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Chirurgie ambulatoire Lexpérience de la Clinique des Diaconesses Strasbourg

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Présentation au sujet: "Chirurgie ambulatoire Lexpérience de la Clinique des Diaconesses Strasbourg"— Transcription de la présentation:

1 Chirurgie ambulatoire Lexpérience de la Clinique des Diaconesses Strasbourg

2 Une opportunité stratégique : En 1995, comme en 2005, lAlsace reste au dernier rang des régions européennes en termes de développement de la chirurgie ambulatoire : 4 places autorisées / habitants

3 Une opportunité stratégique : En 1995, comme en 2005, il nexiste pas de projet fort en termes de chirurgie ambulatoire sur la région strasbourgeoise : 2 établissements privés ont des capacités de 10 places autorisées chacun mais il ny réalisent que de lendoscopie digestive 2 centres autonomes (main, endoscopie) totalisent à eux seuls 7 places Il ny a que 5 places autorisées au C.H.U.

4 Lorientation stratégique Dans la foulée des décrets de 1992 et de larrêté de 1993, la direction et la Conférence médicale partage lobjectif du développement dune réelle activité de chirurgie ambulatoire substitutive et qualifiée Pari de lambulatoire…

5 La procédure déclarative En 1993 le bilan de lexistant et du réalisé ne permet pas à la Clinique des Diaconesses de faire reconnaître une activité existante qui soutiendrait lattribution de places.

6 Le taux de change En 1994, la demande dautorisation est assortie : - de la conversion de 12 lits de médecine en 5 lits de chirurgie (médecine de 51 à 39 lits) - de la conversion de 5 lits de chirurgie en 5 places de chirurgie ambulatoire. De ce fait, dans son territoire, la clinique passe à lavant-dernière place en termes de capacité dhospitalisation (63 lits de chirurgie, 39 lits de médecine & 5 places de chirurgie ambulatoire)

7 Les leviers (1) Des intérêts partagés fondés sur Une volonté de létablissement Lengagement dun petit groupe dopérateurs convaincus de la nécessité de développer une prise en charge moderne et concurrentielle.

8 Les leviers (2) Carte blanche est donnée au médecin coordonnateur : Conception : travail avec larchitecte dans un espace restreint Organisation : travail les opérateurs dans une ambiance suspicieuse Gestion des ressources humaines : choix pour le personnel à recruter dans un contexte dintimidation en interne

9 Les freins (1) La phase de négation : négation par les praticiens qui doivent modifier leur pratique et engager leur responsabilité entière ; négation par les patients quil faut convaincre de la sécurité non dégradée de cette prise en charge.

10 Les freins (2) La résistance au changement de la majorité des opérateurs : et cela va de la résistance passive, molle, à la résistance active fondée sur la calomnie et la dangerosité annoncée… … nature des relations humaines !

11 La structure dédiée Localisée 2 ème étage ouest / 1 bloc (2 salles) à lopposé du bloc hospit (4 salles) 1 er étage est 380 m² => des circuits courts zone accueil secrétariat, attente, vestiaire zone de préparation / zone de repos Zone opératoire protégée = 1 bloc annexé avec 2 salles (opthalmo, gastroentéro) + 1 salle induction Espaces logistiques : office, ménage, vestiaires… Pas despace commun

12 Le « box » multifonction 7 installées / 5 autorisées disposées en fer à cheval 7 m² « Bulle » centrale Interconnections moniteurs entre eux et avec les 2 salles OP

13 Le « box » multifonction Accueil / préparation SSPI Repos

14 Le « box » multifonction Sécurité Équipement / surveillance Éclairage : Lumière naturelle / parc Parois en verre fumé Intimité, dignité : Espace individuel Porte coulissante Confort & musique Matières & couleurs

15 Le « box » multifonction Équipement SSPI Moniteurs interconnectés Ventilation & aspiration Fluides médicaux Repos Fauteuil & table chevet Assise accompagnant

16 Le « box » multifonction SSPI : « malade » monitorage Porte coulissante ouverte Couché / chariot Surveillance Repos : « guéri » Surveillance clinique Porte coulissante fermée assis / fauteuil + table Collation & prépa sortie

17 Le chariot multifonction (1) Permet dassurer sans transfert : Accueil et préparation Intervention (ophtalmo, endoscopie, main) Réveil Repos

18 Le chariot multifonction (2) Caractéristiques : mobile mais muni dun système de blocage des roues suffisamment large / changement de position à hauteur variable inclinable (proclive ou Trendelenburg) avec ou sans batterie… et surtout sécurisé / barrières amovibles !

19 Le personnel multifonction (1) Cadre supérieur : Sapproprier le concept Superviser et organiser la polyvalence Collaborer avec le cadre de bloc dHC Mettre la main à la pâte

20 Le personnel multifonction (1) IDE : « Polyvalence » Savoir tout faire tout faire

21 Le personnel multifonction (2) Médecin coordonnateur Anesthésier… … & coordonner Lire les textes et recommandations Écrire les protocoles et les procédures Parler pour rassurer et convaincre Agir pour corriger sans sévir…

22 Lattractivité patient (1) Effet « image » : Établissement moderne avec une prise en charge de qualité Jy vais pour lambulatoire… Effet « vitrine » : Établissement moderne avec une prise en charge de qualité Jy reviens pour lambulatoire…

23 Lattractivité patient (2) Bassin de recrutement : 58 % sur la C.U.S 35 % sur le Bas-Rhin 7 % hors Alsace… Lié en partie aux opérateurs : Exercice en territoire limitrophe Voire réputation (Ophtalmo, Main…)

24 Lattractivité opérateur (1) Demandes dagrément multiples : ophtalmologie Gastroentérologie Chirurgie viscérale Et…

25 Lattractivité opérateur (2) Accueil, dès 1995, de la chirurgie de la main (SOS Main Strasbourg) qui demande un établissement de recours à lactivité de son Centre Autonome : Pour la prise en charge de toute intervention devant se dérouler sous AG (notamment la spécificité pédiatrique) Pour la prise en charge des urgences

26 Les constats 1995 : demblée, le paradoxe car ouverture en avril, le quota est atteint fin octobre… Réorientation vers lhospitalisation complète

27 Les constats 1996 : effet daspiration Par transfert des hospitalisations complètes, Avec une compensation partielle… Bases budgétaires fragilisées

28 Les constats 1997 : effet substitution transfert des hospitalisations complètes, Avec une compensation équilibrée assortie dun « alourdissement » du K moyen en HC Bases budgétaires améliorées

29 Quelques étapes (1) 1999 : effet débordement Lexplosion de lactivité impose une demande de conversion supplémentaire De intervention en 95 à en 1998 (+ 67 %) 1 lit de chirurgie / 1 place accordé sur le constat… … dune activité de chirurgie substitutive à 60 %

30 Quelques étapes (2) 2002 : effet regroupement Lexplosion de lactivité de la main et la cessation dactivité de son fondateur amène à un rachat des 4 places de son Centre Autonome… … avec construction dune unité dédiée à la Main dans le parc existant.

31 Quelques étapes (3) 2007 : effet restructurant La meilleure organisation avec une optimisation de la répartition des créneaux opératoires permet daccueillir un nouveau segment dactivité : le rachis (3 chirurgiens),… … mais nécessite la construction et louverture dun nouveau service de 12 lits.

32 Quelques étapes (4) 2009 : effet MSAP Le seul incitatif « contraint » qui ait été efficace à ce jour va permettre une réelle bascule de certaines interventions en ambulatoire : hernies de laine, varices, cholécystectomie… … et va conduire à la construction et à louverture dun secteur ambulatoire plus spacieux.

33 Quelques étapes (5) 2010 : effet structurel Les activités en croissance permanente permettent de dédoubler la structure ambulatoire historique et louverture de 2 salles et de 12 places supplémentaires à proximité immédiate du bloc central (7 salles) au 1 er étage avec des box (flux courts) et des chambres (flux lents)…

34 Quelques étapes (6) 2012 : effet structurel …avec deux ans plus tard la fermeture dun des trois services de chirurgie alors que lactivité ne cesse daugmenter !...

35 Données & réflexion structurelle (1) :

36 Données & réflexion structurelle (2) :

37 Données & réflexion structurelle (3) :

38 Le plus petit établissement alsacien MCO, Lune des plus importantes activités en acte et en patients, Quel est le modèle ?

39 Données & réflexion structurelle (3) : Pas LE modèle mais les 3 modèles dorganisation ! RDC, SOS Main, centre satellite 1 er étage, chirurgie traditionnelle, centre intégré 2 ème étage, endoscopie digestive, centre autonome

40 Centre intégré 1 er étage, chirurgie traditionnelle Bloc HOSPITALISATION TRADITIONNELLE UCA Hôpital

41 Centre intégré Modèle le plus ancien, quasi exclusif en France, exonère de la construction dun bloc, a permis le décollage mais pas lascension Priorité des flux traditionnels, modélisation difficile, développement lent

42 Lévolution Lorsque dans une organisation, une masse dactivité à spécificité identique devient prépondérante, il faut lisoler. Deux alternatives 1. Prioriser ses flux dans les situations de cohabitation avec conception dun nouveau type de bloc opératoire: double circuit (court et long) 2. Autonomiser les flux

43 Centre satellite RDC, SOS Main HOSPITALISATION TRADITIONNELLE Bloc UCA Bloc UCA Hôpita l

44 Centre satellite Projets rares, facilité dadaptation aux besoins, impose un projet préalable bien conçu, avec des coûts de fonctionnement maîtrisés mais un gros investissement au départ Les volumes dactivité dictent la stratégie et le centre satellite reste une variable dajustement plutôt mono disciplinaire

45 Centre autonome 2 ème étage, endoscopie digestive HOSPITALISATION TRADITIONNELLE UCA Hôpital Bloc UCA Bloc UCA Hôpital

46 Quelques données dactivité en image (1) :

47 Quelques données dactivité en image (2) : :

48 Exemple Alsace – territoire 2 : Quelques données dactivité en image (3) :

49 Quelques données dactivité en image (4) :

50 Quelques données dactivité en image (5) :

51 Lactualité, cest le développement Augmenter le volume des actes pratiqués Élargir les indications: Aujourdhui : la ligamentoplastie du genou Demain : la rupture de la coiffe, la hernie discale, les prothèses unicompartimentales Après-demain : la prothèse de hanche, la hernie hiatale, etc.

52 Lavenir, cest la fusion de 3 ES Et la construction dun nouvel ES avec comme prérequis : Le concept dorganisation centré sur le patient privilégiant la gestion des flux en terme de moyens qui permette de respecter Le concept de proximité « Small is beautiful » Le concept dintimité, de dignité et de confidentialité (espaces privatifs)

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54 ONCLUSION (1) C C … pas de « projet type » … pas de faux scoop sur ce qui est « faisable en chirurgie ambulatoire »…

55 ONCLUSION (2) C C Mais au travail sur vos prévisions de développement et confiance dans votre pratique pourvu quelle soit organisée, évaluée et donc raisonnée !

56 ONCLUSION (3) C C La question du développement cest celle de votre pratique, dans votre écosystème: cest-à-dire dans votre établissement, dans les conditions concrètes qui sont celles de votre exercice. Dr L. Jouffroy:

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