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Projet rédigé par 5 CLIC, 2 réseaux de santé et les usagers Fenêtre de lappel à projet : 1/02 – 15/03/2011 Réponse favorable de lARS : juin 2011 Portage.

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2 Projet rédigé par 5 CLIC, 2 réseaux de santé et les usagers Fenêtre de lappel à projet : 1/02 – 15/03/2011 Réponse favorable de lARS : juin 2011 Portage GCS de la filière gériatrique du territoire du valenciennois Financement ARS Nord-Pas-de-Calais Le contexte

3 « Lenjeu est de mettre fin au désarroi des familles qui ne savent plus à qui sadresser et qui sont perdues dans de nombreux dispositifs » Association France Alzheimer Mesure 4 du Plan Alzheimer

4 MAIA = processus Méthodologique basé sur un système dIntégration coresponsable pour favoriser lAutonomie des personnes Agées. C'est un projet collaboratif centré sur les besoins des personnes construit sur un réseau intégré de partenaires pour les soins, les aides, ou laccompagnement des personnes qui vivent à domicile. Le processus MAIA ne se superpose pas, nécrase pas les structures de coordination et les services existants. Définition

5 Simplifier le parcours des usagers Renforcer larticulation des intervenants des champs sanitaire, social et médico-social autour de la personne malade et de ses aidants. Réduire les doublons en matière dévaluation. Éviter les ruptures de continuité dans les interventions. Les objectifs

6 Les personnes dès 60 ans Poly-pathologiques en difficulté à domicile Dépendantes ou en perte dautonomie fonctionnelle Pouvant souffrir de la maladie dAlzheimer Les personnes – 60 ans, malade Alzheimer, malade apparenté Les aidants La population ciblée

7 Le secteur géographique 135 communes 17 cantons

8 « Une MAIA associant le secteur médico-social et le secteur sanitaire sera créée sur la base de lexistant, sans superposition de nouvelle structure » Mesure 4 du plan Alzheimer

9 1 cahier des charges national paru dans le décret du 19 septembre 2011 relatif au cahier des charges des MAIA Construction en 6 axes 1.Concertation 2.Guichet intégré 3.Système dinformation partagé 4.Gestion de cas 5.Outil dévaluation multidimensionnel 6.Plan de Service Individualisé En vue dobtenir collectivement dun label Les axes de travail

10 1. Concertation diagnostic organisationnel du territoire Construction des tables de concertation avec lensemble des décideurs et professionnels du territoire 2. Guichet Intégré regroupant lensemble des acteurs lobjectif étant que la personne puisse avoir la même réponse quel que soit le lieu où elle sadresse 3. Système dInformation Partagé Les axes de travail

11 Hôpital aigu SSR Inf Libéraux Med Libéraux Accueil de Jour Services sociaux CLICs SSIAD HAD Ressources Alz Mairies Bénévoles Association malades Aides à dom Prof de santé libéraux MDPH Réseaux M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. M.M. M.M. A.A. A.A. I.I. I.I. A.A. A.A. CE QUE DIT LE PLAN 11 Gestion de cas

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13 Une équipe de professionnels issus du sanitaire, du social, du médico-social travaillant en interdisciplinarité. Des professionnels diplômés en gestion de cas. Sur le territoire de la MAIA du valenciennois, les gestionnaires de cas sont : - FEHAM Véronique - PEUVION Elisabeth - TREHOU Virginie Une équipe de professionnels issus du sanitaire, du social, du médico-social travaillant en interdisciplinarité. Des professionnels diplômés en gestion de cas. Sur le territoire de la MAIA du valenciennois, les gestionnaires de cas sont : - FEHAM Véronique - PEUVION Elisabeth - TREHOU Virginie Qui sont-ils?

14 Accompagner et suivre au long cours, de manière intensive, les personnes en situation complexe, dans le respect du projet de vie de la personne, sans superposition ni substitution aux professionnels existants, Etre linterlocuteur privilégié de la personne, de lentourage, des professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux, Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne au moyen de loutil dévaluation GEVA-A, Accompagner et suivre au long cours, de manière intensive, les personnes en situation complexe, dans le respect du projet de vie de la personne, sans superposition ni substitution aux professionnels existants, Etre linterlocuteur privilégié de la personne, de lentourage, des professionnels sanitaires, sociaux, médico-sociaux, Réaliser une évaluation multidimensionnelle de la situation de la personne au moyen de loutil dévaluation GEVA-A, Leurs missions

15 En collaboration avec les professionnels et en accord avec la personne : Elaborer un Plan de Service Individualisé, Veiller à la coordination des intervenants, Organiser, au besoin, des réunions de concertation pluridisciplinaire. En collaboration avec les professionnels et en accord avec la personne : Elaborer un Plan de Service Individualisé, Veiller à la coordination des intervenants, Organiser, au besoin, des réunions de concertation pluridisciplinaire.

16 Personne vivant à domicile, en situation complexe, âgée de + de 60ans, poly pathologique en perte dautonomie fonctionnelle, ou Malade Alzheimer, malade apparenté quel que soit lâge, Domiciliée sur le territoire de la MAIA, Répondant à des critères déligibilité Personne vivant à domicile, en situation complexe, âgée de + de 60ans, poly pathologique en perte dautonomie fonctionnelle, ou Malade Alzheimer, malade apparenté quel que soit lâge, Domiciliée sur le territoire de la MAIA, Répondant à des critères déligibilité La population ciblée

17 Les critères déligibilité CRITERES OBLIGATOIRES Age et commune dhabitation Pathologie(s) chronique(s) évolutive(s) Pathologie(s) ayant un retentissement soit: sur les actes essentiels de la vie sur les activités de la vie domestique Problème de santé ou maladie qui rend instable, précaire et détérioré létat cognitif, les activités de la vie quotidienne, lhumeur et le comportement suivi non intensif et irrégulier mettant en péril le plan CRITERES OBLIGATOIRES Age et commune dhabitation Pathologie(s) chronique(s) évolutive(s) Pathologie(s) ayant un retentissement soit: sur les actes essentiels de la vie sur les activités de la vie domestique Problème de santé ou maladie qui rend instable, précaire et détérioré létat cognitif, les activités de la vie quotidienne, lhumeur et le comportement suivi non intensif et irrégulier mettant en péril le plan CRITERES FACULTATIFS Inadaptation chronique de laide aux besoins Aidant absent, dépassé/épuisé, en refus du plan daide Projet de vie de la personne non partagé avec la famille ou le référent CRITERES FACULTATIFS Inadaptation chronique de laide aux besoins Aidant absent, dépassé/épuisé, en refus du plan daide Projet de vie de la personne non partagé avec la famille ou le référent Eligibilité à la gestion de cas = Tous les critères obligatoires + 1 critère facultatif

18 Elle se fait à lissue de lévaluation multidimensionnelle réalisée au cours de plusieurs visites à domicile, Inclusion en gestion de cas

19 Les professionnels des champs, sanitaire, social et médico-social : le médecin traitant, les professionnels libéraux, les professionnels des établissements de santé, des services sociaux, des SSIAD, de lHAD, des réseaux de santé, des CLIC, des services daide à la personne, des services de tutelle, des structures dhébergement, des Mairies et CCAS, bénévoles et associations de malades… Les professionnels des champs, sanitaire, social et médico-social : le médecin traitant, les professionnels libéraux, les professionnels des établissements de santé, des services sociaux, des SSIAD, de lHAD, des réseaux de santé, des CLIC, des services daide à la personne, des services de tutelle, des structures dhébergement, des Mairies et CCAS, bénévoles et associations de malades… Les partenaires

20 Pilote Local Ligne directe : Gestion de cas Ligne directe : MAIA du Valenciennois Place de la Concorde VALENCIENNES Cedex Pilote Local Ligne directe : Gestion de cas Ligne directe : MAIA du Valenciennois Place de la Concorde VALENCIENNES Cedex Nos coordonnées

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