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Prescription raisonnée des antibiotiques Cas cliniques CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr.

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1 Prescription raisonnée des antibiotiques Cas cliniques CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire 06/10/2006 Version 2

2 Cas cliniques

3 Cas n° 1 Tu tousses sec dis donc… Homme de 19 ans, sans ATCDS particuliers, développe sur quelques jours une fièvre, un malaise général, une toux sèche non productive, des céphalées Examen clinique: T° à 39°C, râles bronchiques et crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe RX: syndrome interstitiel bilatéral NFS sans particularité, serodiagnostic VIH négatif, recherche dagglutinines froides positives.

4 1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ? Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma pneumoniae Argumentaire Le terrain: homme jeune Le début insidieux de la pneumopathie La fièvre, le malaise, les céphalées et la toux sèche non productive La normalité de la NFS La présence dagglutinines froides LASP

5 2. Comment confirmer le diagnostic ? La sérologie Mycoplasma pneumoniae séroconversion ou augmentation significative du taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines dintervalle et\ou présence dIg M Lisolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)

6 3. Quel traitement antibiotique instaurer ? Substitution ou association: quinolone à visée antipneumococcique per os ou Amoxicilline 1 g/8 h Macrolide (sauf azithromycine) ou télithromycine 40 ans et PAC dallure atypique Substitution ou association: Macrolide ou quinolone à visée antipneumococcique per os Amoxicilline 1 g/8 h 40 ans Absence d amélioration à 48 H Antibiothérapie de 1° intention SPILF 2000, AFSSAPS 1999, 2001, 2003 Le traitement proposé: Ketek ® cp 400 mg: 800 mg/j en 1 prise pendant 15 jours Ou Rulid ® cp 150 mg: 300 mg/j pendant 15 jours

7 4. Quelles sont les manifestations extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ? Cutanées: érythème polymorphe, érythème noueux Cardiaques: myocardite, péricardite, endocardite articulaires: arthralgies, arthrite neurologiques: méningite, encéphalite, polyradiculonévrite hépatiques: hépatite hématologiques: thrombopénie, anémie hémolytiques auto-immune

8 4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en labsence dagglutines froides ? Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetii (fièvre Q) Chlamydia psittaci Legionella pneumophila certains virus (grippe, VRS, adénovirus…)

9 Rappels: aspects classiques des PAC Infiltrats alvéolo-interstitiel mal systématisé Opacité alvéolaire systématisée RX thorax GB/mm 3 hémogramme stérilesSouvent positivesHémocultures Signes discretsSigne de condensationAuscultation Absente ou muqueusepurulenteExpectoration Sèche, quinteuseproductiveToux Moyenne: 38-39°CÉlevée: 39-40°CT° raresclassiquesfrissons progressifbrusqueDébut PAC « Atypiques »PFLA Penser pneumocoque

10 Pneumocoque 2- Réseau de surveillance des résistances : ORP ; Observatoires régionaux du Pneumocoque 1- Antigène urinaire : test immunochromatographique Sensibilité : 85 à 90% ( Faux négatifs ) Spécificité : 70 à 94 % ( Faux positifs )

11 % de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

12 % de Pneumocoques I ou R chez lenfant ( tous prélèvements confondus )

13 Evolution du % de R+I chez les enfants par site

14 Nord Pas de Calais : % de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements confondus )

15 % de Pneumocoques I ou R chez ladulte ( tous prélèvements confondus )

16 Répartition des PSDP selon les régions % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % %

17 Pas démergence de souches à haut niveau de résistance Pourcentage de couverture des vaccins antipneumococciques en fonction de lévolution de la répartition des sérotypes : Chez lenfant : Prévenar 60% en % en 2003 Chez ladulte Prévenar 42% en % en 2003 Pneumovax 87%

18 Cas n° 2 Le cœur ny était pas… Femme de 62 ans, AEG fébrile depuis 4 mois, perte de poids de 10 kg avec anoréxie Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, paresthésies du pieds droit Souffle systolique aortique TA 170/115, CRP 250 mg/l, GB/mm 3 (80% neutrophiles, 10 % déosinophiles) Transaminases et phosphatases alcalines normales, natrémie 142 meq/l, kaliémie 4,3 meq/l, protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée 0,45 mg/l Echographie abdominale normale

19 1. Quels sont les arguments en faveur dune endocardite ? Laltération fébrile de létat général Le souffle systolique aortique Syndrome inflammatoire: polynucléose neutrophile, CRP augmentée tableau datteinte systémique (vascularite(purpura), atteinte rénale et articulaire)

20 2. Quels examens complémentaires demandez-vous ? Hémocultures Echographie cardiaque trans-oesophagiènne Echographie abdominale NFS et bilan de coagulation FO Électrophorèse des protéines Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du complément Recherche dimmuns complexes circulants BU Recherche de signes biologiques de maladie systémique

21 Les hémocultures: examen clé du diagnostic à J1 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements Avant antibiothérapie Pour améliorer la sensibilité des hémocultures : Respectez le volume recommandé : 10 ml par flacon Respect du protocole dantisepsie : risque de faux + préjudiciable au patient (diagnostic étiologique érroné) : à J2 : 3 séries de deux flacons ( aérobie et anaérobie ) avec > 1h entre 2 prélèvements Jamais de prélèvements au travers dun cathéter : risque de contamination accru T ransmettre rapidement les flacons( ne pas grouper les séries ) S ignaler au laboratoire la suspicion dendocardite:

22 Pourquoi informer le laboratoire de la suspicion dendocardite ? Temps dincubation porté à 30 jours Repiquage sur milieux riches à j7 et j 30 (strie de staph) But : Détection de germes à pousse lente (HACCEK, streptocoques déficients, levures)

23 Endocardites à hémocultures faussement négatives Antibiothérapie avant prélèvement Endocardite non signalée : Flacon incubé 5 jours : germes de culture lente non détectés HACCEK : 3% des EI (cultivant parfois en 3 à 4 s) Levures, Aspergillus : 0.5 à 1% des EI Gonocoque, Nocardia, Clostridium Repiquages systématiques non réalisés Abiotrophia, Gemella ( Adjacens ou defectiva ): strepto déficients nécessitant la présence de métabolites produits par dautres bactéries

24 Hémocultures négatives (7 à 10%/25 à 31%) Germes de culture délicate Bartonella ( Quintana et Henselae ) : 3 % des EI Coxiella Burnetti ( Fiévre Q ): 2 à 5% des EI ( Absence de végétations détectables dans 50% des cas ) Tropheryma whippelei Coxackie B Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci Lyme Mycoplasma Pneumoniae Brucella Legionella

25 Kit endocardite 3 séries dhémocultures ( > 1 H entre les prélèvements ) à J1 et J2 Culture cellulaire : 2 tubes hépariné Sérologies : 2 tubes secs Coxiella Burnetti, Coxackie B, Bartonella ( Quintana et Henselae ),, Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci, Lyme, Brucella, Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Candida, Aspergillus, ARN 16 S Bon de Prescription largement renseigné

26 Résultats des examens ETO: pas de végétations Echographie abdominale normale Hémocultures négatives Anémie inflammatoire FO normal Pas danomalie de la coagulation bandelette urinaire: protéines ++, hématies +++, nitrites – FR négatif Quels autres diagnostics évoquer ?

27 Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol des extrémités, livédo, atteinte rénale et hypertension, mais souvent geste déclenchant ( artériographie, angioplastie, pontage) Périartérite noueuse 4 critères diagnostics Amaigrissement 4 kg atteinte multinévritique (paresthésies de membres inférieurs) HTA avec diastolique > 90 mm Hg Atteinte rénale organique

28 PAN: Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite ni vascularite des artériolles, capillaires et veinules. Ag Hbs ou Ac anti Hbs dans le sérumVirus de lhépatite B Granulocytes et cellules mononuclées dans la paroi vasculaire Biopsies dune artère de petit ou moyen calibre HTA (TAD 90 mmHg) Anévrysmes, occlusions des artères viscérales 20-30%Atteinte cardiaque et artérielle 30-40%Atteinte digestive Urée ( 0,40 g\l), créatinine ( 15 mg\l), 30-40%Atteinte rénale livedo50%Signes cutanés 40%Atteinte articulaire Myalgies diffuses (sauf ceintures scapulaires et pelvienne) 50%Atteinte musculaire Multi ou polynévrite60-70%Neuropathie périphérique Au moins 4 kg60-70%Fièvre, amaigrissement Critères daide au diagnostic de PAN (ACR 1990): Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont présents (Sen 82%, Spé 87%)

29 Cas n° 3 Le genou marabouté… Homme de 32 ans, sans antécédents particuliers Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle du genou droit survenue 12 heures plus tôt. A lexamen: tuméfaction inflammatoire du genou mobilisation active limitée et douloureuse choc rotulien net T° à 39° C sans signe de sepsis grave cicatrice récente à la face interne du genou A linterrogatoire: sest coupé avec une canette de bière en regardant le match (nul et funeste) France –sénégal de la dernière coupe du monde à la télévision 6 jours plus tôt.

30 1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments Epanchement intra-articulaire (choc rotulien) Aspect inflammatoire du genou T° Porte dentrée cutanée Arthrite aigue septique Argumentaire Germes en cause probables à évoquer Staphylocoque doré streptocoque

31 2. Quel est le principal diagnostic différentiel ? Bursite (ou hygroma infecté) Arthrite aigue microcristalline En labsence de choc rotulien et de limitation de la mobilisation du genou, quel aurait été le principal diagnostic différentiel ?

32 3. Par quel geste pouvez-vous avoir la confirmation de votre suspicion diagnostic ? Aspect macroscopique: trouble ou purulent Bactériologie: examen direct après coloration de Gram, présence de cocci Gram + en amas (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques) Cytologie: cellularité du liquide > leucocytes/ mm 3 dont > 85% de polynucléaires neutrophiles Recherche de micro-cristaux négative Ponction articulaire du genou Quel sont les résultats attendus? Résultat au direct: présence de cocci Gram + en amas ! Ne pas oublier les hémocultures

33 4. Quelle est la probabilité, en 2006, de sensibilité de ce germe communautaire à la Pénicilline G, à lamoxicilline, à la Pénicilline M ? 10% Pénicilline G Amoxicilline 10% Pénicilline M > 90% Amox-ac clav > 90% Production dune pénicillinase 5. Quelle est la probabilité, en 2006, de résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le cadre dune infection nosocomiale ? 30% à 40%

34 6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous? Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du traitement = 21 jours (relais PO après 48 à 72 heures dapyréxie)

35 7. Pour un patient ayant bénéficié dune arthroscopie il y à 10 jours,, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous? Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures en SAP) + gentalline 4-5 mg\kg\j 1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas 2° cas : direct négatif ou douteux, liquide purulent Claforan 25 mg\kg\6h + fosfocine 200 mg\kg\24h en 3 injections de 4 heures

36 Diagnostic étiologique dune Arthrite : Eléments Biologiques Examen cytobactériologique dun liquide articulaire 2 flacons hémoculture ( aérobie et anaérobie ) Cytologie et glucose : Un tube hépariné recherche de cristaux : Un tube sec Recherche de cristaux :en lumière polarisée

37 Cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (Chondrocalcinose articulaire) Battonets ou parallépipédes non polarisants étroits de la taille dun globule blanc En cas délargissement :Polarisation possible

38 Urates de sodium (Goutte) Aiguilles polarisantes monochromes 15 à 25 µ, transperçant les leucocytes Plus longs que les pyrophosphates

39 Phosphates de calcium. Hydroxyapatite (Témoin dune destruction des tissus cartilagineux calcifiés ou de tissu osseux sous-chondral lors de péri ou ostéo-arthrite ou darthrite inflammatoire érosive ) Grains noirs très foncés non polarisants se colorant au rouge dAlizarine

40 Cholestérol ( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires ) Plaques fines et très larges polarisantes monochromes

41 Lipides et graisses neutres ( lors de rhumatismes inflammatoires essentiellement : polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites chroniques ou de bursites nodulaires )

42 Hématoine (Témoin dhémorragie intra-articulaire)

43 Corticoides (qui peuvent être à lorigine de poussée inflammatoire dans les suites dune injection)

44 Matériel de prothése ( particules exogènes amorphes)

45 Cristaux de charcot-Leyden

46 Plus rarement Oxalates de calcium : notamment chez les insuffisants rénaux dialysés Liposomes : dans les liquides inflammatoires ou hémorragiques Substances amyloides Cryoproteines Cysteine

47 Cristaux : aussi et surtout dans les urines Responsables de maladies lithiasiques Analyse du calcul Cristallurie programmée : Première urine du matin volume total

48 Cas n° 4 un ganglion tenace… Homme de 52 ans, sans antécédents particuliers qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous mandibulaire droite. Pas dantécédents particuliers, ancien fumeur ( 20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde…). Soins dentaires il y à 4 mois Traité par son médecin traitant à plusieurs reprise par deux « cures » dantibiotiques (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans résultat probant A lexamen: tuméfaction sous mandibulaire préparotidienne, dévolution progressive, daspect ligneux, légèrement inflammatoire, peu douloureuse. apyréxie Mauvais état bucco-dentaire Le reste de lexamen clinique est sans particularité

49 1. Eliminez ce qui nest pas une adénopathie? hypertrophie des glandes sous maxillaires hypertrophie parotidienne Anévrismes carotidien Tumeur thyroïdienne Un lipome Kyste vestigial du tractus thyréoglosse

50 2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre? Tumeur primitive ORL, thyroïdienne… Vous retenez le diagnostic dadénopathie chronique isolée Adénopathie tumorale métastatique Adénopathie lymphomateuse Lymphome non Hodgkinien Maladie de Hodgkin Adénopathie infectieuse Adénite tuberculeuse Maladie des griffes du chat Adénite à pyogène Mycobactéries atypiques PI toxoplasmique Actinomycose

51 3. Quel examen paraclinique programmez-vous? Une biopsie ganglionnaire Indications Si aucune étiologie nest retrouvée Que ladénopathie persiste voire augmente de volume en cas de suspicion de LNH ou de MDH En cas de suspicion de tuberculose En cas de suspicion de métastases dun néo non détecté Précautions avant tout traitement Organisation du prélèvement (histologie, cytologie, bactériologie)

52 4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la bactérie en cause? Pas de cellules de Stenberg ni de cellules lymphoïdes atypiques BARR négatif à lexamen direct après coloration de Ziehl, cultures négatives sur milieu de Lowenstein Pus granuleux, avec présence de « grains sulfures » Présence de bactéries à gram + anaérobies, asporulées, septées et ramifiées Résultats de la biopsie Actinomycose cervico-faciale à Actinomyces israeli

53 Actinomyces = saprophyte de la cavité buccale Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins dentaire Évolution torpide (rarement aigue) Fistulisation (peau, cavité buccale) inéluctable: pus épais osteite mandibulaire redoutable par leur chronicité Localisation: cervico-faciale (50-60%) thoracique (20-25%) Abdominale (15-20%)

54 Aspect bactériologique de lActinomyces Bacilles gram positif filamenteux ramifiés oubranchés appartenant à la flore commensale, buccale, vaginale et digestive - - Anaérobies stricts ou facultatifs ( A neui et meyeri ) - Asporulés Plusieurs espéces : Actinomyces neuii, Actinomyces radingae/ turicensis Actinomyces israelii, Actinomyces Odontolyticus

55 Dans un produit pathologique Qualité du prélèvement primordiale : Bactéries sensibles à la dessication et à l'oxygéne Seules 50 % des cultures sont positives.

56 Pathogénicité : Sites disolement possibles Infections chroniques pseudotumorales cervicofaciales ou abdominales Actinomycose pulmonaire : Pleurésie purulente Actinomycose génitale : autour d'un stérilet Infection d'une plaie, d'une morsure Formes oculaires Formes neurologiques Possibilité de formes métastatiques à distance : cerveau, os

57 Contraintes de culture des Actinomyces Temps de développement Atmosphère : anaérobiose strict Systématique pour les stérilets Moins évident pour prélèvement pulmonaire Pus profonds ( 15 j) En cas de suspicion clinique dActinomycose Information clinique précise Support adapté

58 Supports de prélèvements adaptés à la recherche de bactéries anaérobies Puis

59 Ponction irréalisable

60 5. Traitement, durée? Traitement dentretien Relais PO: Amoxicilline ou macrolide pendant 3-4 mois Traitement dattaque Pénicilline G: 10 à 20 millions dunités IV pendant 15 à 20 jours

61 Cas n° 5 Pourquoi ça chauffe toujours…? Femme de 26 ans, enceinte (37 semaines daménorrhée), fébrile depuis 2 semaines et transférée en maternité sous Augmentin. ATCDS et HDM: traitée pour obésité (pose dun anneau gastrique il y à 2 ans), anneau « dégonflé » 2 jours avant lapparition du syndrome infectieux. Pharyngite il y a 3 semaines Césarisée 2 jours après son admission

62 Examen clinique le jour de lappel AEG modérée, asthénie, aucun troubles neurologiques, érythème cutané discret, pas darthro-myalgies, abdomen et fosses lombaires souples, quelques ganglions cervicaux, splénomégalie. Auscultation pulmonaire et cardiaque sans particularité. Écoulement séro-hématique de la plaie de laparotomie (aucun signe dinflammation locale) T° à 39°C, frissons sans signes de choc septique, Fc à 100\mn, TA 140/80 Episodes diarrhéiques depuis 6 jours Données paracliniques CRP 40 mg/l, GB/mm 3 (40% neutrophiles, 35 % de lymphocytes), PS /mm 3 TGO augmentées, pas danomalies ioniques, créatininémie 9 mg/l. LECBU datant dune semaine met en évidence une pyurie ainsi quune bactériurie (P.Stuartii 10 7 colonies \ml Augmentin-R) Les sérologies CMV,Toxoplasmose, VIH réalisées à la clinique sont négatives Vous êtes le référent en infectiologie de létablissement et lobstétricien vous contacte car il commence à sinquiéter devant la persistance de la fièvre qui oscille entre 38°c et 39°C depuis maintenant une durée totale de 3 semaines.

63 1. Quand parle ton de fièvre? T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir 2. Comment classe ton les fièvres selon leur ancienneté? T° aigue récente 20 jours T° prolongée ou persistante évoluant depuis plus de 20 jours 3. Quelles sont, par ordre de fréquence, les étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée? Infections (40%): bactériennes, virales, parasitaires, fongiques Affections malignes (20%) Maladies de système, T° dorigine inflammatoire (15%) Autres causes (10%): médicamenteuses, maladies, factices…

64 Vous décidez de tenir compte de lECBU et vous traitez linfection urinaire non sans avoir réalisé des hémocultures, une échographie abdominale, une radiographie de thorax, un prélèvement de lécoulement séro-hématique de la plaie opératoire par écouvillonnage Résultat des investigations Hémocultures négatives RX thorax normale Échographie abdominale: splénomégalie sans autres anomalies Prélèvement cutané: P.stuartii sans leucocytes altérés Que pensez-vous du résultat de lécouvillon? Il sagit très vraisemblablement dune colonisation (présence de bactéries en l absence de pus)

65 Vous remettez en cause le diagnostic initial dinfection urinaire Vous lancez un bilan étiologique de fièvre prolongée Décrivez le bilan qui vous semble pertinent dinstaurer Après 5 jours de traitement antibiotique adapté, la patiente est toujours fébrile. Que faites-vous?

66 1° Bilan étiologique infectieux (bactérien) 1° Endocardite: ETO 2° Recherche dune thrombophlébite suppurée 3° Sérodiagnostics Infections bactériennes en fonction de contexte: thyphoïde (Widal), Brucellose (Wright), Maladie de lyme, Fièvre Q et rickettsioses 4° Recherche dun foyer suppuré profond Scanner abdominal foyer ORL ou dentaire chronique 5° Tuberculose

67 1° Bilan étiologique infectieux (viral) Sérologies à réaliser( une séro-conversion est toujours possible) VIH CMV et antigénémie pp65 Hépatites MNI test (EBV) En fonction du contexte: Séro diagnostic candida 1° Bilan étiologique infectieux (fungique)

68 2° Bilan étiologique dune affection maligne (20%) Cancer solide lymphomes, leucémies La radiographie, léchographie et lhistologie sont à envisager en fonction du contexte clinique

69 3° Bilan étiologique dune maladie de système ou dune maladie inflammatoire (15%) vascularites systémiques LED (Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs) PAN (Diagnostic surtout clinique) Wegener (clinique, Ac anticytoplasme des neutrophiles) Horton (non envisageable ici) Maladie de Still (clinique, férritine glyquée et ferritine ) Maladie de Behçet (Diagnostic surtout clinique)

70 En résumé le bilan est le suivant: hémogramme, VS, fibrinogène, CRP Électrophorèse des protéines Protéinurie des 24 H Bilan thyroïdien IDR RX des sinus et panoramique dentaire scanner abdomino-pelvien Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde Sérodiagnostics Protéine pp65 Echo-doppler veineux des membres inférieurs

71 Compte tenu du contexte et de lage de la patiente quelles hypothèses diagnostiques sont à évoquer en priorité? Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL Tableau clinique Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patiente

72 Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL + BKE te Tableau clinique + Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patiente

73 Neuropathies Signes rénaux Atteintes ORL H te CMV VIH + BKE te Tableau clinique + Manifestations cutanées Atteintes muqueuses Arthromyalgies Pharyngite Adénopathies cervicales Cytolyse Hépatique Splénomégalie Neutropénie T° Manifestations présentées par la patientes

74

75 Les résultats des investigations hémogramme, VS, fibrinogène, CRP: phénomène inflammatoire Pas datteinte rénale, Bilan thyroïdien normal, IDR négative RX des sinus, panoramique dentaire et scanner abdomino-pelvien: RAS Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde: négatifs Echo-doppler veineux des membres inférieurs Sérodiagnostics négatifs sauf pour le CMV Ig M >7 UI\ml Ig G 0,40 UI\ml Ig M 1,40 UI\ml Ig G 0,40 UI\ml Sérologie du 04\03\2006Sérologie du 25\02\2006 Interprétation Ig M: résultat positif fort >7 UI\ml Ig G: résultat positif fort >10 UI\ml Proteine pp65 positive

76 Linfection à CMV: physiopathologie Transmission mère-enfant, sexuelle, sanguine, aéropharyngée Primo-infection Virémie multiplication organes cibles Excrétion virale: Salive, larmes, sperme, urines, cervicale Latence Réactivation ou réinfection par de nouvelles souches

77 Linfection à CMV Souvent inapparente Fréquence estimée à 0,5-1,2% chez la femme enceinte (risque de transmission hématogène à lenfant ± 20% Chez limmunocompétent: T° isolée (2 à 6 semaines), asthénie, pharyngite, hépatho-splénomégalie, adénopathies cervicales, syndrome mononucléosique (neutropénie et thrombopénie fréquentes), cytolyse hépatique Chez limmunodéprimé: transplantation, VIH (rétinite)

78 Mr C régis, né le 11\07\1969 Hodgkin en 1989 Radiothérapie Grêle – poumons et uretères radiques Nutrition parentérale au long cours (Port à cath) Endoprothèses urétérales En juillet 2004: 1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE) Cas N° 6: un dur à cuire…

79 Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite) 2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGID Etat de la résistance de S.haemolyticus (CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2 mg\ 3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-S Traitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j Evolution clinique satisfaisante mais… Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoquant une bactériémie sans signe de choc Hypothèses diagnostiques ?

80 Infection respiratoire bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath) Hypothèses principales Autre hypothèse complémentaire à envisager Staphylocoque résistant au Targocid Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire

81 hypothèse retenue et Traitement instauré bactériémie à point de départ Chambre implantable Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie (thrombose controlatérale) et mise en culture Probabilité non négligeable dun Staphylocoque résistant au Targocid arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV Hémocultures positives à S.haemolyticus CMI à la vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine à 256 mg\l, linézolide -S teicoplanine vancomycine RésistantIntermédiaireSensibleCA-SFM

82 Glycopeptides: bonnes pratiques de prescription dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure dose dentretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue, 60 mg\kg\j en cas de méningite objectif: vancocinémie résiduelle 30 mg\l (pour infection à staph) 1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée 1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge na été réalisée Vancomycine

83 dose de charge: 6-10 mg\kg\12 heures en 5 injections dose dentretien : 6-10 mg\kg\j objectif: teicoplaninémie résiduelle 30 mg\l pour les infections à staph 1°dosage sérique à réaliser avant la 5°-6° injection La posologie est à adapter en fonction des dosages sériques Teicoplanine

84 Utilisation des paramètres pharmacodynamiques mg\l 8X CMI Résiduelle sérique souhaitable si CMI non disponible Résiduelle sérique souhaitable si CMI disponible

85 Concentrations de vancomycine dans les tissus Concentration moyenne Vancomycine, 15 mg/kg IV 33 patients *14 patients Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32: h après ladministration h après ladministration µg /ml ou /mg *

86 Concentrations de vancomycine dans les tissus Concentration moyenne µg /ml ou /mg * CMI =8 [ ] S-T = 64 CMI =4 [ ] S-T = 32 CMI =2 [ ] S-T = 16 CMI =1 [ ] S-T = 8

87 Dosage de VANCOMYCINE Respect un temps de 24 H avant le premier prélèvement Perfusion continue ou non ?

88 CMI

89 Comparaison milieu liquide / technique de référence


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