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Indications de la lithotritie extra-corporelle I Boytchev CHU de Bicêtre.

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1 Indications de la lithotritie extra-corporelle I Boytchev CHU de Bicêtre

2 Champs dapplications Lithiase biliaire Lithiase pancréatique

3 Pathologie biliaire Le traitement par lithotritie de la lithiase vésiculaire est abandonnée, la cholécystectomie permettant de meilleurs résultats Il existe par contre toujours une indication dans la lithiase de la voie biliaire principale

4 Pathologie biliaire 85 à 90% des calculs de la voie biliaire principale sont extraits de manière routinière par endoscopie non extractibles par des moyens conventionnels Les calculs non extractibles par des moyens conventionnels ( géants, intra-hépatiques) constituent lindication principale de cette technologie actuellement disponible

5 Résultats des techniques standards Sphinctérotomie: 80-85% dextraction SE associée à la lithotritie mécanique: 95% de succès dans les équipes entrainées

6 Echec lié à la taille Lié au calcul dans 80% des cas Taille par rapport au Ø de la VBP Forme plutot plate Siège : cystique et VBIH Lié à la VBP Portion terminale effilée en entonnoir Sténose serrée en aval du calcul VBP coudée

7 Solutions aux échecs dextraction de calcul Lithotritie intracorporelle (LIC) Lithotritie extracorporelle (LEC)

8 Lithotritie intracorporelle Electro-hydraulique(EH) ou laser. Contrôle fluoroscopique ou endoscopique Voie per orale ou percutanée

9 LIC par Cholangioscopie per orale Demande 2 endoscopistes entrainés Le « baby-scope » est fragile et cher Impossibilité en cas de sténose serrée. ( dilatation ) Risque de lésions de la VB avec la sonde de lithotritie.

10 Lithotritie intracorporelle La technique est maintenant quasiment de lhistoire ancienne…..en attendant des nouvelles technologies SpyGlass Boston Scientific

11 La lithotritie extracorporelle Le lithotriteur ( exemple) Lithotriteur électromagnétique Dornier Compact Delta, équipé dun repérage radiologique et échographique Utilisation des lithotriteurs des urologues

12 Principe de LEC (1) La réalisation dune LEC nécessite de créer des ondes de choc, de les focaliser, de les transmettre au patient et de les centrer sur les calculs à laide dun système de repérage Pour les calculs biliaires radio-transparents, le repérage radiologique impose la pose dun drain naso-biliaire

13 Principe (2) Mécanismes de fragmentation des calculs : 2 mécanismes principaux Effet de compression et de cisaillement Effet de cavitation ( dilatation de micro bulles de gaz situées à la surface des calculs, puis à leur contraction brutale due au passage de londe de choc)

14 Exemple

15 Résultats comparatifs LIC/LEC Comparaison à la lithotritie intra-canalaire Adamek et al, GIE,1996 LICLEC Fragmentation 97%93% (NS) Libération de la VBP 79%74% (NS) Nombre de séances 1.12

16 Modalités pratiques Patient coopérant Analgésie voir une anesthésie Hospitalisation car DNB (contrairement aux LEC pancréatiques) CI: - antiagrégants plaquettaires et anti coag (hématomes) - absence de repérage - pdt la LEC : interposition de parenchyme pulmonaire (surtout les lithiases intra hépatiques)

17 Avantages / Inconvénients Procédure est simple techniquement CPRE standard (DNB) Technique de LEC assez simple ( LIC) 1 opérateur (2 op LIC) ES extrêmement rares Accès à un lithotriteur Examen souvent différé, au minimum en 2 temps voir en plus ( DNB )

18 Pathologie pancréatique 80 % des pancréatites chroniques présenteront des douleurs (alcool>non alcool) Mais 85% des malades ne ressentiront plus de douleurs après 5 ans dévolution clinique, et très peu après ans, opérés ou non ! Certains malades ont des douleurs très prolongées et invalidantes

19 Ces douleurs persistantes peuvent être secondaires à une obstruction calculeuse du canal de Wirsung. On peut alors proposer une désobstruction qui peut être endoscopique Le traitement repose alors sur une sphinctérotomie associée à lextraction des calculs et la mise en place dune prothèse sil existe une sténose associée Mais cela est rarement possible en raison de lenclavement canalaire des calculs Pathologie pancréatique

20 Intérêt de la lithotritie extracorporelle dans le traitement des malades ayant une pancréatite chronique hyperalgique Evaluer sur une étude menée sur tous les patients traités par LEC au CHU de Bicêtre

21 Patients et méthodes 2001 à patients ( 26 hommes, 10 femmes) dâge moyen 53 ans Atteints dune pancréatite chronique symptomatique hyper-algique (34/36) ou présentant des poussées de pancréatite répétées Avec obstruction du canal de Wirsung par au moins 1 calcul, associée à une rétro-dilatation En échec du cathétérisme pancréatique ou d extraction de calculs

22 Patients et méthodes Les critères de jugement ont été: la clairance du Wirsung la douleur et les besoins en antalgiques le poids le recours à la chirurgie Suivi moyen : 29 mois (1-63 mois)

23 Résultats Létiologie des pancréatites chroniques Alcoolique: 77,6 % Idiopathique: 17 % Hypercalcémie secondaire à une hyperparathyroidie: 2,7% Pancréas divisum: 2,7% 40 % des patients avait un diabète, insulino- requérant pour 71% dentre eux (10/14).

24 Résultats: la lithotritie 1,4 séances, en moyenne, ont été réalisées 1 chez 22 patients 2 chez 13 patients 4 chez 1 patient A chaque séance, étaient délivrés 2500 coups en moyenne (100cp/min) Pas de complication pendant les séances de LEC Deux patients (5,5 %) ont eu une poussée de pancréatite peu sévère, au décours d une séance de LEC

25 Résultats: la clairance du Wirsung Le cathétérisme post-LEC a permis une désobstruction canalaire complète chez 26 malades (72,2%) ou partielle chez 7 (19,4%). Le cathétérisme post-LEC a échoué dans 3 cas (8%). Une prothèse pancréatique provisoire a été posée chez 17 malades (47,2%) qui avaient une sténose associée.

26 Résultats: la douleur 31 malades ( 86 %) sont devenus asymptomatiques après la LEC 2 malades ( 5,5 %) ont présenté une poussée de pancréatite peu sévère lors des 3 premiers mois Les 3 malades chez lesquels la désobstruction na pu être possible, sont devenus asymptomatiques pendant tout leur suivi (58 à 63 mois)

27 Résultats: les besoins en antalgiques Recours au traitement antalgique Avant LECAprès LEC Traitement antalgique 94% (n=34)14% (n= 5) Antalgique de niveau II ou III 66% (n=24 )0%

28 Résultats: le poids A 1 mois : + 4,2 kg en moyenne, En fin de suivi : + 5,9 kg en moyenne.

29 Résultats: le recours à la chirurgie 4 malades (11%) opérés à 8, 10, 12, 46 mois 2 dérivations wirsungo-jéjunales ( la désobstruction avait été partielle) 1 spléno-pancréatectomie gauche 1 laparotomie avec découverte dune carcinose dorigine pancréatique

30 Pour la pathologie pancréatique La disparition rapide des douleurs après la LEC chez des malades très algiques suggèrent un effet bénéfique de ce traitement Chez les malades ayant une pancréatite hyperalgique et une obstruction calculeuse, une tentative de traitement par endoscopie et LEC pourrait être envisagée avant le recours à la chirurgie

31 En conclusion La LEC, par lamélioration des lithotriteurs, en particulier électromagnétiques constitue une technique efficace et sûre Pour la pathologie biliaire, elle remplace la LIC devenue trop couteuse et de maniement difficile Pour la pathologie pancréatique, elle tient une place importante pour les PCC douloureuse quand le facteur causal est lobstruction calculeuse du Wirsung


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