La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La nutrition artificielle en réanimation (patients adultes) D. Barnoud Réanimation médicale - nutrition parentérale CHU de Grenoble.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "La nutrition artificielle en réanimation (patients adultes) D. Barnoud Réanimation médicale - nutrition parentérale CHU de Grenoble."— Transcription de la présentation:

1 La nutrition artificielle en réanimation (patients adultes) D. Barnoud Réanimation médicale - nutrition parentérale CHU de Grenoble

2 Plan Principes et bases physiopathologiques Principes et bases physiopathologiques Objectifs Objectifs Indications générales et par pathologie Indications générales et par pathologie Pratique de la NA en réanimation Pratique de la NA en réanimation Synthèse des recommandations, liste de référentiels disponibles Synthèse des recommandations, liste de référentiels disponibles Conclusions Conclusions

3 principes Dépense énergétique usuelle : de lordre de 1400 kcal ( 1 kcal/ minute ! ) Dépense énergétique usuelle : de lordre de 1400 kcal ( 1 kcal/ minute ! ) Réaction à lagression Réaction à lagression Jeûne tolérable : 5 à 7 jours Jeûne tolérable : 5 à 7 jours Anticiper si : dénutrition préalable nutrition artificielle incontournable => démarrer dans les 3 premiers jours Anticiper si : dénutrition préalable nutrition artificielle incontournable => démarrer dans les 3 premiers jours

4 La réaction à lagression (1) Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne Multiples implications nutritionnelles : Multiples implications nutritionnelles : Augmentation de la dépense énergétique; mais… Augmentation de la dépense énergétique; mais… Résistance à linsuline Résistance à linsuline Rétention hydrosodée Rétention hydrosodée Catabolisme protéique Catabolisme protéique Augmentation de la production de glucose Augmentation de la production de glucose Inhibition de la lipolyse du jêune Inhibition de la lipolyse du jêune

5 Homme Homme DER (kcal) = 88,36 + (13,40 X Poids) + (4,8 X Taille) – (5,68 X âge) 30 kcal/kg/j Femme Femme DER (kcal) = 47,59 + (9,25 X Poids) + (3,1 X Taille) – (4,33 X âge) 25 kcal/kg/j Post-opératoire de chirurgie 1-1,1 Fractures multiples 1,1-1,3 Poly-traumatismes1,5 Sepsis grave 1,2-1,7 Brûlures étendues 1,5-2,1 Facteurs classiques de correction (agression) Estimation des besoins énergétiques : Equation de Harris-Benedict x facteur dagression

6 Estimation des besoins énergétiques chez le patient sous ventilation mécanique Dépense énergétique de repos (kcal/j) 8 P + 14 T + 32 VM + 94 T° P = poids en kg T = taille en cm VM = ventilation-minute en L T° = température en degré Celsius Faisy C et al. : Am J Clin Nutr 2003; 78:24 1-9

7 La réaction à lagression (2) Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne Situation stéréotypée, neuro-endocrinienne Conséquences pratiques : Conséquences pratiques : Dénutrition protéinoénergétique Dénutrition protéinoénergétique Catabolisme protéique intense + synthèses accrues Catabolisme protéique intense + synthèses accrues impossibilité dobtenir un « bilan azoté positif » impossibilité dobtenir un « bilan azoté positif » Perte de capital myofibrillaire +++ Perte de capital myofibrillaire +++ Immunodépression acquise Immunodépression acquise

8 La nutrition artificielle en réanimation : objectifs Est, à ce jour, le seule moyen de corriger la dénutrition acquise en réanimation (« nosocomiale ») Est, à ce jour, le seule moyen de corriger la dénutrition acquise en réanimation (« nosocomiale ») Echec des traitements « anti-dénutrition » : Echec des traitements « anti-dénutrition » : Hormone de croissance (GH) => surmortalité ! Hormone de croissance (GH) => surmortalité ! Le mieux est de guérir le patient le plus vite possible ! Le mieux est de guérir le patient le plus vite possible ! Réduire la durée de lagression Réduire la durée de lagression Réduire son intensité, ses rechutes (infections nosocomiales, etc..) Réduire son intensité, ses rechutes (infections nosocomiales, etc..)

9 représentation schématique des conséquences de la dénutrition (Heymsfield, 1979)

10 Létat dagression aggrave les conséquences nutritionnelles dun jeûne, même partiel

11 Hormone de croissance en réanimation : deux échecs C Care Medicine; C. Pichard : échec dans le sevrage de la VM chez le BPCO C Care Medicine; C. Pichard : échec dans le sevrage de la VM chez le BPCO NEJM 1999; 2 essais multicentriques randomisés double aveugle contre placebo NEJM 1999; 2 essais multicentriques randomisés double aveugle contre placebo Surmortalité dans les 2 groupes traités Surmortalité dans les 2 groupes traités Mais Mais Traitement très précoce => trop précoce ? Traitement très précoce => trop précoce ? La place de la GH n est-elle pas lors de la convalescence ? - La place de la GH n est-elle pas lors de la convalescence ? -

12 Les questions posées (1) indications de la nutrition artificielle ? indications de la nutrition artificielle ? contre-indications ? contre-indications ? modes de nutrition ? modes de nutrition ? moment de l introduction ? moment de l introduction ? évaluation de la réponse au traitement évaluation de la réponse au traitement durée ; modalités darrêt ? durée ; modalités darrêt ? aspects éthiques aspects éthiques

13 Les questions posées (2)... en nutrition entérale site d administration site d administration mode d administration mode d administration mode de progression mode de progression choix du produit utilisé choix du produit utilisé supplémentation en composés spécifiques (« pharmaco et immunonutriments ») supplémentation en composés spécifiques (« pharmaco et immunonutriments ») micronutriments micronutriments

14 Les questions posées (3)... en nutrition parentérale voie d administration voie d administration choix des produits utilisés choix des produits utilisés tolérance (glycémie) tolérance (glycémie) supplémentation en composés spécifiques supplémentation en composés spécifiques micronutriments micronutriments

15 Quelques données support nutritionnel : 14 à 67 % des patients en USI support nutritionnel : 14 à 67 % des patients en USI Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 % Nutrition entérale (NE) : 33 à 92 % Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 % Nutrition parentérale (NP) : 12 à 71 % incertitudes sur le rapport bénéfice / coût, parce que l échec (= complications) dune NA est fréquent et coûteux (une vie sauvée par la nutrition parentérale = euros ! ) incertitudes sur le rapport bénéfice / coût, parce que l échec (= complications) dune NA est fréquent et coûteux (une vie sauvée par la nutrition parentérale = euros ! )

16 Rappels Lapport en glucosé nest pas de la nutrition Lapport en glucosé nest pas de la nutrition Mais 4 l de SGI = 200g = 800 kcal Mais 4 l de SGI = 200g = 800 kcal Nutrition artificielle quand « au moins » deux classes de nutriments Nutrition artificielle quand « au moins » deux classes de nutriments Préférence absolue pour la nutrition entérale Préférence absolue pour la nutrition entérale pour ne pas perdre le tube digestif pour ne pas perdre le tube digestif pour être plus physiologique pour être plus physiologique pour être moins nocif pour être moins nocif adéquation des nutriments adéquation des nutriments moindre risque iatrogène (KT, etc) moindre risque iatrogène (KT, etc) mais attention aux risques spécifiques de la NE !! mais attention aux risques spécifiques de la NE !!

17 NE en réanimation : quelles indications ? Le jeûne prolongé (7 jours) Le jeûne prolongé (7 jours) Les patients déjà dénutris Les patients déjà dénutris Les états d agression sévère Les états d agression sévère

18 NE en réanimation : quelles indications ? Les états d'agression sévère : la pancréatite aigüe le traumatisme grave la brûlure étendue l atteinte multiviscérale dans le cadre SIRS / sepsis

19 Contre-indications instabilité hémodynamique à la phase initiale (SRLF); état de choc sévère (ESCIM) instabilité hémodynamique à la phase initiale (SRLF); état de choc sévère (ESCIM) CI à la NE : CI à la NE : létat de coma sans protection des VAS létat de coma sans protection des VAS locclusion digestive mécanique locclusion digestive mécanique la péritonite généralisée, lischémie digestive (ESCIM) la péritonite généralisée, lischémie digestive (ESCIM) le grêle très court (< 30 cm) (ESCIM) le grêle très court (< 30 cm) (ESCIM) en outre, non indications : en outre, non indications : patient non dénutri, jeûne < 7 j, agression faible patient non dénutri, jeûne < 7 j, agression faible patient en situation de limitation de soins (SRLF), ayant une affection «terminale » (ESCIM) patient en situation de limitation de soins (SRLF), ayant une affection «terminale » (ESCIM)

20 Choix du mode de nutrition unanimité de tous les référentiels pour donner la priorité à la nutrition entérale unanimité de tous les référentiels pour donner la priorité à la nutrition entérale recommandation (Canada) de ne pas associer les deux modalités ! recours à la NP uniquement après échec confirmé de la NE recommandation (Canada) de ne pas associer les deux modalités ! recours à la NP uniquement après échec confirmé de la NE nutrition non hypercalorique : nutrition non hypercalorique : de 1 à 1,5 fois la DER (théorique ou mesurée), jamais plus de 1 à 1,5 fois la DER (théorique ou mesurée), jamais plus = de 25 à 35 kcal / kg de poids = de 25 à 35 kcal / kg de poids glucides : 40 à 60 %, lipides : 20 à 40 %, protéines 15 à 25 % glucides : 40 à 60 %, lipides : 20 à 40 %, protéines 15 à 25 % pas de recommandations sur le chevauchement en cas de relais NP => NE pas de recommandations sur le chevauchement en cas de relais NP => NE

21 moment de lintroduction recommandation forte pour l introduction précoce de la NE : recommandation forte pour l introduction précoce de la NE : dans les 48 heures suivant ladmission (Canada) dans les 48 heures suivant ladmission (Canada) idem, si malnutrition préalable ou état hautement catabolique (ESCIM) idem, si malnutrition préalable ou état hautement catabolique (ESCIM) Et même dans les 12 heures suivant ladmission pour les brûlés, polytraumatisés et opérés de chirurgie viscérale majeure (SRLF) Et même dans les 12 heures suivant ladmission pour les brûlés, polytraumatisés et opérés de chirurgie viscérale majeure (SRLF) pas de données claires pour la N Parentérale ! pas de données claires pour la N Parentérale !

22 évaluation de la réponse au traitement Recommandation d effectuer une évaluation nutritionnelle à l admission Recommandation d effectuer une évaluation nutritionnelle à l admission indice de masse corporelle (< 18.5) indice de masse corporelle (< 18.5) perte de poids (significative si > 5% en 1 mois, 10% en 6 mois) perte de poids (significative si > 5% en 1 mois, 10% en 6 mois) biologie : préalbumine < 110 mg/l; albumine < g/l biologie : préalbumine < 110 mg/l; albumine < g/l Cf lalgorythme « algoréa » du PNNS Cf lalgorythme « algoréa » du PNNS Recommandation dévaluer lefficacité nutritionnelle Recommandation dévaluer lefficacité nutritionnelle poids (1/ j), albuminémie (1/ sem), balance azotée poids (1/ j), albuminémie (1/ sem), balance azotée

23 Lalgorythme « ALGOREA » du PNNS (cf site

24 Durée, arrêt, aspects éthiques... aucunes recommandations théoriques ou pratiques hormis : aucunes recommandations théoriques ou pratiques hormis : après extubation, alimentation orale sous forme pâteuse après quelques heures de jeûne (SRLF) après extubation, alimentation orale sous forme pâteuse après quelques heures de jeûne (SRLF) « l assistance nutritionnelle nest pas indiquée pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lequel les autres thérapeutiques curatives ont été arrêtées » (SRLF) « l assistance nutritionnelle nest pas indiquée pour les patients dont le pronostic vital est engagé à court terme et pour lequel les autres thérapeutiques curatives ont été arrêtées » (SRLF) recommandation dassurer une démarche qualité autour de la nutrition entérale en réanimation (SRLF) recommandation dassurer une démarche qualité autour de la nutrition entérale en réanimation (SRLF)

25 recommandations propres à chaque mode de nutrition entérale entérale parentérale parentérale

26 La NE, comment ? Quand la débuter ? Approche traditionnelle : mise en route à 72 h, ou plus tard NE précoce et ultraprécoce : mise en route avant la 12 ème heure

27 La NE, comment ? La voie d administration : Gastrique ; post-pylorique ; jéjunale Réalité de la dysfonction gastro-pylorique Les facteurs : Ventilation mécanique, opiacés ++, défaillance hémodynamique

28 La NE, comment ? Position du malade : Necessité de la position "tronc relevé" (30° ?) Procubitus; (Orozco-Levi AJRCCM 1995) Essai randomisé Lancet 1998 => Réduction de lincidence des pneumopathies par inhalation (aspiration)

29 La NE, comment ? La mode d administration : => Continu ++ => Continu ++ discontinu ? JT Campbell, Am J Clin Nut 1983 A comparison of the effects of intermittent and continuous nasogastric feeding on the O2 consumption and nitrogen balance after major head and neck surgery VO2 + basse; rétention azotée + haute quand nutrition discontinue Mais NE précoce = débit 20 ml/h, 24h/24 le plus souvent !

30 La NE comment ? La surveillance surveillance clinique, abdominale et respiratoire; transit ? transit ? Modifications des débits et des formulations jamais durgence à atteindre la ration maximale

31 La question-clé : l intolérance 50 % des patients de SI tolèrent mal la NE 50 % des patients de SI tolèrent mal la NE Que faire dans ce cas ? Que faire dans ce cas ? Est-il risqué de poursuivre ? Est-il risqué de poursuivre ? Est-il dangereux de rester en « sous- alimentation »? Est-il dangereux de rester en « sous- alimentation »? Que faire pour améliorer la tolérance Que faire pour améliorer la tolérance

32 SNG / gastrostomie Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction de l incidence des pneumopathies Gastrostomie = meilleure tolérance = réduction de l incidence des pneumopathies Pas liée à une meilleure continence du sphincter oesophagien inférieur : Pas liée à une meilleure continence du sphincter oesophagien inférieur : Même fréquence de reflux en pH métrie Même fréquence de reflux en pH métrie Même pression du sphincter Même pression du sphincter La différence porte sur les déplacements de sonde La différence porte sur les déplacements de sonde Goben, Gastrolenterology, 1994 Goben, Gastrolenterology, 1994

33 SNG/gastrostomie SNG = agression mécanique : aile du nez, cloison nasale, œsophage, estomac : ulcération +/- nécrose ou hémorragie SNG = agression mécanique : aile du nez, cloison nasale, œsophage, estomac : ulcération +/- nécrose ou hémorragie SNG = agression psychique => retrait fréquent : jusqu'à 60 % ! SNG = agression psychique => retrait fréquent : jusqu'à 60 % ! SNG = incontinence du sphincter inférieur de l'œsophage => reflux chimique et surtout septique => (micro)inhalation & pneumopathies d'inhalation (nosocomiale) SNG = incontinence du sphincter inférieur de l'œsophage => reflux chimique et surtout septique => (micro)inhalation & pneumopathies d'inhalation (nosocomiale) pas de fiabilité % coût : pas de fiabilité % coût : sans problème pour sonde simple (à 2 Euros) sans problème pour sonde simple (à 2 Euros) problème économique pour des sondes atteignant 80 Euros (Trilumina de Frésénius) problème économique pour des sondes atteignant 80 Euros (Trilumina de Frésénius)

34 Les sondes d instillation post-pylorique La sonde « lestée » La sonde « lestée » La plus ancienne ; peu validée La plus ancienne ; peu validée La sonde de Bengmark (Nutricia) La sonde de Bengmark (Nutricia) Une seule lumière Une seule lumière Mise en place aléatoire Mise en place aléatoire La sonde Trilumina (Fresenius) La sonde Trilumina (Fresenius) Trois lumières, 2 gastriques, 1 jéjunale Trois lumières, 2 gastriques, 1 jéjunale À valider À valider

35 Sonde de Bengmark

36 Sonde de Bengmark

37 Sonde nasogastro-jéjunale double/triple lumière concept intéressant concept intéressant comment les mettre en place ? comment les mettre en place ? Sous contrôle radioscopique Sous contrôle radioscopique avec l'aide de l'endoscopie avec l'aide de l'endoscopie avec l'aide des prokinétiques avec l'aide des prokinétiques avec l'aide du chirurgien, en peropératoire avec l'aide du chirurgien, en peropératoire une limite : le coût unitaire une limite : le coût unitaire

38 nutrition entérale précoce (1) Quelle voie d administration utiliser ? Quelle voie d administration utiliser ? Instillation intragastrique : Instillation intragastrique : Sonde naso-gastrique, ou percutanée (PEG) Sonde naso-gastrique, ou percutanée (PEG) Instillation postpylorique Instillation postpylorique Par sonde nasogastrojéjunale, ou via 1 PEG Par sonde nasogastrojéjunale, ou via 1 PEG par sonde jénuanle percutanée (chirurgicale) par sonde jénuanle percutanée (chirurgicale)

39 nutrition entérale précoce (2) Quels nutriments utiliser ? Quels nutriments utiliser ? Les mélanges polymériques, en première intention Les mélanges polymériques, en première intention Iso-caloriques (1 kcal/ml), isoprotidiques (15 % AET) Iso-caloriques (1 kcal/ml), isoprotidiques (15 % AET) Les mélanges enrichis en immunonutriments ? Les mélanges enrichis en immunonutriments ? En cas d intolérance, tester les semi-élémentaires En cas d intolérance, tester les semi-élémentaires Introduction des mélanges avec fibres : assez rapidement Introduction des mélanges avec fibres : assez rapidement

40 nutrition entérale précoce (3) Quantité, durée, débit ? Quantité, durée, débit ? Début progressif : 500 ml le 1er jour; paliers de 500 ml Début progressif : 500 ml le 1er jour; paliers de 500 ml NE continu à débit le plus faible possible NE continu à débit le plus faible possible Surveillance ? Surveillance ? Mesure du résidu gastrique : 1 fois par jour Mesure du résidu gastrique : 1 fois par jour Doit rester inférieur à 200 ml Doit rester inférieur à 200 ml

41 Les précautions : Assurer l équilibre énergétique sur le moyen terme : Assurer l équilibre énergétique sur le moyen terme : Bilan quotidien et hebdomadaire; pesée Bilan quotidien et hebdomadaire; pesée Recours à la nutrition parentérale complémentaire Recours à la nutrition parentérale complémentaire Réduire les risques d effets secondaires Réduire les risques d effets secondaires Position du malade : tronc relevé 15-20° Position du malade : tronc relevé 15-20° Vérification de la position de la sonde Vérification de la position de la sonde Identifier les inhalations éventuelles Identifier les inhalations éventuelles

42 Les complications Une complication grave : lischémie non occlusive du grêle : rapportée depuis 1983 dans le contexte de réanimation, toujours associés à une jéjunostomie d alimentation Série de Marvin & Moore, Am J Surg % des patients « traumatisés » admis en USI; sujets jeunes; survenue 2ème semaine, non liée à la NE précoce; diagnostic précoce difficile … survie 50%

43 choix du produit utilisé unanimité pour les produits dits « polymériques » dorigine industrielle unanimité pour les produits dits « polymériques » dorigine industrielle protéines intactes (caséine de lait, soja..) protéines intactes (caséine de lait, soja..) mélanges dhydrates de carbones mélanges dhydrates de carbones mélange dhuiles (TCL, TCM) mélange dhuiles (TCL, TCM) présence de micronutriments en quantité adaptée présence de micronutriments en quantité adaptée mélanges hypercaloriques et/ou hyperprotidiques pour les brûlés mélanges hypercaloriques et/ou hyperprotidiques pour les brûlés

44 mode de progression Pas dobligation dune progression lente systématique Pas dobligation dune progression lente systématique Tester la tolérance de la première poche : Tester la tolérance de la première poche : Si résidu gastrique faible ou nul atteindre rapidement lobjectif nutritionnel fixé Si résidu gastrique faible ou nul atteindre rapidement lobjectif nutritionnel fixé Si résidu élevé, ralentir de moitié la vitesse dinfusion pendant 24h et reprendre une progression lente (déficit énergétique inévitable mais acceptable) Si résidu élevé, ralentir de moitié la vitesse dinfusion pendant 24h et reprendre une progression lente (déficit énergétique inévitable mais acceptable) Lutilisation de prokinétiques est recommandée Lutilisation de prokinétiques est recommandée Métoclopramide (Canada) Métoclopramide (Canada)

45 Pharmaconutriments Un pharmaconutriment (azoté) est un substrat susceptible de moduler l état nutritionnel indépendamment de l apport (azoté) qu il réalise (JL DeBandt, 1998) Produits spécifiques de la gamme « immunonutriments » : enrichis en acides gras de la lignée oméga 3 antioxydants (sélénium, vit E) arginine et glutamine

46 supplémentation en composés spécifiques et en micronutriments Recommandation de ne pas utiliser de préparations entérales enrichies en arginine (Canada) Recommandation de ne pas utiliser de préparations entérales enrichies en arginine (Canada) Pas de recommandations sur lajout de glutamine, sauf chez le brûlé et le traumatisé (Canada) Pas de recommandations sur lajout de glutamine, sauf chez le brûlé et le traumatisé (Canada) Recommandation en faveur des préparations avec huile de poisson et antioxydants dans le SDRA (Canada) Recommandation en faveur des préparations avec huile de poisson et antioxydants dans le SDRA (Canada) Rappel : surveillance des apports en micronutriments car besoins élevés et apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml de préparation par jour Rappel : surveillance des apports en micronutriments car besoins élevés et apports suffisants uniquement à partir de 1500 à 2000 ml de préparation par jour

47 La nutrition parentérale en réanimation Soins facilités par les produits modernes : Soins facilités par les produits modernes : Préparation de mélanges binaires ou ternaires « prêts à lemploi », sans nécessité de chaîne du froid Préparation de mélanges binaires ou ternaires « prêts à lemploi », sans nécessité de chaîne du froid Poches souvent supplémentées en ions Poches souvent supplémentées en ions Reste le problème des micronutriments : attention ! Reste le problème des micronutriments : attention !

48 Mode d administration Perfusion continue et simultanée des deux (ou trois ) familles de nutriments Perfusion continue et simultanée des deux (ou trois ) familles de nutriments Apport dacides aminés à hauteur de 15 à 20 % de la ration calorique totale Apport dacides aminés à hauteur de 15 à 20 % de la ration calorique totale Rappels : Rappels : en NP, expression usuelle de lapport protéiques en grammes dazote (6.25 g de protéine = 1 g dazote ) en NP, expression usuelle de lapport protéiques en grammes dazote (6.25 g de protéine = 1 g dazote ) expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques expression usuelle des apports caloriques en calories non protéiques notion de rapport « calorico-azoté » notion de rapport « calorico-azoté »

49 choix des produits utilisés glucose et solutions dacides aminés glucose et solutions dacides aminés Attention : les mélanges dacides aminés ne contiennent pas de glutamine ! Attention : les mélanges dacides aminés ne contiennent pas de glutamine ! apport de lipides intraveineux : apport de lipides intraveineux : Recommandé en Europe (SFNEP, ESCIM) Recommandé en Europe (SFNEP, ESCIM) Proposition de « ne pas en utiliser » pour des NP de moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada) Proposition de « ne pas en utiliser » pour des NP de moins de 10 jours chez des patients non dénutris (Canada)

50 tolérance (glycémie) Recommandations dun contrôle strict de la glycémie Recommandations dun contrôle strict de la glycémie Glycémie maintenue entre 4,4 et 6,1 mmol/l Glycémie maintenue entre 4,4 et 6,1 mmol/l Chez les patients chirurgicaux Chez les patients chirurgicaux données issues dun travail portant sur un groupe de patients chirurgicaux peu agressés (Van der Berghe) données issues dun travail portant sur un groupe de patients chirurgicaux peu agressés (Van der Berghe)

51 supplémentation en composés spécifiques Glutamine : Glutamine : En France : dipeptide Alanine-Glutamine (Dipeptiven) En France : dipeptide Alanine-Glutamine (Dipeptiven) recommandation ++ dajout à la nutrition parentérale en réanimation (Canada) recommandation ++ dajout à la nutrition parentérale en réanimation (Canada) Lipides particuliers : triglycérides à chaîne moyenne, triglycérides structurés, acides gras particuliers ( acide oléique, AG de la série oméga 3) : pas de recommandations Lipides particuliers : triglycérides à chaîne moyenne, triglycérides structurés, acides gras particuliers ( acide oléique, AG de la série oméga 3) : pas de recommandations

52 supplémentation en micronutriments Aucun composé de type micronutriments dans les produits de base de la NP Aucun composé de type micronutriments dans les produits de base de la NP Nécessité absolue dune supplémentation (dans le mélange ou en parallèle) Nécessité absolue dune supplémentation (dans le mélange ou en parallèle) Sur la base des apports journaliers recommandés chez ladulte sain Sur la base des apports journaliers recommandés chez ladulte sain données insuffisantes pour préconiser une supplémentation spécifique en Zinc, antioxydants(Sélénium) (Canada) données insuffisantes pour préconiser une supplémentation spécifique en Zinc, antioxydants(Sélénium) (Canada)

53 Conclusions (1) Les points majeurs Les points majeurs priorité à la nutrition entérale priorité à la nutrition entérale introduite précocement et « bien conduite » introduite précocement et « bien conduite » admettre la difficulté, les échecs et sadapter (NP) admettre la difficulté, les échecs et sadapter (NP) respect des bonnes pratiques pour tous les modes de nutrition artificielle respect des bonnes pratiques pour tous les modes de nutrition artificielle évaluation des pratiques et des résultats évaluation des pratiques et des résultats favoriser lusage de protocoles (personnalisés par chaque unité de soins) écrits dans le respect de lesprit des référentiels disponibles favoriser lusage de protocoles (personnalisés par chaque unité de soins) écrits dans le respect de lesprit des référentiels disponibles

54 Conclusions (2) « These guidelines should not be used as a substitute for a physicians, dietitians, or other health practionners informed judgment with respect to the appropriate manner to treat an individual, mechanically ventilated, critically ill patient. » Chaque patient est un cas particulier « These guidelines should not be used as a substitute for a physicians, dietitians, or other health practionners informed judgment with respect to the appropriate manner to treat an individual, mechanically ventilated, critically ill patient. » Chaque patient est un cas particulier Les référentiels fixent un cadre vis à vis duquel tout écart de pratique doit être justifié, vis à vis du patient comme vis à vis de la communauté. L écart est licite sil est réfléchi et argumenté. Les référentiels fixent un cadre vis à vis duquel tout écart de pratique doit être justifié, vis à vis du patient comme vis à vis de la communauté. L écart est licite sil est réfléchi et argumenté.

55 Les sites de recommandations, les publications, les documents spécialisés La SFNEP : La SFNEP : La SRLF : (nutrition entérale) La SRLF : (nutrition entérale)http://www.srlf.org/s/IMG/pdf/NutriExpSRLF.pdf Le CNANES : Le CNANES : Le nutrimètre (Algoréa) : Le nutrimètre (Algoréa) : LESPEN : (nutrition entérale) LESPEN : (nutrition entérale)http://www.espen.org/education/guidelines.htm Les recommandations canadiennes (actualisées) :http://www.criticalcarenutrition.com/ Les recommandations canadiennes (actualisées) :http://www.criticalcarenutrition.com/http://www.criticalcarenutrition.com/ Standards, options et recommandations de la FNCLCC : Standards, options et recommandations de la FNCLCC : nutrition en situation palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer évolutif (septembre 2003) nutrition en situation palliative ou terminale de l adulte porteur de cancer évolutif (septembre 2003) la nutrition artificielle à domicile du patient cancéreux adulte (juin 2003) la nutrition artificielle à domicile du patient cancéreux adulte (juin 2003) bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle (juin 2002) bonnes pratiques diététiques en cancérologie : dénutrition et évaluation nutritionnelle (juin 2002) Publiés dans Nutrition clinique et métabolisme Publiés dans Nutrition clinique et métabolisme

56 Les publications de recommandations Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Heyland DK, Dhaliwal R, and the Canadian critical care clinical practice guidelines Committee. JPEN, 2003;27: Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. Heyland DK, Dhaliwal R, and the Canadian critical care clinical practice guidelines Committee. JPEN, 2003;27: Recommandations des experts de la SRLF « nutrition entérale en réanimation » - M. Thuong, S. Leteurtre, Réanimation 12 (2003): Recommandations des experts de la SRLF « nutrition entérale en réanimation » - M. Thuong, S. Leteurtre, Réanimation 12 (2003): Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ASPEN board of directors and the clinical guidelines task force JPEN 2001;26: 1-137SA Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients ASPEN board of directors and the clinical guidelines task force JPEN 2001;26: 1-137SA Enteral nutrition in intensive care patients : a practical approach P. Jolliet, C. Pichard, et all, Intensive Care Med 1998;24: Enteral nutrition in intensive care patients : a practical approach P. Jolliet, C. Pichard, et all, Intensive Care Med 1998;24: Nutrition de l agressé. Conférence de consensus Nutrition clinique et métabolisme 1998;12: Nutrition de l agressé. Conférence de consensus Nutrition clinique et métabolisme 1998;12: Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the ACCP Chest 1997;111: Applied nutrition in ICU patients. A consensus statement of the ACCP Chest 1997;111: Espen guidelines on nutrition in acute pancreatits. Consensus statement R Meier, C. Berlinguer, P. Layer, et al Clinical Nutrition (2002)21: Espen guidelines on nutrition in acute pancreatits. Consensus statement R Meier, C. Berlinguer, P. Layer, et al Clinical Nutrition (2002)21:


Télécharger ppt "La nutrition artificielle en réanimation (patients adultes) D. Barnoud Réanimation médicale - nutrition parentérale CHU de Grenoble."

Présentations similaires


Annonces Google