqueurs osseux demeurent bas tout au long du suivi. Concernant les effets indésirables, il n’y a pas eu d’effet particulier, et notamment pas d’ostéonécrose de la mâchoire. Perspectives. L’effet observé initialement se prolonge sur la totalité de l’étude. Cette étude n’est pas faite pour renseigner sur les effets indésirables (effectif trop faible). n = 89 Les marqueurs osseux demeurent bas tout au long du suivi ASBMR D’après McClung M et al., États-Unis, abstr. 1061, actualisé 6

7 Tériparatide et ostéoporose idiopathique (1)
Traitements 66 Tériparatide et ostéoporose idiopathique (1) Étude ouverte observationnelle 22 femmes non ménopausées Antécédent de fracture à basse énergie et/ou Z-score < -2 Traitées par tériparatide 20 µg/j pendant 18 mois Biopsie osseuse transiliaque initiale et à 18 mois Étude 3D (µCT) et 2D Résultats de 19 biopsies pairées Changement initial versus 18 mois (+ SD) 50 100 150 200 -50 Ct Width Bone volt/ Total Volt Tb Number Tb thickness Tb separation Bone Stiffness (FEA) * *p < 0,01 % Étude ouverte observationnelle visant à étudier l’effet et les modifications micro-architecturales sous tériparatide chez la femme non ménopausée souffrant d’ostéoporose idiopathique. 22 femmes ; âge moyen : ans ; IMC : 21,4 + 3,5 ; Z-score au rachis lombaire : ,8 ; Z-score hanche totale : -1,7 + 0,5 ; Z-score au col : ,6 ; nombre de fractures : 1,8 + 1,6. Résultats de 19 biopsies pairées Résultats 3D ↗ BV/TV (volume trabéculaire) : +48 % (p = 0,0004) ; ↗Tb.N (nombre de travées) : +18 % (p = 0,0002) ; ↗Tb.Th (épaisseur des travées) : +9 % (p = 0,5) ; ↘Tb.Sp (séparation entre les travées) : -8 % (p = 0,0001) ; trabecular bone stiffness (résistance osseuse trabéculaire) estimée par analyse en éléments finis : +166 % (p = 0,0009). Résultats 2D ↗ épaisseur corticale (Ct Width) : +29 % (p = 0,009) ; ↗ surface corticale : +56 % (p = 0,001) ; ↗ porosité corticale : +51 % (p = 0,01). Résultats de la densité osseuse +9,7 % au rachis lombaire ; +2,9 % à la hanche totale ; +3,6 % au col fémoral ; Pas de modification au radius distal. ASBMR D’après Cohen A et al., États-Unis, abstr. 1202, actualisé

8 Tériparatide et ostéoporose idiopathique (2)
Traitements 67 Tériparatide et ostéoporose idiopathique (2) À 18 mois, les paramètres dynamiques du remodelage ne sont pas modifiés mais l’épaisseur du mur ostéonique (Wall Width), paramètre statique, est significativement augmentée Les caractéristiques initiales cliniques et du remodelage ne prédisent pas le pourcentage de changement du BV/TV ni de la résistance osseuse Les modifications du remodelage prédisent : ↗ BV/TV et résistance osseuse Changement initial versus 18 mois (+ SD) Épaisseur complète d’une unité de remodelage (Wall Width) Changement initial versus 18 mois -100 -80 -60 -40 -20 20 40 60 80 Mineralized Perimeter MAR Activation Frequency Bone Formation Rate Osteoid Width Wall Width *p < 0,0001 p = NS % -20 -10 10 20 30 40 50 Surface trabéculaire endocorticale intracorticale *p < 0,0001 *p = 0,002 p = NS % À 18 mois, les paramètres dynamiques du remodelage ne sont pas modifiés (périmètre minéralisé, taux d’apposition minérale [MAR], fréquence d’activation, taux de formation osseuse, épaisseur ostéoïde). L’épaisseur du mur ostéonique (Wall Width), paramètre statique du remodelage qui rend compte de la quantité d’os synthétisé par les ostéoblastes est significativement augmenté. L’âge, l’IMC, les marqueurs osseux, les taux de PTH, de 25 OH, de calciurie et les caractéristiques initiales statiques et dynamiques du remodelage ne sont pas corrélés avec le pourcentage de changement du BV/TV, ni de la résistance osseuse. Les modifications du remodelage (de l’épaisseur du mur ostéonique) prédisent le pourcentage de changement du BV/TV et de la résistance osseuse. Limites de l’étude. Les biopsies osseuses ont été réalisées à 18 mois sur la crête iliaque opposée. Les biopsies réalisées à 18 mois peuvent ne pas rendre compte des modifications plus précoces du remodelage osseux. Petit échantillon. Grande variabilité dans l’intensité des modifications. Chez la femme non ménopausée avec ostéoporose idiopathique, le tériparatide améliore la structure et la résistance osseuse de l’os iliaque ASBMR D’après Cohen A et al., États-Unis, abstr. 1202, actualisé

9 Cas clinique I. 68 Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine (1) Schéma de l’étude Étude de 24 mois, multicentrique, randomisée, en double aveugle contre placebo Traitement Perfusion annuelle soit de 5 mg d’acide zolédronique, soit de placebo Critères d’inclusion Hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire à un hypogonadisme DMO en T-score < -2,5 à la hanche totale, au col du fémur ou au rachis lombaire < -1,5 à la hanche totale ou au col du fémur, et 1 à 3 fractures vertébrales prévalentes minimes à modérées Critère de jugement principal Proportion de patients avec une nouvelle fracture vertébrale morphométrique à 24 mois Dans cette étude, hommes âgés de 50 à 85 ans ayant une ostéoporose primitive ou secondaire à un hypogonadisme ont reçu aléatoirement une perfusion annuelle d’acide zolédronique ou un placebo. Tous les patients recevaient également mg de calcium et UI de vitamine D. ASBMR D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé

10 Traitements 69 Diminution de l’incidence des fractures vertébrales par l’acide zolédronique dans l’ostéoporose masculine (2) Acide zolédronique (n = 588) Placebo (n = 611) RR : 0,33 (IC95 : 0,16-0,70) 67 % (IC95 : 30 % - 84 % p = 0,0016 6 RR : 0,32 (IC95 : 0,12-0,88) 4,9 (28/574) 5 68 % p = 0,0166 4 2,8 (16/574) Proportion de patients (%) 3 1,6 (9/553) 2 0,9 (5/553) 1 12 mois 24 mois Critère de jugement principal Les critères de jugement secondaire incluaient également les marqueurs du remodelage ainsi que la variation de taille et les données de tolérance. En début d’étude, 32,1 % des patients avaient au moins une fracture. La figure illustre la réduction significative du risque absolu de fracture dans le groupe traité par acide zolédronique (ZOL) par rapport au placebo. ZOL réduisait également de 63 % le risque de fracture vertébrale modérée à sévère par rapport au placebo. Dès 3 mois et sur toute la durée de l’étude, des valeurs plus basses du bCTX sérique et du P1NP étaient observées par rapport au placebo (p < 0,0001). Les hommes traités par ZOL avaient une moindre perte de taille (-2,34 mm versus -4,49 mm ; p = 0,002). L’incidence des événements indésirables sérieux était identique dans les 2 groupes (ZOL : 25,2 % ; placebo : 25,3 %). Chez les hommes ostéoporotiques, un traitement de 2 ans par une perfusion annuelle de 5 mg d’acide zolédronique réduit significativement le risque de fracture vertébrale ASBMR D’après Boonen S et al., Belgique, abstr. 1066, actualisé 10

11 Augmentation moyenne en L1-L3
Traitements 70 Étude EuroGIOPs : tériparatide versus risédronate dans l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes chez l’homme Étude de phase III, multicentrique, randomisée, ouverte Patients : hommes ≥ 25 ans + T-score < -1,5 sous glucocorticoïdes (≥ 5 mg/j, ≥ 3 mois) n = 45 tériparatide, n = 47 risédronate Comparer l’augmentation de la DMO volumétrique au rachis lombaire par QCT à M18  Les 2 traitements augmentent de manière significative la vDMO en L1-L3 L’augmentation est plus importante dans le groupe tériparatide à 18 mois M6 M18 2 4 6 8 10 12 14 16 5,7 % 3,3 % 16,3 % 3,8 % Tériparatide Risédronate * Augmentation moyenne en L1-L3 (mg/cm3) Modifications vDMO * p = 0,004 L’objectif de cette étude était de comparer dans l’ostéoporose induite par les glucocorticoïdes les effets du tériparatide (20 µg en 1 injection/j) versus risédronate (35 mg, 1 cp/sem.) après 18 mois de traitement. Étude de phase III, multinationale, multicentrique, randomisée, ouverte. Patients : hommes âgés de plus de 25 ans avec un T-score < -1,5 sous glucocorticoïdes (≥ 5 mg/j, ≥ 3 mois). Tous recevaient une supplémentation en calcium et en vitamine D. L’objectif principal était de comparer l’augmentation de la DMO volumétrique au rachis lombaire par QCT. Les 2 traitements augmentent de manière significative la DMO volumétrique en L1-L3, l’augmentation est plus importante dans le groupe tériparatide à 18 mois (17,1 % versus 5,3 % ; p = 0,004). Les objectifs secondaires étaient les suivants. Modifications des variables microstructurales tridimensionnelles par HR-QCT en T12. Effets biomécaniques évalués par l’analyse des éléments finis. DMO par DEXA (au rachis lombaire, au col fémoral, à la hanche totale). Marqueurs biochimiques (PINP, CTX). Effets indésirables. Les variables microstructurales trabéculaire et corticale (HR-QCT) ont augmenté significativement dans les 2 groupes, sans différence entre les 2 traitements. La rigidité et la résistance vertébrale ont augmenté de façon significative dans les 2 groupes avec une hausse plus importante dans le groupe tériparatide. L’augmentation de la densité osseuse était significativement plus importante sous tériparatide que sous risédronate à 18 mois : au rachis lombaire : 0,068 g/cm² (+8,4 %) versus 0,037 g/cm² (+4,3 %) [p = 0,045] ; au col fémoral : 0,014 g/cm² (+2,2 %) versus -0,007 g/cm² (-0,8 %) [p = 0,026] ; à la hanche totale : les modifications n’étaient pas différentes entre les 2 groupes : 0,0014 g/cm² (+1,7 %) versus 0,007 g/cm² (+1 %) [p = 0,256]. Évolution moyenne des marqueurs du remodelage osseux : P1NP : tériparatide 36,6 µg/l (p < 0,001), risédronate -5,8 µg/l (p = 0,027) ; CTX : tériparatide 0,1 ng/ml (p = 0,118), risédronate 0 ng/ml (p = 0,078). Pas de différence d’effets indésirables. Fractures cliniques 0 dans le groupe tériparatique, 5 dans le groupe risédronate. Objectifs secondaires Les variables microstructurales trabéculaire et corticale (HR-QCT) mesurées en T12 augmentent significativement dans les 2 groupes, sans différence entre les 2 traitements La rigidité et la résistance vertébrale augmentent de façon significative dans les 2 groupes (augmentation plus importante sous tériparatide) ASBMR 2011 – D’après Glüer CC et al., Allemagne, abstr. FR0413, actualisé

12 PTH 1-84 et fracture du bassin
Traitements 71 PTH 1-84 et fracture du bassin Objectif : déterminer les effets de la PTH 1-84 sur la consolidation osseuse (étude non randomisée) Critères d’inclusion Femmes > 70 ans Fracture unilatérale du bassin T-score < -2,5 au rachis ou à la hanche 2 groupes groupe PTH 1-84 (100 µg/j) [n = 21] groupe témoin (n = 44) EVA douleur à 8 semaines Semaine 0 Semaine 8 7,6 7,7 6,5 3,2 1 2 4 5 7 8 6 3 PTH Témoin p < 0,001 Timed up and go test à 12 semaines Groupe PTH (n = 21) Groupe témoin (n = 44) p Fracture consolidée Semaine 4 1 (4,8 %) 0 (0 %) 0,145 Semaine 8 21 (100 %) 4 (9,1 %) < 0 ,001 Semaine 12 30 (68,2 %) 0,004 p < 0,001 10 20 30 40 60 PTH Témoin 54,3 + 19,9 sec. 22,9 + 7,7 sec. Les fractures du bassin représentent 3 % de l’ensemble des fractures du squelette ; elles sont source d’impotence fonctionnelle et de complications en termes de morbidité et de mortalité. Elles consolident en moyenne entre 12 et 16 semaines. L’objectif principal de cette étude était d’analyser l’effet de la PTH 1-84 sur la consolidation radiographique de ces fractures par un scanner toutes les 4 semaines. Les objectifs secondaires étaient d’étudier la récupération fonctionnelle par le time up and go test et l’effet sur la douleur par l’EVA. Critères d’inclusion. - Femmes > 70 ans - Fracture unilatérale du bassin - T-score < -2,5 au rachis ou à la hanche Critères d’exclusion. Antécédents de tumeur, métastase, etc. Antécédents d’autres maladies osseuses Traitement par PTH dans les 6 derniers mois 65 patientes (82,8 ans en moyenne) 44 dans le groupe témoin 21 dans le groupe PTH 1-84 (100 µg/j) Toutes ont reçu mg de calcium et 800 unités de vitamine D/j. Le traitement est commencé dans les 2 jours suivant l’admission à l’hôpital : 1) La consolidation a lieu en moyenne à 7,8 semaines dans le groupe PTH et à 12,6 semaines dans le groupe témoin (p < 0,001). Toutes les patientes du groupe PTH ont consolidé à la 8e semaine versus 4 dans le groupe témoin (taux de consolidation 100 % versus 9,1 % ; p < 0,001). 2) L’EVA douleur à la semaine 8 est passée de 7,7 à 3,2/10 dans le groupe PTH versus de 7,6 à 6,5 dans le groupe témoin (p < 0,001). 3) Le timed up and go test à 12 semaines est effectué en 22,9 secondes dans le groupe PTH versus 54,3 secondes dans le groupe témoin (p < 0,001). Limites. Pas de données biologiques, pas d’étude du cal. Étude non randomisée, 1 patiente recevait le tériparatide, les 2 autres non et ainsi de suite. Conclusion. Chez la personne âgée, la PTH 1-84 accélère la consolidation après fracture du bassin, diminue la douleur et améliore la fonction. Cela pourrait permettre de diminuer également les complications inhérentes à ces fractures. La PTH 1-84 accélère la consolidation après fracture du bassin, diminue la douleur et améliore la fonction ASBMR D’après Holzer G et al., Autriche, abstr. 1199, actualisé

13 Tériparatide et fractures non consolidées des os longs
Traitements 72 Tériparatide et fractures non consolidées des os longs 15 patients avec des fractures périphériques non consolidées ont été traités par tériparatide Données disponibles pour 12 patients (5 hommes, 7 femmes ; ans), durée de non consolidation de 1 à 24 mois, nombre d’interventions chirurgicales de 2 à 7 - 4 patients : 60 µg/j pendant 6 semaines - 8 patients : 20 µg/j pendant 8 semaines Dans 11 cas, la fracture a consolidé, sans effet indésirable clinique ni biologique Mai 2009 Mai 2010 Novembre 2010 Après PTH L’administration de tériparatide 20 µg/j pendant 8 semaines pourrait être une alternative de traitement en cas de non consolidation des fracture des os longs ASBMR D’après Westphal T et al., Allemagne, abstr. MO0130, actualisé

14 Traitements 73 Comparaison indirecte des différents traitements anti-ostéoporotiques : à propos des fractures et de la mortalité Objectif : comparer l’incidence fracturaire et la mortalité des différents traitements anti-ostéoporotiques au sein d’un panel de nouveaux utilisateurs inclus entre 2006 et 2008 → suivi jusqu’à décembre 2009 Source : les bases de santé nationales américaines BP p.o. : ; ibandronate (IBN) i.v. : ; ZOL i.v. : ; calcitonine : ; PTH : ; raloxifène : 2 929 Nouvelles fractures vertébrales Mortalité Traitement Événements HR (IC) HR ajusté (IC) ZOL i.v. 84 1,0 (réf.) 10,0 (réf.) IBN i.v. 39 1,5 (1,0-2,3) 1,6 (1,1-1,9) BP p.o. 864 0,9 (0,7-1,1) 1,1 (0,8-1,4) Calcitonine 254 2,2 (1,7-2,9) 1,5 (1,1-1,9) Raloxifène 74 0,8 (0,6-1,2) 0,9 (0,7-1,3) PTH 60 1,5 (1,0-2,1) 1,0 (0,8-1,2) Traitement Événements HR (IC) HR ajusté (IC) ZOL i.v. 165 1,0 (réf.) 10,0 (réf.) IBN i.v. 69 0,9 (0,7-1,2) 1,0 (0,7-1,3) BP p.o. 2 374 1,1 (0,9-1,3) 1,0 (0,9-1,2) Calcitonine 749 2,8 (2,3-3,3) 1,5 (1,2-1,8) Raloxifène 159 0,8 (0,6-1,0) 1,0 (0,8-1,3) PTH 145 1,6 (1,3-2,0) 1,3 (1,0-1,7) L’objectif de cette étude était de comparer l’incidence fracturaire et la mortalité des différents traitements anti-ostéoporotiques en utilisant les données des bases de santé nationales américaines. Les nouveaux utilisateurs de traitements anti-ostéoporotiques ont ainsi pu être identifiés : bisphosphonates (BP) per os, BP i.v. (ibandronate [IBN] et acide zolédronique [ZOL]), calcitonine, PTH et raloxifène. Critères d’inclusion : âge ≥ 65 ans, instauration du traitement entre 2006 et 2008, pas de traitement contre l’ostéoporose dans les 12 mois précédents l’inclusion. En cas de modification du traitement anti-ostéoporotique au cours du suivi, les patients restaient dans leur groupe initial pour l’analyse finale. Une association entre les différents traitements et la mortalité a été recherchée ainsi qu’une association avec la 1re fracture (fracture de hanche, fracture du poignet, fractures vertébrales [FV] cliniques et fractures de l’humérus). Le ZOL a été utilisé comme traitement de référence. L’analyse a été réalisée en intention de traité (ITT). Les éventuels facteurs confondants ont été répertoriés : médications associées, comorbidités et caractéristiques démographiques essentiellement. nouveaux utilisateurs de BP per os ont été identifiés : pour IBN i.v., pour ZOL i.v., pour la calcitonine, pour la PTH et pour le raloxifène. Ces différents groupes ont respectivement présenté 8,4 %, 12,9 %, 8,8 %, 17,0 %, 13,6 %, 7,8 % nouvelles fractures et 8,8 %, 7,6 %, 6,1 %, 21,2 % ,12,9 % et 6,4 % de décès durant le suivi. Après de multiples ajustements en utilisant le ZOL comme référence, les hazard-ratios pour les fractures étaient de 1,41 (IC95: 1,03-1,93) pour IBN i.v. ; 1,33 (1,06-1,66) pour BP per os ; 1,47 (1,16-1,86) pour la calcitonine ; 1,27 (0,97-1,67) pour le raloxifène et 1,05 (0,78-1,42) pour la PTH. Les résultats du tableau représentent l’analyse pour les FV avec une augmentation significative pour l’IBN et la calcitonine. Il n’y avait pas de différence significative entre les différents traitements et le ZOL pour la survenue des fractures de hanche. Pour la mortalité, les HR étaient de 1,4 (0,9-2,2) pour IBN i.v. ; 1,1 (0,9-1,5 ) pour BP per os ; 1,2 (0,9-1,7) pour la calcitonine ; 1,3 (0,9-1,8) pour le raloxifène et 1,2 (1,0-1,8) pour la PTH (tableau). Comparativement au ZOL, l’incidence fracturaire en cas d’utilisation de BP per os et de calcitonine était % plus élevée et la mortalité était 50 % fois plus importante en cas de prise de calcitonine et 30 % fois plus importante pour la PTH. Dans cette analyse indirecte, comparativement au ZOL, l’incidence pour les fractures vertébrales était augmentée en cas d’utilisation d’IBN i.v. et de calcitonine et la mortalité était plus importante en cas de prise de calcitonine et de PTH ASBMR D’après Yun H et al., États-Unis, abstr. 1247, actualisé 14

15 Traitements 74 Devenir du cancer du sein chez des patientes déjà traitées par bisphosphonates oraux Répartition des groupes Incidence des métastases osseuses Survie sans métastase osseuse (groupe des tumeurs localisées) Pas de BP BP avant BP après BP avant et après 20 40 60 80 Tumeur localisée (n = ) Femmes (%) 10 5 15 1,0 0,8 Pas de BP Groupe Courbe HR IC95 Pas de BP 1,0 BP avant + 2,04 1,27-3,28 BP après X 0,55 0,44-0,69 BP avant et après 0,73 0,54-0,98 0,6 Probabilité de survie 0,4 0,2 Les bisphosphonates (BP) sont largement utilisés pour le traitement de l’ostéoporose. Ils réduisent le remodelage osseux. Il existe des patientes traitées pour une ostéoporose qui développent ensuite un cancer du sein localisé. Malgré le traitement anti-tumoral, certaines rechutent avec des métastases osseuses. Objectif. Étudier si les femmes traitées par BP pour une ostéoporose avant ou après leur cancer du sein développent par la suite moins de métastases osseuses. Méthode. L’étude a été conduite dans les registres d’assurance maladie canadienne. Elle comprend femmes atteintes soit d’un cancer du sein localisé (77 %) [stade I-II], soit d’un cancer localement avancé avec atteinte ganglionnaire diagnostiqué entre 1998 et Le suivi a été arrêté en Parmi ces femmes, (10,2 %) ont reçu des BP oraux dans les 2 ans précédant le diagnostic tumoral sous forme d’alendronate (66 %), de risédronate (23 %) ou d’étidronate (11 %). L’étude a individualisé 4 groupes : pas de BP, BP avant le diagnostic de cancer, BP après le diagnostic, BP avant et après. Résultats. Le profil des patientes (âge, traitement adjuvant, comorbidités) est similaire entre les groupes avec et sans atteinte ganglionnaire y compris pour la prise de BP. Répartition de chaque groupe : pas de BP (70 %), BP avant le diagnostic de cancer (2 %), BP après le diagnostic (18 %), BP avant et après (10 %). Les patientes atteintes d’un cancer avec envahissement ganglionnaire développent plus de métastases osseuses (15 % versus 5 % dans le groupe non traité par BP). Les patientes prenant des BP tout le temps ou seulement après le diagnostic ont une réduction du risque de métastases osseuses. Le groupe BP avant le diagnostic ne présente pas de réduction, mais plutôt une augmentation du risque. Plus le traitement par BP est long, plus l’incidence des métastases osseuses diminue. Conclusion. Le traitement par BP oral diminue le risque de survenue de métastases osseuses sauf dans le groupe BP « avant » le diagnostic. Commentaire. Cette réponse « épidémiologique  » est tout à fait en phase avec la compréhension physiopathologique actuelle des métastases osseuses. On considère que le remodelage osseux, en libérant des facteurs de croissance et des molécules chimiotactiques, augmente la venue des cellules tumorales (homing) et leur prolifération une fois dans la moelle osseuse. Ensuite, ces cellules tumorales stimulent à leur tour la résorption osseuse. C’est la théorie du cercle vicieux. Une critique majeure de cette étude de registre est l’impossibilité d’avoir des informations sur l’observance thérapeutique. Il est connu que cette observance est mauvaise dans l’ostéoporose. Il est probable qu’une fois le cancer déclaré elle change… Cela pourrait expliquer pourquoi le groupe BP avant diagnostic ne montre pas de réduction significative de la survenue de métastases osseuses. On peut même discuter que les patientes du groupe « BP avant diagnostic » présentaient un groupe plus à risque de survenue de métastases osseuses, car elles avaient un remodelage plus élevé lié à leur ostéoporose. C’est dans cette indication que le traitement leur a été prescrit. Mais comme l’observance est médiocre, le remodelage osseux élevé n’a pas été freiné et la dissémination tumorale a été plus efficace. Pour répondre, il faudrait pouvoir analyser ce groupe en remodelage haut/bas. 25 50 75 100 125 Mois Les patientes déjà traitées par bisphosphonates avant un diagnostic de cancer du sein ont moins de métastases osseuses ASBMR D’après Kremer R et al., Canada, abstr. 1100, actualisé 15

16 Intérêt de la sacroplastie par ballonnet en cas de fracture du sacrum
Traitements 75 Intérêt de la sacroplastie par ballonnet en cas de fracture du sacrum 20 femmes (âge moyen : 72,6 ans) et 5 hommes (âge moyen : 68,4 ans) avec 12 fractures unilatérales et 13 fractures bilatérales du sacrum Inclusion : EVA douleur > 5 ; délai entre survenue de la fracture et réalisation de la sacroplastie : entre 6 et 12 semaines Critère d’évaluation : EVA douleur avant l'intervention à J2, puis à 6 et 12 mois L’objectif de cette étude était de vérifier la faisabilité et la sécurité de la sacroplastie par ballonnet ainsi que le résultat sur la douleur en postopératoire, à 6 et à 12 mois. Au total, 25 patients (20 femmes avec un âge moyen de 72,6 ans et 5 hommes avec un âge moyen de 68,4 ans) victimes d’une fracture du sacrum confirmée par scanner avec coupes transversales, coronales et sagittales ont été inclus. Dans 12 cas, la fracture était unilatérale et bilatérale dans les 13 cas restants. Inclusion : EVA douleur > 5. Exclusion : fracture du cadre obturateur associée. Le délai entre la survenue de la fracture et la réalisation de la sacroplastie était compris entre 6 et 12 semaines. Après sacroplastie, un contrôle scannographique était réalisé et l'intensité de la douleur était mesurée par une EVA douleur avant l'intervention, au deuxième jour postopératoire, et après 6 et 12 mois. Chaque patient avait par ailleurs une prise en charge de l’ostéoporose. La sacroplastie a permis de soulager correctement les 25 patients inclus. Le contrôle scannographique a démontré une distribution adéquate du ciment ; aucune fuite de ciment n'a été détectée. Avant l'intervention, la douleur moyenne était de 8,3, de 2,7 au deuxième jour postopératoire et de 2,5 après 6 et 12 mois. La sacroplastie par ballonnet semble être une technique sûre et efficace en cas de fracture douloureuse du sacrum : EVA > 5 et persistante malgré un traitement conservateur. Coupe TDM coronale avant sacroplastie Coupe TDM coronale après sacroplastie IRM séquence T2 La sacroplastie a permis de soulager correctement les 25 patients inclus Aucune fuite de ciment n'a été détectée EVA : avant intervention : 8,3 ; à J2 postopératoire : 2,7 ; à 6 et 12 mois : 2,5 ASBMR D’après Andresen R et al., Allemagne, abstr. SU0454, actualisé 16

17 Caractéristiques de la population
Traitements 76 Évolution à 1 an de la masse et de la structure osseuse chez les enfants traités par infliximab pour une maladie de Crohn Caractéristiques de la population La taille, la circonférence endostéale, les vDMO trabéculaire et corticale s’améliorent avec le traitement Il n’y a pas d’amélioration pour la circonférence périostéale ni le module de section musculaire Le bénéfice osseux est d’autant plus important que l’enfant est en croissance rapide n = 70 Âge (années)* 14,0 + 3,4 14,3 (5,1-21,9) Sexe n (% hommes) 43 (61 %) Race n (% noir) 9 (13 %) Stade de Tanner 1-5 (n) 14, 17, 20, 22, 17 Taille Z-score* -0,57 + 1,0 IMC Z-score* -0,20 + 1,0 PCDAI* 27,9 + 16,0 Rationnel. Les enfants souffrant d’une maladie de Crohn ont une altération de leur croissance. L’origine est multifactorielle avec l’inflammation chronique, les troubles nutritionnels, la corticothérapie au long cours, l’activité physique réduite. Le TNFa a lui même une action délétère osseuse (ostéo-immunologie) en stimulant l’ostéoclastogenèse et l’activité ostéoclastique, mais en altérant aussi la formation osseuse (moins d’ostéoblastes et moins actifs). Objectif. Quelles sont les conséquences osseuses de la mise en route d’un traitement anti-TNFa (infliximab) chez les enfants atteints d’une maladie de Crohn ? Méthodes. Population de 70 enfants de 5 à 21 ans présentant une maladie de Crohn et commençant une biothérapie (infliximab 5 mg/kg). L’évaluation osseuse est réalisée par pqCT au tibia à l’inclusion et à 1 an. Les résultats sont comparés à une population de 650 sujets témoins (expression en Z-score). Les paramètres mesurés sont : la taille ; l’os trabéculaire = DMO volumique (Z-score) ; l’os cortical = DMO volumique (Z-score) ; circonférence endostéale (Z-score) ; circonférence périostéale (Z-score). Perspectives. Intérêt d’un traitement précoce par anti-TNFa chez les enfants atteints d’une maladie de Crohn avant qu’ils aient fini leur croissance pour limiter les conséquences osseuses de la maladie. *Moyenne ± SD, médiane (range) PCDAI : score d’activité de la maladie de Crohn Le traitement par anti-TNFa des enfants souffrant de la maladie de Crohn a un effet globalement positif sur l’architecture osseuse, surtout s’ils sont en croissance rapide Néanmoins, il persiste des altérations de la corticale ASBMR D’après Thayu M et al., États-Unis, abstr. FR0029, actualisé 17

18 4 ans de traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie
Traitements 77 4 ans de traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie Suivi à long terme de 24 patients traités par PTH (1-84), 100 µg/j (s.c.) 6 hommes et 18 femmes (10 non ménopausées), âgés de ans Durée de la maladie : ans Traitement initial permettant de maintenir une calcémie et une phosphatémie normales malgré une PTH moyenne à pg/ml (10-64) Calcium : 2,9 + 3,7 g/j (0-9) [médiane : 2,2] 1,25(OH)2 vitamine D : 0,7 + 1 µg/j (0-3) [médiane : 0,5] Vitamine D (n = 15) : UI/j ( ) [médiane : 400] Résultats Diminution des apports calciques de -38 % Diminution des apports en 1,25(OH)2 vitamine D de -43 % et 6 arrêts Maintien de la calcémie, tendance à la diminution de la calciurie Diminution de la phosphatémie Hypercalcémie (n = 9) et hypercalciurie (n = 6) transitoires Les symptômes de l’hypoparathyroïdie sont principalement liés à l’hypocalcémie. Biologiquement, il existe une PTH basse, une hypocalcémie + une hyperphosphatémie. Le traitement visant à restaurer une calcémie normale est souvent problématique. Il fait appel à une supplémentation calcique et à l’administration de dérivés hydroxylés de la vitamine D. Des études antérieures ont rapporté l’efficacité de l’administration de PTH(1-84) pendant 2 ans sur la calcémie et la diminution des besoins en supplémentation calcique et en dérivés hydroxylés de la vitamine D (Osteoporosis Int 2010;21:1927). Causes de l’hypoparathyroïdie. Postopératoire : 14 ; auto-immune : 9 ; syndrome de Di George : 1. Stabilité de la DMO surfacique au rachis lombaire et au col fémoral et diminution de la DMO au radius, puis maintien d’un plateau. En HRpQCT, la vDMO totale et corticale avait une tendance à la diminution alors que la vDMO trabéculaire augmentait. Limites. Étude ouverte ; 33 sujets de la cohorte initiale n’ont pas complété l’étude à 4 ans essentiellement pour des problèmes de logistique… Le traitement ne reproduit pas le cycle naturel de la PTH. Pas de données sur l’amélioration des signes cliniques. Le traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie permet de maintenir la calcémie en diminuant les apports calciques et de calcitriol ASBMR D’après Cusano N et al., États-Unis, abstr. 1097, actualisé 18

19 Calcium ionisé plasmatique
Traitements 78 Effets pharmacocinétiques et dynamiques du traitement par PTH(1-84) dans l’hypoparathyroïdie après 24 semaines En plus de leur traitement habituel (calcium et vitamine D), les cas de 21 patients du groupe PTH et de 17 patients du groupe placebo ont été évalués PTH Calcium ionisé plasmatique 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 30 40 PTH Placebo p < 0,001 (pmol/l) (mmol/l) * # # p < 0,01 * p < 0,001 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 Heures PTH Placebo p < 0,001 * # # p < 0,01 * p < 0,001 Soixante-deux patients atteints d’une hypoparathyroïdie ont été randomisés pour recevoir pendant 24 semaines soit de la PTH, soit du placebo, le traitement de l’hypoparathyroïdie du patient n’étant pas modifié par ailleurs. À l’issue des 24 semaines, 21 sujets du groupe PTH et 17 sujets du groupe placebo ont participé à l’étude pharmacocinétique. Comme dans la précédente étude, le traitement par PTH a permis de maintenir des taux de calcémie normaux malgré la diminution des doses de supplémentation calcique et vitaminique (D) chez certains patients, en fonction de la calcémie, comme cela était prévu dans le protocole (en cas d’élévation du calcium ionisé > 1,4 mmol/l, diminution des analogues de la vitamine D de 50 % et du calcium de 25 %). L’augmentation maximale de la calcémie ionisée (1,18-1,32 mmol/l) survenait à la 7e heure. 37 % des calcémies ionisées ont été mesurées au-dessus de la normale chez 15 patients (maximum 1,59 mmol/l). La calciurie diminuait et la phosphaturie augmentait. Les épisodes d’hypercalcémie étaient asymptomatiques, mais trop fréquents pour un traitement sensé être pris au long cours. Les auteurs conseillent d’adapter les doses en dosant la calcémie ionisée non pas au nadir – comme conseillé dans les schémas de l’ostéoporose avec un traitement plus court –, mais à la 7e heure. Heures Le traitement par PTH(1-84) semble efficace et bien toléré Un contrôle de la calcémie ionisée 7 heures après la prise doit permettre d’ajuster les doses ASBMR D’après Sikjaer T et al., Danemark, abstr. 1098, actualisé 19

20 Scl-Ab réduit l’incidence des fractures (radiographies)
Traitements 79 Diminution des fractures après un traitement par Scl-Ab dans un modèle murin d’OI de type III 24 souris OI et 24 souris témoins normales âgées de 7 semaines Traitement : Scl-Ab à 25 mg/kg 2 fois par semaine ou le véhicule de la 7e à la 10e semaine de vie Scl-Ab réduit l’incidence des fractures (radiographies) Fractures/animal Véhicule Scl-Ab Avant-bras 0,6 0,1 Humérus 3,1 0,9 Bassin 0,3 Fémur 2,1 0,8 Tibia 1,4 0,4 10 Toutes fractures (sauf côtes) p < 0,05 8 6 Nombre de souris +146 % -62 % 4 L’OI de type III est une maladie sévère qui entraîne de nombreuses fractures chez les enfants. D’après Véronique Forin (www.orpha.net/data/patho/Pro/fr/OsteogeneseImparfaite-FRfrPro654v01.pdf) : « […] l’ostéogenèse imparfaite de type III est la forme la plus sévère compatible avec la survie. Ces patients, de très petite taille, présentent un visage triangulaire (macrocéphalie, petitesse du menton et du massif facial). Les sclérotiques, grisâtres chez le nourrisson, peuvent s’éclaircir avec le temps. Les anomalies squelettiques sont très sévères : fractures fréquentes pré- et postnatales, os longs très déformés et courts, troubles sévères de la statique rachidienne en cyphose et/ou scoliose par effondrement ostéoporotique du corps vertébral, déformations thoraciques. L’atteinte du tronc est à l’origine d’une insuffisance respiratoire restrictive sévère. Le crâne, mou à la naissance, se déforme durant les premiers mois de vie et présente à la radiographie de nombreux os wormiens. 80 % des patients de ce groupe présentent une DI.» La sévérité de la maladie justifie que l’on cherche un traitement efficace. Les auteurs ont testé l’administration d’anticorps antisclérostine (Scl-Ab), un traitement osseux anabolique, dans un modèle murin de la maladie (souris oim/oim). En pQCT, ces souris ont une vDMO inférieure à celle des souris témoins au tibia. Résultats. La diminution très significative des fractures chez les souris traitées est possiblement expliquée par une augmentation de l’épaisseur des corticales visible sur les radiographies et mesurée en pQCT. Les tests biomécaniques montrent une augmentation de la vDMO chez les souris oim/oim et témoins, ainsi qu’une augmentation de la résistance des os par rapports aux souris non traitées. Il s’agit de résultats préliminaires encourageants sur un modèle murin, néanmoins difficiles à transposer en l’état chez l’homme. Un autre essai similaire a été présenté avec un autre modèle murin d’OI (BrH/+) sur des souris plus âgées (6 mois) [abstr. 1185], traitées seulement 5 semaines avec le même produit, à la même dose. Les effets bénéfiques sur la masse osseuse et la formation osseuse sont continus, ainsi que l’amélioration biomécanique. 2 À l’inclusion Véh. Scl-Ab (7 semaines) (10 semaines) Scl-Ab pourrait être un traitement de l’OI chez l’homme ASBMR D’après Devogelaer JP et al., Belgique, abstr. 1070, actualisé 20

21 Traitement de l’OI de l’adulte par tériparatide
Traitements 80 Traitement de l’OI de l’adulte par tériparatide 12 patients (7 hommes et 5 femmes) ont été suivis pendant 36 mois (étude observationnelle) Âge moyen : 45,4 ans T-score lombaire = -3,9 ; T-score hanche totale = -3 Nombre moyen de fracture par patient dans l’année précédente Fracture vertébrale (FV) : 1,8 Fracture non vertébrale (FNV) : 0,7 Traitement : tériparatide (18 mois) puis risédronate hebdomadaire (18 mois) Résultats à 18 mois DMO : +11,4 % au rachis lombaire ; +7,1 % à la hanche totale Nombre total de nouvelles fractures : 1 FV et 2 FNV Aucune perte de taille Diminution des douleurs lombaires Critères d’inclusion dans l’étude : âge > 30 ans ; une fracture vertébrale et non vertébrale dans l’année précédente ; T-score lombaire < -3 et < -2 à la hanche totale ; douleur rachidienne > 3 mois avec une EVA à 2-3/3. Supplémentation par mg de calcium et 800 UI de vitamine D pendant toute la durée de l’étude. Effets indésirables mineurs n’ayant pas entraîné de sortie d’étude chez 6 patients sur 12 (arthralgies, céphalées, hypercalcémie [2,73 mmol/l], nausées, douleurs osseuses modérées, brûlures gastriques et lithiase urinaire). Nécessité de confirmer ces résultats dans un essai contrôlé et randomisé. Le tériparatide pourrait être utile dans le traitement de l’OI de l’adulte ASBMR D’après Farahmand P et al., Allemagne, abstr. FR0192, actualisé 21


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