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ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE LASTHME ET DES BPCO COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC 27-1-11.

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1 ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE LASTHME ET DES BPCO COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC

2 ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE LASTHME ET DES BPCO COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC

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4 Définition (1) Dr F. FIEVET CHC * Maladie chronique des voies aériennes, hyperréactives à toutes sortes de stimuli (allergènes, froid, tabac, exercice, etc…); * Obstruction bronchique par 3 phénomènes: - broncho-constriction (résolution rapide), - oedème de la muqueuse (résolution lente), - hypersécrétion bronchique; * Se traduisant par: - toux, sifflements, blocage thoracique inspiratoire, - réversibilité spontanée ou sous traitement.

5 Définition (2) SEVERITE SILENCE AUSCULTATOIRE Dr F. FIEVET CHC

6 Diagnostic Clinique et Fonctionnel respiratoire via une SPIROMETRIE VEMS /CVF altéré avec réversibilité significative du VEMS après prise dun 2mimétique à courte durée daction. Ce rapport peut cependant être normalisé, nécessitant alors un test diagnostic de provocation. Dr F. FIEVET CHC

7 Rapport Volume /Temps SPIROMETRE VEMS /CVF > 70 Dr F. FIEVET CHC

8 Y a-t-il « Réversibilité »? Β2-mimétique à courte durée daction; (Par exemple 4 puffs de ventolin ou duovent) –Soit VEMS de 12% en valeur relative; –Soit VEMS de 200 ml en valeur absolue. Dr F. FIEVET CHC

9 Etiologie ALLERGIQUE (80%) NON ALLERGIQUE (20%) * Mycoplasme; * VRS; * Syndrome de Widal... * Trophallergènes (10% enfants!) > Lait; œuf; kiwi; arachides; … * Pneumallergènes > Pollens, acariens, graminées, bétulacées, phanères… Dr F. FIEVET CHC

10 Physiopathologie Dr F. FIEVET CHC REACTION ALLERGIQUE TYPE I

11 Problématique (1) * Prévalence de lasthme = 5%, Dr F. FIEVET CHC * 1 ère cause dabsentéisme scolaire ( Rabe and al. JACI 2004 ), * 350 décès annuels en Belgique.

12 Problématique (2) Dr F. FIEVET CHC Seulement 5% des patients atteignent le Contrôle No Well-Controlled Well-Controlled A. I. R. E. Rabe et al. Eur Respir J, 2000

13 Le Contrôle Dr F. FIEVET CHC Global INitiative for Asthma Minimum de symptômes chroniques, symptômes nocturnes inclus, Pas dexacerbation, Pas de visite durgence, Recours minimum aux SABA (short-acting B2-agonist), Pas de limitation des activités, même physiques, Valeur de D.E.P. (presque) normale (Variabilité < 20%), Minimum (ou aucun) deffets secondaires liés aux médicaments.. 7CRITERES7CRITERES

14 Pourquoi? * Utilisation insuffisante des traitements de fond (CSI); * Non respect des directives de prise en charge; * Sous-estimation de la sévérité et surestimation du contrôle de lasthme, tant par les patients que par le médecin. Dr F. FIEVET CHC

15 Evaluation pratique (1) Dr F. FIEVET CHC Test de Juniper

16 Eur Respir J Oct;14(4): Dr F. FIEVET CHC

17 Evaluation pratique (2) Dr F. FIEVET CHC A.C.T.

18 Objectifs Dr F. FIEVET CHC * Détecter un asthme incontrôlé en utilisant une valeur ou un intervalle seuil; * Amener des modifications appropriées du traitement et faciliter le contrôle; * Renforcer les directives relatives à la gestion de lasthme; * Eduquer sur les risques associés à un mauvais contrôle de lasthme; * Etre accepté par les cliniciens de terrain par sa facilité et sa pertinence.

19 Méthodologie* Dr F. FIEVET CHC * 2 groupes de travail (MG et MS) ont évalué les variables les plus prédictives de lobtention dun contrôle de lasthme; * 5 éléments ont été sélectionnés: Essoufflement; Notation par le patient du contrôle de lasthme; Utilisation de médicaments de secours; Répercussion sur la vie privée et professionnelle; Réveils nocturnes pour symptôme(s) dasthme. * Et évalués sur 4 semaines… * Nathan et al. JACI 2004; 113: 59-65

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22 Validation Dr F. FIEVET CHC * Bonne fiabilité et reproductibilité; * Correlation significative entre A.C.T. et: la notation par le spécialiste du contrôle; le %age du VEMS attendu; le score ACQ (test de Juniper); * Réponds au variation de contrôle de lasthme au cours du temps; * Utilisable par le praticien … mais aussi par le patient lui-même. Schatz et al. AJRCCM 2004; 169 : A 319

23 Utilisation pratique Dr F. FIEVET CHC * Un score de 25 = contrôle total; * 19 = meilleur seuil de spécificité et de sensibilité pour distinguer un asthme contrôlé dun non-contrôlé; Score seuil de 19 entre asthme contrôlé et non-contrôlé; * Un score < 14 = asthme gravement incontrôlé SPECIALISTE.

24 Classification GINA 2009 Caractéristiques Sous contrôle Partiellement Non contrôlé contrôlé Symptômes diurneAucun (2x ou - /sem.) > 2 /sem. Au moins 3 caract. dun asthme partiellement Limitation des activités Aucune Quelques contrôlé dans nimporte quelle semaine Symptômes nocturnes /réveil Aucun Quelques Besoin de médications de Aucun (2x ou - /sem.) > 2 /sem. secours Fonct pulm. (DEP / VEMS) Normale < 80% val. prédite ou meilleure val. perso. Exacerbations Aucune 1 ou plusieurs /an 1 dans nimporte quelle semaine Dr F. FIEVET CHC

25 Recommandations thérapeutiques Dr F. FIEVET CHC

26 Outil simple et précis pour évaluer le contrôle de lasthme; Mesure objective de la qualité de ce contrôle; Objectifs pour le traitement; Pratique et rapide; Autogestion par le patient; Réponds aux variations de ce contrôle au cours du temps. Take Home Messages Dr F. FIEVET CHC

27 ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE LASTHME ET DES BPCO COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC

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29 Bronchite chronique Asthme Syndrômes obstructifs B. P. C. O. Fiel adapted from Snider 1995 Emphysème

30 10 % de la population mondiale âgée de 40 ans; 50 à 85 % des patients ignorent quils sont atteints de BPCO et continuent à fumer; Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs; Epidémiologie Dr F. FIEVET CHC

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32 10 % au moins de la population mondiale âgée de 40 ans ou plus serait atteinte de BPCO; 50 à 85 % des patients ignorent quils sont atteints de BPCO et continuent à fumer; Symptômes de la BPCO sont souvent tardifs; 5ème maladie mortelle ème en 2020; Maladie inflammatoire avec des répercussions systémiques multifocales et des comorbidités. Dr F. FIEVET CHC Epidémiologie

33 BPCO Pas de BPCO HTA CardioP Diabète Pneumonie Insuff Insuff Mal pulm Cancer ischémique cardiaque respir vasculaire

34 CLINIQUE –Toux, expectorations, (dyspnée), 3 mois /an, 2 années consécutives; –Et /ou exposition à des facteurs de risque: Tabac; Vapeurs, gaz ou particules dorigine professionnelle ou liées à la pollution urbaine ou domestique. Définition (1) Dr F. FIEVET CHC

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36 SPIROMETRIQUE avec VEMS /CVL < 70, SANS réversibilité significative après β2 mimétique: –BPCO peu symptomatique altération fonctionnelle significative, sans dyspnée; –Evolution « inexorable » sans traitement éviction précoce des facteurs de risque (arrêt du tabac !) = seul moyen déviter cette évolution vers linsuffisance respiratoire chronique sévère… et le décès. Définition (2)

37 Classification G.O.L.D Dr F. FIEVET CHC STADESSYMPTOMESSPIROMETRIE Toux Expectos DyspnéeVEMS (% normale) Tiffeneau (VEMS /CV) 0à risque++ ou -normal Ilégère+ ou - 80< 70 IImodérée+ ou -+ à leffort < < 70 IIIsévère+ ou -++< < 70 IVtrès sévère+ ou -+++ < 30 ou 50 et IRC < 70

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39 Recommandations thérapeutiques STADESTRAITEMENTS PROPOSES 0A risqueéviction des facteurs de risque vaccination influenza ILégère 2- agonistes à la demande association éventuelle avec anticholinergiques II Modérée traitement régulier avec LABA, Tiotropium, Essai de corticoïdes inhalés, revalidation IIISévèrecorticoïdes inhalés (si exacerbations fréquentes) IVTrès sévère oxygénothérapie si IRC envisager traitement chirurgical Dr F. FIEVET CHC

40 Incidences croissantes; Maladie irréversible et mortelle; Evaluer les facteurs de risque et dépister; Maladie systémique; Critères objectifs pour la classification et le traitement. Take Home Messages Dr F. FIEVET CHC

41 ASPECTS PRATIQUES DE DIAGNOSTIC DE LASTHME ET DES BPCO COMPLIANCE Dr F. FIEVET CHC

42 Compliance « La prise en charge des maladies chroniques ne permet pas dannoncer au malade une guérison, doù la difficulté pour le patient à accepter sa maladie et, donc, à accepter un traitement au long cours. » Dr F. FIEVET CHC

43 En pratique Très difficile à évaluer; Asthme: 58 à 85 % des patients sont non-observants. BPCO: 20 à 32%. Dr F. FIEVET CHC

44 Compliance Facteurs liés: au patient à la maladie au traitement au médecin Dr F. FIEVET CHC

45 Facteurs liés au patient lâge: par exemple ladolescence; la non-acceptation de sa maladie: résistance; la mauvaise compréhension de la nécessité du traitement même en dehors des crises?; le manque de confiance en son médecin qui induit le plus souvent un nomadisme médical; les croyances et représentations de la maladie: fatalité, injustice… Dr F. FIEVET CHC

46 Facteurs liés à la maladie lobservance diminue avec le temps; en dehors des crises, le malade va bien, ce qui lamène à ne pas prendre son traitement. Dr F. FIEVET CHC

47 Facteurs liés au traitement la peur des effets secondaires >> corticophobie; la routine du traitement (lassitude); les prises multiples journalières.. Dr F. FIEVET CHC

48 Facteurs liés au médecin la mauvaise relation médecin/patient; le manque découte et dempathie de la part du médecin; la trop courte durée de la consultation (manque de temps). Dr F. FIEVET CHC

49 En pratique Pour que chaque patient « réussisse » sa prise en charge, il est nécessaire : quil comprenne réellement linformation sur son traitement et sa pathologie; quil adhère à ces informations et décide de « changer » de statut, cest-à-dire accepte sa maladie chronique; quil initie sa prise en charge et la maintienne dans le temps; dintègre le plan daction personnalisée écrit où sont expliqués les signes daggravation et les premiers gestes à réaliser. Dr F. FIEVET CHC

50 Final Take Home Messages Dr F. FIEVET CHC

51 MERCI pour votre attention


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