CONTRACEPTION NOUVEAUTES

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1 CONTRACEPTION NOUVEAUTES

2 INTERET d’une contraception
GROSSESSES NON DESIREES en France 2003 pour naissances IVG

3 Hémorragiques, infectieux, complications de la délivrance
CONSEQUENCES de l’IVG FEMMES : Risques médicaux : Hémorragiques, infectieux, Séquelles stérilité, complications de la délivrance Risques psychologiques : dépression, sexualité (MEDECINS : temps, contraintes, perturbations)

4 Cytotec* (misoprostol)
TECHNIQUES IVG ASPIRATION avec canules Karman ANTI-PROGESTÉRONE RU 486, Mifégyne* PROSTAGLANDINES Cytotec* (misoprostol) Cervagem* (ovules) TENDANCES ACTUELLES: Vibramycine* « médicaliser » jusqu’ à 14 SA

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7 CONTRACEPTION DU LENDEMAIN
NORLEVO* 2 cp à 750 g de LNG en 1 prise unique Tolérance meilleure (nausées, vomissements) Pharmacie, infirmière scolaire, centre planif. Efficacité correcte 95% si avant 24 h (85%/48h, 58%/72 h) BHCG à date des règles, contraception gratuite pour mineures

8 MOYENS CONTRACEPTIFS Abstinence Retrait Spermicides :
Barrières : condoms, diaphragmes capes,capes actives, Progestatifs : micro.,Lutényl* , Lutéran*, injec. Stérilets : au Cu , au Lng (Mirena*) Pilules: E-P , 50g à 15g, PG 3° génération

9 CLASSIFICATION des MOYENS CONTRACEPTIFS
Efficacité ( Indice de Pearl) Tolérance (clinique, métabolique) Bénéfices (mst, endométriose, prévention cancers) Observance (dépendante ou indépendante) Durée d’action (jours, semaines,mois, années)

10 EFFICACITE taux G (Rien 85%)
Retrait, Ogino , Billings, calculs <20% Spermicides : <10% (Cdb*,Semicid*,Genola*,Pharmatex*) Barrières : % (condoms, diaphragmes, capes,capes actives) Progestatifs : micro.,Lutényl* , Lutéran*, injec % cyprotérone, implanon* <1% Stérilets : au Cu , au Lng (Mirena*) <1% Pilules: E-P , 50g à 15g, PG 3° génération <0,1%

11 CLASSIFICATION DES MOYENS CONTRACEPTIFS
Selon dosage éthinylestradiol 50g, 30g, 30-40g, 20g, 15 g, Selon progestatif 2° LNG, 3° GD, DG, NG, AC, DRSP Selon phase monophasique, biphasique, triphasique Génériques Selon durée d’efficacité + + + immédiate,rémanente jours , mois, année, (définitive)

12 Profil pharmacologique des progestatifs
Activité Progestérone Drospirénone Lévonorgestrel Gestodène Norgestimate * Desogestrel ** Dienogest Progesto- mimétique + Gluco- corticoïde - Androgénique - (+) Anti- androgénique (+) + - Anti-minéralo- corticoïde + - (+) Propriétés des progestatifs : similitude entre drospirenone et progestérone naturelle On note une similitude avec la progestérone naturelle : - progestomimétique et antigonadotrope, - non androgénique, - anti-minéralocorticoïde modérée (c’est le seul progestatif de synthèse à posséder cette action comme la progestérone naturelle). Insister sur les similitudes d’activité entre drospirénone et hormone naturelle, ce qui constitue l’originalité du produit. Action anti-androgénique testée chez l’animal = 1/3 de celle de l ’ACP. * Métabolites principaux : lévonorgestrel 3-oxime et lévonorgestrel ** Métabolite actif : 3-ketodésogestrel + : effet ; (+) : effet négligeable aux doses thérapeutiques ; – : pas d’effet Krattenmacher, 2000

13 Nom e pg climat rembours. Stediril* 50g LNG équilibré oui
PILULE ( 1° génération) Nom e pg climat rembours. Stediril* g LNG équilibré oui

14 PILULES en France (2° géné)
Nom e pg climat rembours. Minidril*, Daily Gé* g LN P oui Adépal* g LN P oui Trinordiol*, Ludéal Gé* LN P oui Miniphase* NE P Triella* NE Ortho-novum* NE non Diane 35* Holgyème* CP antiA non

15 PILULES en France (3° génération = NR)
Nom e pg caract Melodia *Minesse* g GD continue Harmonet*Méliane* g GD 21/7 Mercilon* Cycleane 20* g DG «  Moneva* Minulet* 30g GD «  Varnoline* Cycleane 30* g DG «  Phaeva*, Triminulet * g GD «  Cilest*, Effiprev*Triafemi* NG

16 NOUVEAUX MOYENS CONTRACEPTIFS
Condom féminin* Implanon* Jasmine* Nuvaring* Evra*

17 CONDOM FEMININ* (distribué en France par Terpan)
Double anneau vulvaire et cervical Membrane lubrifié Barrière efficace Efficace sur MST Maîtrise et contrainte féminine

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21 IMPLANON* Réservoir sous-cutané Etonorgestrel
Efficace IP = 0% /2 ans puis 0,1% Durée 3 ans Irrégularités menstruelles, Poids Indépendante de la patiente CI : inducteurs enzymatique Difficultés d’extraction

22 JASMINE* Nouveau progestatif = drospirénone Nouvelle pilule
IP = 0,09 % Effet anti- aldostérone Effet bénéfique sur le poids Sur la rétention hydrosodée

23 DRSP Estradiol Angiotensinogene Rétention d‘eau Angiotensine I
   DRSP  Angiotensinogene Angiotensine I Angiotensine II Rétention d‘eau et de sodium   - augmentation du volume plasmatique - légère élévation de la pression artérielle - prise de poids - autres signes de rétention hydrosodée surrénale (Rappel du système RAA) Dans un cycle normal, la progestérone naturelle, lorsque sa sécrétion est suffisante, adéquate et parce qu’elle possède une action anti- minéralocortocoïde, est capable d’empêcher ou de limiter les phénomènes de rétention hydrosodée liés à l’estradiol endogène. (Variante : dans un cycle spontané, la progestérone qui possède un effet anti-minéralocorticoïde compense totalement ou partiellement seulement l'effet minéralocorticoïde des estrogènes.) L’éthinyl estradiol contenu dans les pilules possède un effet minéralocorticoïde que les progestatifs habituels ne peuvent pas compenser, d’où l’apparition possible de manifestations cliniques de rétention hydrosodée. SRAA : impact de la dropsirenone - Sous pilule, aucun progestatif à ce jour n'était capable de compenser l'effet minéralocorticoïde de l'éthinylestradiol. A la dose de 3 mg (s ’entend utilisée seule), l’effet antiminéralocorticoïde de la drospirénone est modéré, équivalent à celui d’un régime légèrement réduit en sodium. Pour la première fois, on dispose avec la Drospirénone d'un progestatif qui compense les effets de rétention hydrosodée induits par l'éthinylestradiol par cette action antiminéralocorticoïde modérée. Action anti-aldostérone  Aldosterone

24 Profil pharmacologique de la drospirénone (DRSP)
Dérivé de la 17-spirolactone Profil pharmacologique très proche de celui de la progestérone naturelle Puissance progestative et antigonadotrope Activité anti-minéralocorticoïde Absence d’activité androgénique Drospirenone : résumé des propriétés Voici donc résumées les principales caractéristiques de la drospirénone.

25 Progesterone Drospirenone
La modélisation moléculaire nous montre bien cette similitude. Drospirenone Sybyl Version 6.6, Tripos Inc., E. Eckle 2000

26 EFFICACITE CONTRACEPTIVE

27 Efficacité contraceptive de Jasmine*
Evaluation de l’efficacité contraceptive : cycles chez femmes évaluables 13 grossesses durant l’exposition à Jasmine, dont 11 clairement identifiées comme des échecs de la patiente (oublis de pilules, diarrhée / vomissement etc...) IP non corrigé = IP corrigé = 0.09 Association comparative : 150 µg DSG / 30 µg EE IP non corrigé = IP corrigé = 0.09 Avec Jasmine® : - une inhibition efficace de l’ovulation dans 100 % des cas (par inhibition efficace de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien), - et une bonne inhibition de la fonction cervicale (viscosité et cristallisation de la glaire inhibées), - avec un retour rapide des taux hormonaux à la normale au cours du suivi (ce qui laisse présupposer un retour rapide à la fertilité). L’efficacité contraceptive de Jasmine a été étudiée chez plus de 2000 femmes et sur près de cycles au cours des études cliniques. L’efficacité contraceptive de Jasmine est comparable à celle d’une association estroprogestative de référence à 30 µg d ’EE : l’association de 150 µg de desogestrel et de 30 µg d ’EE. En effet, si 13 grossesses sont survenues au cours des études clinique, 11 d’entre-elles étaient liées à la survenue d’oublis de pilule, de diarrhées et/ou vomissements sans reprise d’une nouvelle pilule et sont donc liées à un échec de la patiente. Lorsque l’on ne considère que les échecs de la méthode (prise correcte du produit, pas d ’événement intercurrent), seules 2 grossesses sont imputables à la méthode soit un indice de Pearl de 0,09, identique à celui retrouvé avec l’association comparative à µg de desogestrel et compris dans la fourchette des indices de Pearl des pilules estroprogestatives1 (0 à 0,73). Jasmine possède donc une très bonne efficacité contraceptive, comparable à celle des autres associations estroprogestatives disponibles aujourd’hui. 1 Vidal 2002

28 TOLERANCE

29 Arrêts de pilule liés à la survenue d’un évènement indésirable
Différentes enquêtes sur le sujet Les effets indésirables « généraux » les plus fréquemment observés comme cause d’arrêts de pilules en Europe sont la prise de poids et les céphalées (36 % pour la prise de poids, 34 % pour les céphalées). Les autres causes sont moins souvent citées : nausées (23 %), modifications de l’humeur (17 %) et enfin tensions mammaires (13 %). Outre-Atlantique, les irrégularités menstruelles constituent une cause d‘arrêt plus fréquente. Il existe donc des différences socio-culturelles nettes. La prise de poids (réelle ou « ressentie » comme telle) semble donc constituer une cause d’arrêt importante de la CO. Fuchs et al., 1996 ; Rosenberg et al., 1998

30 LES HEMORRAGIES sous Jasmine*
Fréquence des saignements intermenstruels (spotting et métrorragies) Jasmine® (n = 310) % de femmes Le contrôle du cycle sous Jasmine® a été évalué dans plusieurs études de phase II et de phase III, mais la plupart des données proviennent de deux études de phase III, dont une des 2 a porté sur 26 cycles. On sait que le contrôle du cycle est un élément fondamental de tolérance, et semble être un des principaux facteurs d’acceptabilité de la pilule. Jasmine® a un effet positif sur les hémorragies de privation, en réduisant la durée et l'intensité, comparativement à des règles normales. Les saignements intermenstruels et l'aménorrhée sont rares et un contrôle du cycle satisfaisant sous Jasmine® a été observé chez la plupart des femmes. En effet, au cours de cette étude, lors du premier cycle sous Jasmine®, il n’a été observé aucun saignement intermenstruel chez 75 à 80 % des femmes. Au cours des deux cycles suivants, ce pourcentage a atteint 85 à 90 % et s'est maintenu au-dessus de 90 % tout au long de la durée de l’étude. Les spotting ont été observés au cours de 6 à 7 % des cycles, alors que des métrorragies ont été observées dans moins de 0,5 % des cycles. Le schéma montre la fréquence du nombre de femmes ayant observé des spotting, des métrorragies ou l’association des deux au cours d'un traitement sous Jasmine®. L'absence d’hémorragie de privation est rare sous Jasmine® puisque dans cette étude, l'incidence des aménorrhées a été de 1,6 % des cycles. Il n'a pas été observé de différence significative entre Jasmine et le comparateur au desogestrel. On peut donc conclure à un bon contrôle du cycle sous Jasmine®, avec une faible incidence de saignements intermentruels et une faible incidence d'aménorrhée. Cycles Foidart et al., 2000

31 L’effet antiminéralocorticoïde : illustration clinique
Pression artérielle Poids Symptômes de rétention hydrosodée

32 Variations tensionnelles à 13 cycles
Dans cette même étude portant sur 54 femmes, comparativement à une association au desogestrel, on met en évidence une légère différence mais non significative sur les chiffres tensionnels à l’issue de 13 cycles de traitement. Dans une autre étude réalisée chez 80 femmes, on observe qu’il existe une tendance non significative à une légère diminution de la pression artérielle avec les différentes associations à la drospirénone alors que l’on observe une légère augmentation, non significative de la pression artérielle avec l’association 30 µg d’éthinylestradiol µg de levonorgestrel. On constate donc qu ’à cette dose de 3 mg, la drospirénone n ’affecte pas de façon cliniquement significative les chiffres de pression artérielle. Gaspard U Contraception 2003 ; 67 :

33 UN ARGUMENT DE POIDS !!!

34 Variation relative du poids corporel : données poolées
0.2 - 0.2 - 0.4 - 0.6 - 0.8 - 1 Jasmine® (n = 2026) 150 µg DSG/ 30 µg EE (n = 830) Variation moyenne relative (%) du poids corporel p < 0.05 à partir du cycle 1 Les 2 principales études cliniques, celle du Pr HUBERT et celle du Pr FOIDART ont été réalisées selon la même méthodologie, seules les durées d’étude et la randomisation (1 :1 dans une étude, 4 :1 dans l’autre étude) ont varié. Ces données ont donc pu être poolées, la différence en matière de poids corporel entre Jasmine® et l’association 30 EE / 150 DSG ayant été observée de manière concordante dans les deux études, sur 13 et 26 cycles. On constate très clairement, au cours de ces 12 mois, que les femmes sous Jasmine® présentent une légère diminution de poids, non retrouvée avec le comparateur. L’écart entre les 2 pilules apparaît rapidement et reste ensuite stable. La bonne tolérance en particulier pondérale dès le début du traitement semble un élément important pour éviter les arrêts. Cycles Botschisch Eur J Contracept Reprod Health Care 2000; 5 : 34-40

35 Comparaison des symptômes liés à la rétention hydrosodée sous CO et sous DIU
Sensation de : Gonflements Ballonnements Jambes lourdes Méthode utilisée CO DIU % % 7 - 9 % 4 - 6 % % 1 - 8 % p NS 0,04 0,0001 0,008 Incidence * / tranche d ’âge Ces symptômes sont majoritairement présents chez les femmes sous pilule (comparées à une population sans traitement hormonal, ici les femmes sous DIU) et ce de manière significative pour la plupart de ces symptômes. Il s’agit donc bien d ’un effet « pilule ». Rétention d’eau * Chez les femmes de 30 à 45 ans compte-tenu de l’âge des utilisatrices de DIU : tranches d ’âge étudiées ans ;35-40ans;40-45ans.

36 NUVARING* Anneau vaginal hebdomadaire Membrane semi-perméable
Effet prolongé N’interfère pas sur la vie sexuelle Mêmes contrindications que la pilule

37 Contraception par anneau vaginal avantages potentiels
Pas de prise quotidienne Absence de fluctuation sérique Facilité d’insertion Pas de premier passage hépatique Cycles réguliers réversibilité rapide de l’ovulation Using a vaginal ring contraceptive has several potential advantages including, avoiding the need for daily pill intake, no daily fluctuations in serum hormone concentrations, ease of use, maintaining a cyclic and thus predictable pattern of bleeding, and allowing a rapid return to ovulation after stopping ring use. Against this background, NuvaRing, a combined contraceptive vaginal ring was developed.

38 NuvaRing 1 anneau par cycle Regime 3 semaines avec 1 semaine sans
Relargage quotidien 15 µg ethinylestradiol 120 µg etonogestrel NuvaRing is a combined contraceptive vaginal ring developed by Organon. It contains ethinylestradiol and etonogestrel. NuvaRing is a flexible, transparent ring made from Evatane; the ring has an outer diameter of 54 mm and a cross-sectional diameter of 4 mm. One ring is used for one cycle, which consists of a 3-week period of continuous ring use, followed by a 1-week ring-free period (e.g. when NuvaRing is inserted on a Wednesday at about h the ring should be removed again on the Wednesday 3 weeks later at about h. The following Wednesday a new ring should be inserted). Each ring releases 15 μg ethinylestradiol and 120 μg etonogestrel per day over the 3-week ring-use period.

39 NuvaRing® 1 anneau par cycle Répartition Dose quotidienne délivrée
3 weeks of use (22 days) 1 ring-free week (6 days) Dose quotidienne délivrée 15 µg ethinylestradiol 120 µg etonogestrel NuvaRing is a combined contraceptive vaginal ring developed by Organon. It contains ethinylestradiol and etonogestrel. NuvaRing is a flexible, transparent ring made from Evatane; the ring has an outer diameter of 54 mm and a cross-sectional diameter of 4 mm. One ring is used for one cycle, which consists of a 3-week period of continuous ring use, followed by a 1-week ring-free period (e.g. when NuvaRing is inserted on a Wednesday at about h the ring should be removed again on the Wednesday 3 weeks later at about h. The following Wednesday a new ring should be inserted). Each ring releases 15 μg ethinylestradiol and 120 μg etonogestrel per day over the 3-week ring-use period. Ring Ring-free week Ring 1 22 28

40 NuvaRing® contenu Evatane etonogestrel ethinylestradiol
NuvaRing is an Evatane ring that has a cross-sectional diameter of 4 mm. The ring contains ethinylestradiol and etonogestrel uniformly dispersed in an Evatane core. Hormone release from the ring is controlled by the 110 μm Evatane membrane that surrounds the core. Membrane (110µm): Evatane 4 mm

41 Pharmacocinétique: CO
EE progestin Cmax Concentration (serum) Css Of course the classical way in which hormonal contraceptive agents are administered is orally and here we see a totally different pharmacokinetic pattern. Cmin Jours

42 Pharmacocinétique de Nuvaring®
60 2000 Etonogestrel (pg/ml) 50 1500 40 1000 30 EE (pg/ml) 20 500 10 5 10 15 20 Time after insertion (days) Timmer & Mulders, Clin Pharmacokinet, 2000;39:233–42

43 Nuvaring®: Inhibition de l’ovulation
Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

44 Retour de l’ovulation après ablation de l’anneau diamètre folliculaire moyen et concentration de FSH
The serum follicle-stimulating hormone (FSH) concentration and follicular diameter were measured following the removal of NuvaRing after 3 weeks of ring use. After ring removal (day 0), FSH concentration increased, peaking on day 3, and then slowly declined. Follicular diameter started to increase 3 days after ring removal; the size increased from 5 mm immediately after ring removal to a maximum of 18 mm on day 17 (the time of the luteinizing hormone surge). Mulders et al., Submitted to Human Reprod, 2002

45 Nuvaring®: Réversibilité
FSH (U/L) Diameter (mm) P (nmol/L) P4 E2 (pmol/L) Follicular diameter 25 FSH 20 600 15 400 10 E2 200 5 Mulders et al., In preparation, 2003

46 Retour de l’ovulation après ablation de Nuvaring
Après ablation de l’anneau: pic de FSH après 3 jours pic de LH après 17 jours diamètre folliculaire maximum = 18 mm Temps moyen de retour d’ ovulation RAPIDE de 19 jours (moy 13 à >28 jours) After removal of the second ring, follicle-stimulating hormone (FSH) concentration peaked after 3 days, and follicular diameter started to increase after 3 days, peaking at approximately 18 mm, the luteinizing hormone (LH) surge occurred after 17 days. The median time to ovulation after ring removal was 19 days; values ranged from 13 to >28 days. These data show that there is a fast return to ovulation after ceasing NuvaRing use. Mulders et al., Submitted to Human Reprod, 2002

47 Activité ovarienne après différentes erreurs
1.Oubli de retrait de l’anneau 2. Retrait trop précoce 3. Oubli de réinsertion With all types of hormonal contraceptives, failure to comply to the recommended regimen can affect efficacy. In view of this, studies were performed to establish what effect deviations from the recommended NuvaRing regimen would have on ovarian activity. Three deviations from the recommended regimen were examined: forgotten ring removal after 3 weeks of ring use, early ring removal and delayed ring insertion. 1: Mulders and Dieben, Fertil Steril 2001; 75:865-70 2,3: Mulders et al., Submitted to Human Reprod, 2002

48 Oubli de retrait diamètre folliculaire moyen et taux sérique de E2
Normal use Extended use Follicular diameter and serum estradiol concentration were measured during the 7 days prior to NuvaRing insertion (days -7 to 0, pill-free week), the 3 weeks of normal ring use (days 1 to 21; data identical to those presented in slide 4) and the 2 weeks of extended ring use (days 22 to 35). Following ring insertion, follicles regressed in size and remained small for the remaining period of normal ring use, and during the extended ring-use period. In agreement with this pattern of follicular growth, serum estradiol (E2) concentration declined sharply after ring insertion, and then remained at a concentration that was generally below the limit of detection (49.9 pmol/L). Mulders & Dieben, Fertil Steril, 2001;75:865–70

49 Retrait trop précoce diamètre folliculaire moyen et taux sérique de FSH
The serum follicle-stimulating hormone (FSH) concentration and follicular diameter were assessed following the removal of NuvaRing after 3 days of ring use. After ring removal (day 0), FSH concentration increased, peaking on day 4, and then slowly declined. Follicular diameter started to increase 7 days after ring removal, reaching a maximum diameter on day 16 (the time of the luteinizing hormone surge). The median time to return of ovulation was 17 days. Mulders et al., Submitted to Human Reprod, 2002

50 Insertion retardée diamètre folliculaire et taux de FSH
The serum follicle-stimulating hormone (FSH) concentration and follicular diameter were measured following the insertion of NuvaRing after a follicle of 13 mm in diameter was observed. After ring insertion (day 1), FSH concentration declined steadily until approximately day 11, and then remained low until day 21. The median maximal follicle diameter remained at approximately 13–14 mm during days 1 to 11, and then follicle size decreased. Therefore, follicular growth was disrupted after ring insertion These data show that NuvaRing insertion disrupts normal ovarian function. Mulders et al., Submitted to Human Reprod, 2002

51 EFFICACITE Inhibition de l’ovulation avec NuvaRing
Inhibition complète de l’ovulation même en cas de défaut d’utilisation Rapide retour après ablation Several studies have examined the effect of NuvaRing use on ovarian function. The findings show that NuvaRing can completely inhibit ovulation during both recommended and altered patterns of use. Therefore, NuvaRing can be considered a robust method of contraception that is still effective after deviation from the recommended regimen, providing the ring is used correctly in the next cycle. Another important feature of NuvaRing is that there is a rapid return to ovulation after ceasing use.

52 TOLERANCE Nuvaring®: métrorragies
Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

53 Nuvaring et hémorragies
Excellent profil des hémorragies avec une dose quotidienne de 15 µg d’EE Meilleur que 30 µg EE / 150 µg LNG In summary, NuvaRing achieves excellent cycle control even though it releases a very low dose of ethinylestradiol (EE) (15 μg/day). Moreover, the cycle control with NuvaRing is better than that with a 30 μg ethinylestradiol and 150 μg levonorgestrel (30 EE/150 LNG) combined oral contraceptive (COC). The good cycle control achieved with NuvaRing is likely to be a result of the continuous release of hormones from the ring, avoiding daily fluctuations in serum hormone levels. This will result in a more constant receptor binding at the level of the endometrium and consequently a better control over the cycle.

54 NuvaRing® : Sécurité Effets minimes sur les lipides
Pas d’effet métabolique Hémostase : effets similaires à CO 30 µg EE/150 µg LNG Pas d’effet sur la TA Pas de changement sur les frottis Extensive studies have been conducted to examine the safety of NuvaRing. For most of the parameters examined, any effects arising from NuvaRing use were comparable with, or less pronounced than, those with a combined oral contraceptive (COC) containing 30 μg ethinylestradiol and 150 μg levonorgestrel (30 EE/150 LNG). NuvaRing has a minimal effect on various lipid parameters, no clinically relevant effect on carbohydrate metabolism, minimal effect on hemostatic variables, no adverse effect on blood pressure, no unfavorable local effects on the cervix and vagina.

55 Effets secondaires Etude européenne n=1145
Du au TT Total Céphalées 6.6% 11.8% Nausées 2.8% 4.5% Mastodynies 1.9% Acné 1.1% 1.6% Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

56 Effets secondaires Etude européenne n=1145
Du au TT Total Leucorrhées 5.3% 5.9% Vaginites 5.0% 13.7% Dus à l’anneau 3.8% 4.1% Roumen et al., Hum Reprod, 2001;16:469–75

57 Effets sur le poids après 6 cycles
n=121 n=126 Bjarnadóttir et al., Am. J Obstet Gynecol 2001

58 Nuvaring®: Acceptability
Dieben et al., Submitted to Obstet Gynecol

59 Nuvaring® Compliance Efficacité Sécurité Pas de 1° passage hépatique

60 La place de Nuvaring* Doit-on proposer le changement à la patiente?
- Pour diminuer les stéroides Ex migraine cataméniale - Pour une meilleure compliance - Pour un meilleur contrôle du cycle En première ligne ?

61 Mêmes contrindications que pilule 20 g
PATCH EVRA* Patch hebdomadaire Efficace IP = 0,72 Facile d’emploi Mêmes contrindications que pilule 20 g Liberté d’emploi Bonne compliance

62 EVRA, premier patch contraceptif
Un patch matriciel petit et fin 4,5 x 4,5 cm De couleur beige Une diffusion d’hormones Continue et constante pendant 7 jours 20 µg d’éthinyl estradiol par 24h 150 µg de norelgestromine par 24h

63 EVRA, premier patch contraceptif
Un schéma posologique simple 1 patch par semaine pendant 3 semaines Puis 1 semaine sans patch 4 sites d’application Fesse Abdomen Bras (face extérieure) Torse (sauf les seins) Cycle de 28 jours Sans Patch Patch 1 Patch 2 Patch 3 1ère semaine 2ème 4ème 3ème

64 Une cinétique constante et reproductible
Maintien des concentrations moyennes d’éthinyl estradiol (EE) et de norelgestromine (NGMN) dans les taux de référence contraceptifs : Pendant 7 jours, quel que soit le site d’application Abrams LS et al, Br J Clin Pharmacol 2002, 53 : Sur plusieurs cycles contraceptifs Abrams LS et al, Contraception 2001, 64 : Dans des conditions « extrêmes » (sport, sauna, piscine .... ) Abrams LS et al, J Clin Pharmacol 2001, 41 : Pendant 7 ou 10 jours d’application Abrams LS et al, J Clin Pharmacol 2001, 41 :

65 Une cinétique constante et reproductible
Maintien des taux de NGMN et d’EE dans la zone contraceptive au niveau des 4 sites d’application atteinte des taux de référence en ?? stable pendant 7 jours retour à la normale en quelques jours Abrams LS et al, Br J Clin Pharmacol 2002

66 Une cinétique constante et reproductible
10 jours Maintien des taux de NGMN et d’EE dans la zone contraceptive pendant 7 jours (1er patch) jusqu’à 10 jours (2ème patch) (situation d’oubli de changement de patch) Abrams LS et al, J Clin Pharmacol 2001

67 EFFICACITÉ contraceptive documentée
Plus de femmes ont participé aux études cliniques (plus de cycles contraceptifs) Etudes comparatives Hedon B et al, Int J Gynecol Obstet 2000, 70 (1) : 78 (versus Mercilon) Audet MC et al, JAMA 2001, 285 : ?? (versus Trinordiol) Etudes non comparatives Smallwood GH et al, Obstet Gynecol 2001, 98 (5) : Zieman ?? et al, Fertil Steril 2002, 77 (2) : ??

68 EFFICACITE Efficacité comparable à celle de la pilule
Indice de Pearl de 0,72 Depuis le lancement aux USA (1er trimestre 2003) Plus d’un million de femmes utilisent Evra Lancement en France en février 2004

69 L’assurance d’une bonne adhésivité
Dans la vie courante Adhésivité testée sur plus de patchs Zacur HA et al, Fertility Sterility 2002

70 L’assurance d’une bonne adhésivité
En conditions « extrêmes » Maintien de l’adhésivité au cours d’activités physiques variées, de sauna, jacuzzi, piscine, … Abrams et al, J Clin Pharmacol 2001

71 OBSERVANCE Plus de 9 femmes sur 10 utilisent parfaitement Evra
Dittrich R et al, Am J Obstet Gynecol 2002

72 Une meilleure observance, en particulier chez les jeunes
Etudes comparatives (% de femmes) CO Evra Toutes les études Evra < 20 ans 20 – 24 ans 25 – 29 ans 67, ,8 74, ,2 79, ,3 89,2 89,4 88,1 30 – 34 ans 35 – 39 ans 40 ans 85, ,4 82, ,3 84, ,6 90,4 91,0 CO : p < 0,001 entre les tranches d’âge EVRA : NS entre les tranche d’âge EVRA versus CO : p < 0,001 Archer DF, Fertility Sterility 2002

73 TOLERANCE bon contrôle du cycle
Dès le 3ème cycle, 9 femmes sur 10 n’ont plus de « spotting » Dittrich R et al, Am J Obstet Gynecol 2002

74 TOLÉRANCE GÉNÉRALE Peu d’effets secondaires Prise de poids < 0,4 kg
Tensions mammaires : 2 femmes sur 10 légères à modérées, effet transitoire comme pour la pilule Réactions cutanées : 1 femme sur 10 légères à modérées, pas de sensibilisation à long terme Prise de poids < 0,4 kg Smallwood et al, Obstet Gynecol 2001

75 SÉCURITÉ CONTRACEPTIVE
Mentions Légales, RCP 2004

76 EVRA, en pratique Les règles / saignements surviennent un lundi
« lundi est le jour du patch » Lu Lu Lu Lu Me elle constate mercredi qu’elle a oublié de changer son patch (48h de sécurité) « lundi reste le jour du patch »

77 EVRA, en pratique Les règles / saignements surviennent un lundi
« lundi est le jour du patch » Lu Lu Lu Lu Lu Lu elle part en vacances et veut décaler ses règles (pas de pause) « lundi reste le jour du patch »

78 EVRA, en pratique Les règles / saignements surviennent un lundi
« lundi est le jour du patch » Lu Lu Lu Je Je Je Je Je elle constate jeudi qu’elle a oublié de changer son patch ( > 48h de sécurité) Recommence un nouveau cycle contraceptif + une contraception locale la 1ère semaine « jeudi devient le jour du patch »

79 EVRA, en pratique Pour toutes les femmes en âge de procréer
qui souhaitent une contraception fiable et sans souci Jeune femme qui consulte pour une première contraception Femme sous pilule qui veut changer de contraception Femme qui reprend une contraception après un accouchement

80 STERILISATION FEMININE licite, si épuisement des autres moyens
>35 ans, > 3 enfants de sexe différent percoelioscopique clips de Filshie immédiate, réversibilité à 80% AG salpingectomie, définitive « Essure » ressort cornual bilatéral, AL définitive, retardée 3 mois, irréversible MASCULINE tardive > 50 ans, retardée 3 mois, irréversible

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82 pour le contrôle de la reproduction
CONCLUSIONS NOMBREUX MOYENS DISPONIBLES pour le contrôle de la reproduction INFORMATIONS de qualité nécessaires, familles,école, lycées, lieu de travail, maternité médecins généralistes, spécialistes AIDE à l’OBSERVANCE nécessaire Pilule du lendemain % INCOMPRESSIBLE connu Recherches immunologiques, contraception masculine

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85 CONTRACEPTION DE L’ADOLESCENTE
Age de début de la vie sexuelle en France ? 17 ans, 40% sous pilule, 1° rapport : rien!!! Particularités Rapports rares, imprévisibles France et Suède les mieux placés des européens mais encore 7% d’IVG chez adolescente… Surtout les 15 premiers mois de vie sexuelle Hollande la mieux placée dans ce domaine

86 LA CONTRACEPTION D’URGENCE
(La méthode de YUZPE : 2 cp Stediril* à 12h) NORLEVO* 2cp de levonorgestrel en une seule prise 7,93 euros et gratuité chez mineure/ infirmière ou CP Les limites moins de 72 heures après le rapport Taux d’échec élevé impose un contrôle

87 LES PERSONNELS CONCERNÉS
Généralistes Pédiatres Gynécologues Centre de planification Sage-femmes, infirmières gynéco. Conseillères conjugales Infirmières scolaires, pharmaciens

88 CONTRACEPTION de L’ADOLESCENTE
SOULIGNER LES BENEFICES prévention de la grossesse, IVG, GEU diminution des infections endométriose diminuée acné diminuée régularité du cycle (ou disparition souhaitée) dysménorrhée diminuée

89 CONTRACEPTION de l’ADOLESCENTE
PARTICULARITES de l’adolescente - OUBLIS fréquents - TOLERANCE limitée (nausée, poids, etc…) - TAILLE DÉFINITIVE limitée par la prise d’estro-progestatif - MASSE OSSEUSE terminée vers 16 ans - INSTABILITE AFFECTIVE (parten. multipl.)

90 LA PRÉVENTION DES MST FRAGILITÉ des défenses immunitaires
(HPV fréquents et cancers du col ultérieurs) MULTIPLICITÉ des partenaires augmente les risques LA SOLUTION : LA « DOUBLE DUTCH » : PILULE + PRÉSERVATIF

91 CONTRACEPTION de l’ADOLESCENTE
Première demande de contraception en présence d’ UN(E) MAJEUR(E) +++ interrogatoire (CI majeure TBE, HTA, RM…) informer sur la sexualité sur les MST sur les risques du tabac PAS D’EXAMEN GYNECOLOGIQUE … LA PREVENIR QU’ILS SERA EFFECTUE DANS 3 MOIS

92 CONTRACEPTION de l’ADOLESCENTE
PRENDRE LE TEMPS D’EXPLIQUER La date de la prise de la 1° plaquette L’intervalle entre les plaquettes La conduite à tenir en cas d’oubli L’importance de ne pas arrêter la prise de pilule - en cours de plaquette - en cas de poursuite de l’activité sexuelle

93 CONTRACEPTION de l’ADOLESCENTE
REFUS et CRAINTES de la jeune fille de la mère qui refuse la pilule RISQUES DE CANCERS ? col RR =1,19 mais x.facteurs sein : RR =0-4,8 NON ovaire, endomètre : diminué RISQUES d’INFECONDITE

94 LE CENTRE DE PLANIFICATION
(Entretien pré-IVG reste obligatoire chez la mineure) Contraception gratuite pour les mineures sans accord parental Examens biologiques gratuits (Loi Pelletier) Dépistage et traitement gratuits des MST (Loi Calmat)

95 LA PREVENIR DES EFFETS SECONDAIRES 20 gammas (?)
Poids ( +1 kg à 6 mois) HTA (stable) tr du cycle ++ (aménorrhée (3%),spotting,oligoménorrhée) tr veineux : œdème (6,6%), crampes (6%) nausées (6%), tension mammaire (14%) céphalées (6%) nervosité (14%) dépression (6%)

96 ECHECS % années -femmes Préservatifs (condoms, femidom) 14%* 7
Spermicides %* 6 (abstinence 21%,stérilets contrindiqués, Mirena*0,01%) Pilule microprogestative continue Minipilule E-P 15 gammas 8%* 0,4 20, 30, ,01 Implants (Implanon) Injection Depo-provera trimestriel %* Anneaux (Nuvaring) Patch *IVG d’après Fu H et coll Fam Plann Perspect 1999; 31:56 -63

97 CONTRACEPTION de l’ADOLESCENTE
DOUBLE « DUTCH » PRESERVATIFS PILULES

98 CONTRACEPTION de l’ADOLESCENTE
PILULE SURE dose estrogène suffisante (20-30 gammas) REMBOURSEE ADAPTEE obésité, acné,

99 CONTRACEPTION DE L’ADOLESCENTE
PILULE Exclure les minidosées à 15 gammas Choisir une gammas d’EE Ex : Minidril*, Trinordiol*, Ludéal G* Mercilon*, Phaeva*, Moneva* Jasmine* si obésité, migraine Diane 35*, Holgyeme* si acné marquée PRESERVATIFS MASCULINS LUBRIFIES

100 CONTRACEPTION du FUTUR
VACCINS femme et homme (Inde) Sous unité Béta de BHCG pour femmes FSH pour homme Protéine transport de la riboflavine Gupta SK Adv Biochem Eng Biotechnol 2003;85: