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CAS CLINIQUE TROMPEUR E.VANDEIX, Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY.

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1 CAS CLINIQUE TROMPEUR E.VANDEIX, Pr F.BONNAUD, F.TOURAINE, R. VALERY

2 CAS CLINIQUE Mr L., 55 ans, hospitalisé pour masse de la paroi thoracique, apparue il y a 10 jours. Antécédents: tabagisme actif: 40 P/A intoxication éthylique allergie à laspirine Mode de vie: peintre automobile, chômage

3 CAS CLINIQUE EXAMEN CLINIQUE: masse pectorale gauche, indolore, inflammatoire fébricule aires ganglionnaires libres pas de signe fonctionnel respiratoire, auscultation pulmonaire normal hippocratisme digital mauvais état bucco-dentaire Notion de traumatisme thoracique il y a 1 mois (bûche de bois)

4 CAS CLINIQUE Radiographie thoracique Collapsus complet du culmen sans ostéolyse costale Fibroscopie bronchique normale

5 CAS CLINIQUE TDM thoracique Condensation parenchymateuse culmino-lingulaire avec broncho et alvéologramme aérique Infiltration pariétale avec masse pariétale antérieure au contact

6 CAS CLINIQUE Biologie standard: Hb=10,1g/dl; GB=13400 ; PNN=10000; Plaquettes=790000; CRP=152 ; VS=115 ; Na=132; K=4,5; bilan hépatique normal. Bactériologie: Hémocultures négatives Aspiration bronchique distale: négatif

7 CAS CLINIQUE Réalisation dune ponction à laiguille de la masse pectorale Bactério: découverte dActinomyces meyeri Traitement antibiotique par amoxicilline-acide clavulanique IV 3 semaines, puis relai per os

8 ACTINOMYCOSE THORACIQUE Infection : - chronique - rare - granulomateuse - due à Actinomyces - avec formation dabcés - tendance à sétendre par contiguité

9 E PIDÉMIOLOGIE Répandue dans le monde entier Pathologie rare, en déclin Incidence: 1/ Fréquence sous-estimée car difficultés diagnostiques Représente 15% de toutes les formes dactinomycose Sexe ratio H/F= 3/1 Age: ans +++ Facteurs de risque: traumatismes locaux mauvaise hygiène bucco-dentaire immunodépression intoxication alcoolique pathologies respiratoires sous-jacentes

10 P ATHOGÉNÈSE : A CTINOMYCES décrit en 1876 par Israel et Wolfe Bactérie Gram +, anaérobie, filamenteuse, procaryote, asporulée commensale de loropharynx, tractus digestif, voies génitales de la femme 14 espèces, 6 pathogènes pour lhomme La plus fréquente: A. israelii A. meyeri= plus fréquent pour affection pulmonaire et dissémination hématogène Contamination: inhalation dActinomyces à partir de la cavité oropharyngée ou sécrétions digestives

11 C LINIQUE signes respiratoires: toux, expectoration, douleur thoracique, dyspnée, hémoptysie signes systémiques: perte de poids, fièvre, sueurs nocturnes complications: fistulisation à la peau, épanchement pleural

12 D IAGNOSTIC Bactériologie isolement et identification dActinomyces prélèvement: ponction à laiguille prévenir le laboratoire aspect macroscopique: présence de grains sulfure aspect microscopique: BG+, filamenteuse culture: - difficile, négative > 50% - milieu enrichi, anaérobiose, T°=37°C, jusquà 3 semaines souvent polymicrobien

13 D IAGNOSTIC Anatomopathologie Prélèvement :biopsie cutanée ou prélèvement pulmonaire Mise en évidence: grains actinomycosiques soufrés follicules actinomycosiques: infiltrat inflammatoire, polymorphe, riche en plasmocyte, entouré dune intense production de collagène.

14 D IAGNOSTIC Radiologie Radiographie standard non spécifique atteinte périphérique et des lobes inférieurs surtout nombreuses formes radiologiques: de linfiltration pulmonaire à masse excavée

15 D IAGNOSTIC Radiographie thoracique si aigu: atteinte alvéolaire non systématisée si tardif: abcès, fibrose, masse parenchymateuse, cavité excavée, extension à los, à la peau, épanchement et épaississement pleural

16 D IAGNOSTIC Radiologie TDM thoracique nodules multifocaux condensation parenchymateuse excavation, abcès atélectasie épaississement pleural épanchement pleural adénopathie hilaire et/ou médiastinale

17 D IAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS néoplasie pulmonaire tuberculose pulmonaire mycose pulmonaire nocardiose

18 T RAITEMENT Traitement médical: antibiothérapie Pénicilline fortes doses sur 1 durée prolongée 2 à 6 semaines IV (souvent péni G) puis relais per os (péni V orale ou amoxicilline) 6 à 12 mois Si allergie: tétracycline éradication de foyers dentaires éventuels parfois traitement chirurgical

19 C ONCLUSION Pathologie rare Diagnostique difficile Tableau clinico-radiologique trompeur Dans plus d1/4 des cas: diagnostic initial erroné Evolution de Mr L.: 8 mois de traitement par amoxicilline-acide clavulanique évolution favorable, bonne tolérance du traitement arrêt du traitement dans 1 mois


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