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Denis DOYEN Interne de Cardiologie NICE Cas clinique : Tako-Tsubo en réanimation.

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1 Denis DOYEN Interne de Cardiologie NICE Cas clinique : Tako-Tsubo en réanimation

2 Cas clinique Patiente de 57 ans adressée par le service de chirurgie thoracique pour SDRA à J4 dune oesophagectomie ATCD : -Tabac, RGO -Carcinome malpighien du 1/3 inférieur de loesophage -Dépression, schizophrénie

3 HDLM A J4 dune opération de Santy-Lewis pour adénocarcinome de loesophage, dégradation respiratoire IOT, sédation, ventilation transfert en réanimation A son arrivée : -pas de fièvre -hémodynamique stable sans amines vasopressives -crépitants bilatéraux symétriques -rapport PO 2 /FiO 2 = 85 sous VAC (FiO %, PEP 10)

4 HDLM Biologie : syndrome inflammatoire, pas dinsuffisance rénale, BNP 82 Rx thorax : syndrome alvéolaire bilatéral, pas de cardiomégalie ETT initiale : FE normale, pas de dysfonction diastolique, PTDVG normales, pas dHTAP

5 HDLM J7 : amélioration respiratoire sous corticothérapie, antibiothérapie probabiliste (prélévements infectieux normaux) sevrage, levée des sédations, VS-Ai-PEP 2 heures plus tard : chute brusque de la TA 120 à 85 mmHg, dégradation respi ETT

6

7

8 ETT : strain

9 ETT

10

11 E/e 15 PTDVG

12 ETT

13

14 ECG initial

15 ECG H6

16 ECG H12

17 ECG H18

18 Biologie troponine 0.12 µg/L en plateau BNP 697 pg/mL

19 Evolution Retour en VAC, PEP, diurétiques amélioration rapide de létat respiratoire, sans utilisation damines vasopressives Sevrage et extubation à J11 Coronarographie + ventriculographie

20 Coronarographie

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25

26 Ventriculographie

27 Evolution Récupération FEVG complète, normalisation ECG et troponine à J7 du début du tableau

28 Conclusion Tableau dinfarctus à coronaires saines évocateur de « Tako-Tsubo » ou « cardiopathie de stress » lors dun sevrage ventilatoire en réanimation dans un contexte post-opératoire

29 Tako Tsubo : généralités ou « cardiopathie de stress » ou « syndrome de ballonnisation apicale » ou « maladie du cœur brisé » décrit en 1990 au Japon par Sato et al, « Tako Tsubo » car aspect en ventriculographie de piège à poulpe

30 Aspect de piège à poulpe

31 Généralités Tableau dinfarctus à coronaires saines touchant le plus souvent des femmes en post- ménopause (moyenne dâge ans, sex ratio 9/1) Suite à un stress phsychologique (annonce décès, dispute..) ou physique (chirurgie, crise dasthme …)

32 Physiopathologie Décharge catécholergique disproportionnée par rapport au stress (Wittstein, NEJM, 2005) Cardiotoxicité catécholergique directe (Akashi, Circulation, 2008) Prédominance de récepteurs β-2 au niveau des segments apicaux et moyens, et β-1 au niveau des segments basaux (Cevik, Am Heart Journal, 2008)

33 Physiopathologie Segments apicaux et moyens : prédominance de récepteurs β 2, inotropes négatifs en cas de saturation par les catécholamines Segments basaux : prédominance de récepteurs β 1, inotropes positifs en cas de saturation par les catécholamines β2 > β1 β1 > β2

34 Terrain Femmes (9/1) en post-ménopause : perte de la protection cardiovasculaire lié à lhypooestrogénie (Akashi, Circulation, 2008) Terrain psychiatrique (Cevik, Am Heart Journal, 2008) plus grande sensibilité au stress et vulnérabilité cardiaque plus importante

35 Variation saisonnière et circadienne Incidence 4 fois plus importante lété avec un pic en juillet et nadir en mars Prédominance diurne avec pic le matin et nadir le soir Citro, JACC, 2009

36 Incidence 1 à 2 % des SCA tout sexe confondu 5 à 7 % des SCA chez les femmes Wedekind, Herz, 2006

37 Stress déclenchant Psychique négatif (décès, dispute) ou positif (mariage, gain à jeu) Physique : noyade, AVC ischémique ou hémorragique, crise dasthme, phéochromocytome, greffe hépatique, chirurgie, anesthésie, apport exogène de catécholamines.. Absent dans 25 % des cas

38 Présentation clinique Douleur thoracique (75 % ) Dyspnée (20 %) Malaise (5%) Pilgrim, Int J Cardiol, 2008

39 ECG Initial : -normal (33 %) -sus-décalage segment ST (33 %) en antérieur -ondes T <0 (33 %) en antérieur A court terme : -Allongement QT -Ondes T<0 non systématisées A long terme : normalisation Dib, Am Heart Journal, 2009

40 Forme apicale 60 % des cas Akinésie segments apicaux et moyens Athanasiadis, Circulation, 2008

41 Forme médio-ventriculaire 40 % des cas Akinésie seule des segments moyens Athanasiadis, Circulation, 2008

42 Troponine Elévation modérée : taux de 1 à 11 µg/L selon les séries Elévation faible discordante avec limportante de létendue de la dysfonction VG

43 Complications Plus quà la phase aiguë dun infarctus du myocarde antérieur IVG Choc cardiogénique Thrombus apical et embolisation systémique IM, gradient intra-VG Troubles rythmiques : TV, FV, torsade de pointes, FA, BAV III, bradychardie jonctionnelle Péricardite aiguë Rupture du VG, VD Pilgrim, Int J Cardiol, 2008

44 Pronostic Mortalité 1 à 2 % (Akashi, Circulation, 2008) Récidive 10 % (Elesber, JACC, 2007)

45 Traitement Symptomatique (lasilix, anticoagulants, antiarythmiques) Eviter amines vasopressives, privilégier corotrope, levosimendan, ECMO en cas de choc cardiogénique IEC en phase aiguë Bétabloquants en phase aiguë et au long cours pour prévenir les récidives

46 Critères Mayo Clinic 1)Troubles cinétiques des segments moyens +/- apicaux du VG, ne correspondant pas à une systématisation coronaire 2)Pas de lésion coronaire 3)Anomalies ECG (sus-décalage et/ou T<0) ou discrète élévation du taux de troponine 4)Pas de phéochromocytome ni de myocardite

47 Tako Tsubo en réanimation Problème diagnostique : patients sédatés Se méfier : dégradation hémodynamique et/ou respiratoire (Dec, Intensive Care Med 2006)


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