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ETHIQUE CAS CLINIQUES IFSI Dr Brigitte Sallé. Cas n°1 Madame C., 82 ans, maladie de Type Alzheimer diagnostiquée 10 ans auparavant Madame C., 82 ans,

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1 ETHIQUE CAS CLINIQUES IFSI Dr Brigitte Sallé

2 Cas n°1 Madame C., 82 ans, maladie de Type Alzheimer diagnostiquée 10 ans auparavant Madame C., 82 ans, maladie de Type Alzheimer diagnostiquée 10 ans auparavant Veuve, vit en maison de retraite depuis environ 4 ans Veuve, vit en maison de retraite depuis environ 4 ans 4 enfants 4 enfants Grabataire depuis 2 ans ½ Grabataire depuis 2 ans ½ Pas de communication verbale Pas de communication verbale

3 Cas n°1 (suite) Anamnèse : Anamnèse : Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans en provenance dun autre EHPAD (rapprochement familial) Arrivée dans cette EHPAD depuis 2 ans en provenance dun autre EHPAD (rapprochement familial) Présence descarres sacrées importantes Présence descarres sacrées importantes Transfert en dermatologie Transfert en dermatologie Pose dune SNOG à visée curative pour les escarres et dune SAD Pose dune SNOG à visée curative pour les escarres et dune SAD

4 Cas n°1 (Suite) Retour en EHPAD pour poursuite des soins Retour en EHPAD pour poursuite des soins Guérison des escarres, pas de changement de létat neurologique Guérison des escarres, pas de changement de létat neurologique Famille très demandeuse, présente Famille très demandeuse, présente SNOG et SAD changées tous les mois pendant plus dun an SNOG et SAD changées tous les mois pendant plus dun an Demande express de la famille de pose de gastrostomie Demande express de la famille de pose de gastrostomie Appel de lUMG Appel de lUMG

5 Cas n°2 Monsieur P., 67 ans, démence de type Alzheimer au stade sévère Monsieur P., 67 ans, démence de type Alzheimer au stade sévère Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien ajusteur Marié, 2 enfants (25 et 21 ans), ancien ajusteur 1 er contact : adressé par le CHU en Cs mémoire pour élaboration du projet de vie 1 er contact : adressé par le CHU en Cs mémoire pour élaboration du projet de vie Aucune aide à domicile Aucune aide à domicile Cliniquement : communication verbale limitée Cliniquement : communication verbale limitée Très anxieux Très anxieux Commence à avoir des troubles de la marche Commence à avoir des troubles de la marche Toilette avec laide de sa femme Toilette avec laide de sa femme

6 Cas n°2 (suite) Propositions Propositions Adaptation thérapeutique Adaptation thérapeutique Dossier APA Dossier APA Orientation vers accueil de jour (épuisement de laidant, aide-maternelle) Orientation vers accueil de jour (épuisement de laidant, aide-maternelle) Dégradation des fonctions supérieures qui entrainent rapidement une entrée en CANTOU Dégradation des fonctions supérieures qui entrainent rapidement une entrée en CANTOU

7 Cas n°2 (suite) Gros problèmes dadaptation (du patient et de la famille) Gros problèmes dadaptation (du patient et de la famille) Troubles du comportement, opposition, refus alimentaire, agressivité Troubles du comportement, opposition, refus alimentaire, agressivité Chute, troubles de déglutition Chute, troubles de déglutition Pneumopathies itératives, Pneumopathies itératives, Transfert aux urgences, puis hospitalisation en médecine Transfert aux urgences, puis hospitalisation en médecine

8 Cas n°2 (suite) Question de lalimentation posée dés les urgences par la famille : « vous nallez pas le laisser mourir de faim quand même » Question de lalimentation posée dés les urgences par la famille : « vous nallez pas le laisser mourir de faim quand même » Explications données à la famille lors dentretiens pluridisciplinaires Explications données à la famille lors dentretiens pluridisciplinaires Survenue dune phlébite du membre supérieur faisant craindre une compression thoracique : bilan RAS Survenue dune phlébite du membre supérieur faisant craindre une compression thoracique : bilan RAS Nouvelle demande/alimentation Nouvelle demande/alimentation

9 Quen pensez-vous? Quelles sont les questions que suscitent ces situations? Quelles sont les questions que suscitent ces situations? Quelle est la problématique? Quelle est la problématique?

10 Démarche éthique 1 ère étape : 1 ère étape : Nommer la problématique Nommer la problématique 2 ème étape : 2 ème étape : Quels sont les enjeux en présence? Quels sont les enjeux en présence? Enjeu pour le patient Enjeu pour le patient Enjeu pour les soignants Enjeu pour les soignants Enjeux pour la famille Enjeux pour la famille

11 Démarche éthique (suite) Apprécier la balance bénéfice-risque Apprécier la balance bénéfice-risque Décliner chaque scénari Décliner chaque scénari Sappuyer sur les recommandations de bonnes pratiques, les textes de loi qui fondent nos approches (loi de mars 2002, loi Léonetti, principe de bienfaisance….) Sappuyer sur les recommandations de bonnes pratiques, les textes de loi qui fondent nos approches (loi de mars 2002, loi Léonetti, principe de bienfaisance….)

12 Cas n°1 Rencontre avec la famille en équipe pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, psychologue, méd-co, médecin traitant, médecin spécialiste, UMG, famille) Rencontre avec la famille en équipe pluridisciplinaire (IDE, aide-soignante, psychologue, méd-co, médecin traitant, médecin spécialiste, UMG, famille) Ecoute attentive de la demande : nommer la difficulté Ecoute attentive de la demande : nommer la difficulté « la sonde la fait tousser » « la sonde la fait tousser » Il lui faut une jéjunostomie Il lui faut une jéjunostomie On ne veut pas quelle souffre On ne veut pas quelle souffre

13 Cas n°1 (suite) Explications sur la technique de gastrostomie, les risques Explications sur la technique de gastrostomie, les risques La nécessité de transférer la patiente (en position fœtale dans son lit) La nécessité de transférer la patiente (en position fœtale dans son lit) La maladie qui ne peut saméliorer et qui est au stade évolué, avec un risque de précipitation liée au geste invasif pour un bénéfice modeste La maladie qui ne peut saméliorer et qui est au stade évolué, avec un risque de précipitation liée au geste invasif pour un bénéfice modeste Proposition : ne pas reposer la SNOG soins de confort Proposition : ne pas reposer la SNOG soins de confort Hydratation sous-cutanée, évaluation de la douleur Hydratation sous-cutanée, évaluation de la douleur

14 Cas n°2 Explications données sur la gastrostomie Explications données sur la gastrostomie Avis de léquipe danesthésie et de gastro- entérologie : pas de contre-indication médicale Avis de léquipe danesthésie et de gastro- entérologie : pas de contre-indication médicale Insistance de la famille Insistance de la famille Gastrostomie Gastrostomie Suite à celle-ci problème de devenir Suite à celle-ci problème de devenir

15 Démarche éthique Arguments pour Dénutrition, risque descarres Dénutrition, risque descarres Déshydratation Déshydratation Meilleur confort? Meilleur confort? Allongement du pronostic vital? Allongement du pronostic vital? Repose sur Repose sur Lobligation de mettre en œuvre les moyens à disposition : devoir du médecin Lobligation de mettre en œuvre les moyens à disposition : devoir du médecin Le principe de bientraitance Le principe de bientraitance

16 Démarche éthique arguments contre Stade évolué de la maladie Stade évolué de la maladie cas n°1 état neurovégétatif) Cas n°2 : refus alimentaire Acharnement?? Acharnement?? Loi Léonetti Loi Léonetti Devoir du médecin Devoir du médecin Principe de bientraitance Principe de bientraitance Compétence éthique du patient Recherche des directives anticipées

17 En conclusion La démarche éthique repose sur la réflexion déquipe La démarche éthique repose sur la réflexion déquipe En partenariat avec le patient (chaque fois que possible) En partenariat avec le patient (chaque fois que possible) En partenariat avec la famille, si possible la personne de confiance En partenariat avec la famille, si possible la personne de confiance


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