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Lignes directrices 2010 Étude de cas nº 3 : M me SP.

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1 Lignes directrices 2010 Étude de cas nº 3 : M me SP

2 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Présentation de cas Femme de 73 ans qui consulte pour un examen médical Antécédents de fracture de Pouteau-Colles après un traumatisme mineur (il y a 11 ans) DMO il y a trois ans –Colonne vertébrale -3,6; hanche -2,0 Aucun médicament prescrit –Prend des multivitamines chaque jour avec un comprimé de calcium Paraît en bonne santé et se sent bien Lignes directrices 2010

3 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Examen physique Poids : 55 kg (121 lb) Taille : 157 cm (52) Indice de masse corporelle (IMC) : 22,3 kg/m 2 Les changements de taille et de poids peuvent être des signes de fractures vertébralestaillepoids Autres indicateurs de fractures vertébrales lors de lexamen physique : distance côtes-bassin et distance occiput-murdistance côtes-bassin et distance occiput-mur

4 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Question Faut-il traiter M me SP au moyen de médicaments anti-ostéoporotiques?

5 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Épreuves diagnostiques M me SP devrait subir une évaluation de son risque de fracture sur 10 ans –DXA déjà effectuée, conformément aux lignes directrices dOstéoporose Canadaconformément –Les systèmes CAROC et FRAX sont les outils dévaluation du risque validés au CanadaCAROCFRAX Elle prend une multivitamine avec de la vitamine D et du calcium (800 UI et 500 mg) vitamine D et du calcium –Envisager une mesure de la 25-OH-D sérique

6 2010 Guidelines Calcul du risque absolu de fracture sur 10 ans : Outil FRAX M me SP est exposée à un risque modéré de fractures selon le modèle FRAX Cliquer ici pour voir son évaluation CAROC Lignes directrices 2010

7 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Considérations thérapeutiques Il faut fournir un counselling sur les avantages de la vitamine D et du calcium, de même que sur les interventions non pharmacologiques (p.ex., exercice)interventions non pharmacologiques Lalgorithme des Lignes directrices 2010 dOstéoporose Canada recommande une évaluation des facteurs de risque additionnels chez les patients exposés à un risque modéréalgorithme des Lignes directrices 2010 dOstéoporose Canadafacteurs de risque additionnels

8 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Question Quels facteurs de risque additionnels pourraient faciliter le processus décisionnel chez M me SP?

9 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Évaluation des autres facteurs de risque DMO basse au niveau de la colonne vertébrale (-3,6) –La DMO de la colonne lombaire nest pas prise en considération dans lévaluation initiale du risque des outils CAROC et FRAX, et le risque de fracture est légèrement sous-estimé quand le T-score de la colonne lombaire est de loin inférieur au T-score de la hanche 1 –Un T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral est lun des facteurs qui justifient denvisager une pharmacothérapie chez les patients exposés à un risque modéré 1 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse.

10 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Expliquer les bienfaits, les risques et les dangers du traitement Plusieurs agents sappuient sur des preuves de Niveau 1 pour la prévention des fractures chez les femmes ménopauséesPlusieurs agents sappuient sur des preuves de Niveau 1 pour la prévention des fractures Renseignez les patients sur les bienfaits et les réactions indésirables potentielles réactions indésirables Le traitement de lostéoporose est indéfini; il faut insister sur limportance de lobservance thérapeutiqueindéfiniimportance de lobservance thérapeutique

11 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Question Comment approcher la surveillance pour une patiente comme M me SP?

12 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Enjeux liés à la surveillance Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui le déclin de la densité minérale osseuse (DMO) persiste malgré un traitement anti- ostéoporotique approprié Aspects de la surveillance –DMO en sérieDMO en série –Évaluation de lobservance thérapeutique

13 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 M me SP : Suivi (Et si…?) M me SP se présente à votre bureau, deux ans après avoir commencé le traitement, pour le suivi dun diagnostic de fracture vertébrale par compression récemment posé au service durgence –Elle vous assure quelle prend fidèlement son traitement Faut-il considérer cela comme un échec thérapeutique? –Envisagez une consultation auprès dun spécialisteconsultation auprès dun spécialiste

14 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 M me SP : Conclusions Le diagnostic et les décisions thérapeutiques doivent commencer par une évaluation du risque sur 10 ans à laide dun outil validé –M me SP est exposée à un risque modéré selon le système FRAX (risque sur 10 ans : 15 %) –Il faut tenir compte dautres facteurs de risque cliniques lorsquon prend une décision thérapeutique Pour la surveillance, répéter la DMO une fois tous les un à trois ans et réduire la fréquence une fois lefficacité du traitement confirmée

15 Lignes directrices 2010 Documentation additionnelle Cas nº 3 – Cas nº 3 – M me SP On peut accéder à dautres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives des histoires de cas

16 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Importance du poids Chez les hommes de > 50 ans et les femmes postménopausées, les éléments suivants sont associés à une DMO basse et à des fractures : –Faible poids corporel (< 60 kg) –Perte de poids majeure (> 10 % du poids à lâge de 25 ans) 1. Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2009; 20(5): Waugh EJ et coll. Osteoporos Int 2009; 20: Cummings SR et coll. N Engl J Med 1995; 332(12): Papaioannou A et coll. Osteoporos Int 2005; 16(5): Kanis J et coll. Osteoporos Int 1999; 9: Morin S et coll. Osteoporos Int 2009; 20(3): Lignes directrices 2010 Retour au cas

17 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Importance de la perte de taille Risque accru de fracture vertébrale –Perte de taille historique (> 6 cm) 1,2 –Perte de taille mesurée (> 2 cm) 3-5 Une perte de taille significative justifie des examens plus approfondis au moyen dune radiographie latérale de la colonne thoracique et lombaire 1. Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2006; 17(2): Briot K et coll. CMAJ 2010; 182(6): Moayyeri A et coll. J Bone Miner Res 2008; 23: Siminoski K et coll. Osteoporos Int 2005; 16(4): Kaptoge S et coll. J Bone Miner Res 2004; 19: Lignes directrices 2010 Retour au cas

18 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Tests additionnels de dépistage clinique des fractures vertébrales TestObjectifMéthodeInterprétation Distance côte- bassin 1 Repérer les fractures lombaires Mesurer la distance entre les côtes et la crête iliaque, à la ligne hémi-axillaire < 2 travers de doigts : associé à des fractures vertébrales Distance occiput-mur 2,3 Repérer les signes de fracture de la colonne thoracique Position debout, talons et dos contre le mur > 5 cm : permet de soupçonner une fracture vertébrale 1. Olszynski WP et coll. BMC Musculoskeletal Disorders 2002; 3: Green AD et coll. JAMA 2004; 292(23): Siminoski K et coll. J Bone Miner Res 2001; 16(Suppl):S274. Lignes directrices 2010

19 2010 Guidelines Distances côte-bassin et occiput-mur 4 cm 3 travers de doigts 8 cm 12 cm 2 travers de doigts Perte de taille 3 cm 8 cm Lignes directrices 2010 Retour au cas

20 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Groupe Apport recommandé en vitamine D (D3) Adultes de < 50 ans indemnes dostéoporose ou de maladie affectant labsorption de la vitamine D 400 – UI par jour (10 mcg à 25 mcg par jour) Adultes de > 50 ans ou risque élevé à légard des complications dune insuffisance en vitamine D (p. ex., fractures récurrentes ou ostéoporose et comorbidités affectant labsorption de la vitamine D) 800 – UI par jour (20 mcg à 50 mcg par jour) Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

21 2010 Guidelines Vitamine D : Taux optimaux Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L –Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618. Vitamine D Lignes directrices 2010

22 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? Lorsquon soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent daffecter la réponse au traitement –Personnes souffrant de malabsorption intestinale –Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie À vérifier au moins trois mois après linstauration dun traitement supplétif à dose standard dans lostéoporose Il nest pas nécessaire de procéder à une surveillance de lutilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

23 2010 Guidelines Apport calcique recommandé Provenant de lalimentation et de suppléments : mg par jour –Il existe plusieurs types différents de suppléments calciques Les preuves attestent des bienfaits du calcium sur la réduction du risque de fracture 1 On peut sinquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588): Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3): Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638): Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8): Retour au cas Lignes directrices 2010

24 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Toutes les femmes et tous les hommes âgés de > 65 ans Femmes postménopausées et hommes âgés de 50 à 64 ans présentant des facteurs de risque clinique de fracture : –Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans –Emploi prolongé de corticostéroïdes –Emploi dautres médicaments comportant un risque* –Fracture de la hanche chez un parent –Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie –Tabagisme actif –Forte consommation dalcool –Faible poids corporel ( 10 % du poids à lâge de 25 ans) –Polyarthrite rhumatoïde –Autres problèmes de santé liés à lostéoporose > 3 mois de lannée écoulée sous traitement à une dose équivalant à > 7,5 mg de prednisone par jour * p. ex., inhibiteurs de laromatase, traitement androgénosuppressif Retour au cas Indications de lévaluation de la DMO

25 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Évaluation du risque sur 10 ans : CAROC Méthode semi-quantitative destimation du risque absolu sur 10 ans à légard dune fracture ostéoporotique majeure* chez les femmes postménopausées et les hommes de plus de 50 ans –Stratification en trois catégories (risque faible : 20 %) La catégorie de risque de base est établie selon lâge, le sexe et le T-score au col fémoral Les autres fractures attribuables à lostéoporose ny sont pas représentées; le fardeau total des fractures ostéoporotiques se trouve donc sous-estimé Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): * Risque combiné de fracture du fémur proximal, des vertèbres (clinique), de lavant-bras et de lhumérus proximal

26 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture sur 10 ans pour les femmes (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Lignes directrices 2010

27 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez la femme (risque CAROC de base) ÂgeRisque faibleRisque modéréRisque élevé 50au-dessus de -2,5-2,5 to -3,8en dessus de -3,8 55au-dessus de -2,5-2,5 to -3,8en dessus de -3,8 60au-dessus de -2,3-2,3 to -3,7en dessus de -3,7 65au-dessus de -1,9-1,9 to -3,5en dessus de -3,5 70au-dessus de -1,7-1,7 to -3,2en dessus de -3,2 75au-dessus de -1,2-1,2 to -2,9en dessus de -2,9 80au-dessus de -0,5-0,5 to -2,6en dessus de -2,6 85au-dessus de +0,1+0,1 to -2,2en dessus de -2,2 Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Lignes directrices 2010 ÂgeRisque faibleRisque modéréRisque élevé 50au-dessus de -2,5-2,5 à -3,8en dessous de -3,8 55au-dessus de -2,5-2,5 à -3,8en dessous de -3,8 60au-dessus de -2,3-2,3 à -3,7en dessous de -3,7 65au-dessus de -1,9-1,9 à -3,5en dessous de -3,5 70au-dessus de -1,7-1,7 à -3,2en dessous de -3,2 75au-dessus de -1,2-1,2 à -2,9en dessous de -2,9 80au-dessus de -0,5-0,5 à -2,6en dessous de -2,6 85au-dessus de +0,1+0,1 à -2,2en dessous de -2,2

28 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Évaluation du risque CAROC : Importants facteurs de risque additionnels Facteurs qui font passer le risque CAROC de base dune catégorie à la suivante (c.-à-d., de faible à modéré ou de modéré à élevé) –Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans* 1,2 –Utilisation récente et prolongée de corticostéroïdes systémiques** 2 1. Siminoski K et coll. Can Assoc Radiol J 2005; 56(3): Kanis JA et coll. J Bone Miner Res 2004; 19(6): * Une fracture de la hanche, une fracture vertébrale ou de multiples fractures correspondent à un risque élevé. ** > 3 mois dutilisation durant lannée précédente à une dose équivalent à > 7,5 mg de prednisone par jour. Retour au cas

29 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Évaluation du risque FRAX Repose sur lâge, le sexe, la DMO et les facteurs de risque cliniques pour calculer le risque de fracture sur 10 ans* –La DMO doit être celle du col fémoral –FRAX calcule aussi la probabilité de fracture de la hanche seule sur 10 ans Ce système a été validé au Canada 1 On peut accéder au calculateur FRAX en ligne et à des instructions détaillées à ladresse : * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus 1. Leslie WD et coll. Osteoporos Int; sous presse. * risque mixte, hanche, vertèbres, avant-bras et humérus

30 2010 Guidelines Système FRAX : Outil de calcul en ligne Lignes directrices 2010

31 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Facteurs de risque cliniques FRAX Fracture de la hanche chez un parent Antécédents de fracture Emploi de corticostéroïdes Tabagisme actif Forte consommation dalcool Polyarthrite rhumatoïde Retour au cas

32 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Évaluation du risque de fracture sur 10 ans chez lhomme (risque CAROC de base) Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Retour au cas ÂgeRisque faibleRisque modéréRisque élevé 50au-dessus de -2,5-2,5 to -3,8en dessus de -3,8 55au-dessus de -2,5-2,5 to -3,8en dessus de -3,8 60au-dessus de -2,3-2,3 to -3,7en dessus de -3,7 65au-dessus de -1,9-1,9 to -3,5en dessus de -3,5 70au-dessus de -1,7-1,7 to -3,2en dessus de -3,2 75au-dessus de -1,2-1,2 to -2,9en dessus de -2,9 80au-dessus de -0,5-0,5 to -2,6en dessus de -2,6 85au-dessus de +0,1+0,1 to -2,2en dessus de -2,2

33 2010 Guidelines Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire Énoncé Niveau de preuve Les exercices avec mise en charge, les exercices déquilibre et de musculation peuvent améliorer les résultats chez les personnes atteintes dostéoporose Niveau 2 Des interventions axées sur lexercice améliorent léquilibre et réduisent le nombre de chutes chez les personnes âgées vivant dans la communauté Niveau 2 Les protecteurs de hanches peuvent réduire le risque de fractures de la hanche chez les résidents de CHSLD; toutefois, leur emploi régulier peut être problématique chez ladulte âgé Niveau 2 Lignes directrices 2010 Retour au cas

34 2010 Guidelines Modèle intégratif de prise en charge des patients à risque de fractures Âge < 50 ansÂge 50 – 64 ansÂge > 65 ans Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière dexercices avec mise en charge, apport quotidien de mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Fracture de fragilisation après lâge de 40 ans Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé Fracture de la hanche chez un parent Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie Forte consommation dalcool ou tabagisme actif Faible poids corporel ( 10 % du poids à lâge de 25 ans) Autres problèmes de santé liés à lostéoporose Fractures de fragilisation Emploi de médicaments comportant un risque élevé Hypogonadisme Syndromes de malabsorption Maladies inflammatoires chroniques Hyperparathyroïdie primaire Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale Lignes directrices 2010

35 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4- L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus dune fracture de fragilisation) Résultats probants avec la pharmacothérapie Toujours tenir compte de la préférence des patients Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie… Épreuve de DMO initiale Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010

36 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4- L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus dune fracture de fragilisation) Résultats probants avec la pharmacothérapie Toujours tenir compte de la préférence des patients Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie… Épreuve de DMO initiale Modèle intégratif de prise en charge (suite) Lignes directrices 2010

37 2010 Guidelines Évaluation du risque de fracture Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4- L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus dune fracture de fragilisation) Résultats probants avec la pharmacothérapie Toujours tenir compte de la préférence des patients Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie… Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Lignes directrices 2010

38 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans : 10 % - 20 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou lanalyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à lAFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de laromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques demploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à lostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Modèle intégratif de prise en charge (suite)

39 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Risque modéré (Risque de fracture sur 10 ans 10 % - 20 %) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou lAFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Facteurs qui justifient que lon envisage la pharmacothérapie : Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à lAFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate Femmes sous traitement par inhibiteur de laromatase pour un cancer du sein Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques demploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois Autres problèmes de santé étroitement liés à lostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco- thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque Modèle intégratif de prise en charge (suite) Retour au cas

40 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Facteurs pour lesquels on peut envisager un traitement pharmacologique chez les patients à risque modéré Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) (perte de taille > 25 % avec altération du plateau terminal) observée(s) à lAFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de > 65 ans ou dont le T-score est < - 2,5 T-score de la colonne lombaire beaucoup moindre que le T-score du col fémoral Perte osseuse rapide Hommes sous androgénosuppressifs pour un cancer de la prostate Femmes sous inhibiteurs de laromatase pour cancer du sein Emploi prolongé ou répété de corticostéroïdes par voie systémique (orale ou parentérale) qui ne répond pas aux critères classiques dun emploi récent et prolongé de corticostéroïdes systémiques (c.-à-d., > 3 mois cumulatifs durant lannée précédente à une dose de prednisone équivalant à > 7,5 mg par jour) Chutes récurrentes définies par deux chutes ou plus au cours des 12 mois écoulés Autres maladies étroitement associées à lostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Lignes directrices 2010

41 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Maladies associées à lostéoporose et à un risque accru de fractures Hyperthyroïdie primaire Diabète de type 1 Ostéogenèse imparfaite Hyperthyroïdie de longue date non traitée, hypogonadisme ou ménopause précoce (< 45 ans) Maladie de Cushing Malnutrition ou malabsorption chroniques Maladie hépatique chronique Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) Maladies inflammatoires chroniques (p. ex., polyarthrite rhumatoïde [PAR], maladie inflammatoire de lintestin) Retour au cas

42 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes postménopausées* Type de fracture Traitement antirésorptif Stimulation de la formation osseuse Bisphosphonates DénosumabRaloxifène Hormono- thérapie ( œstrogènes) ** Tériparatide Alendronate Risédronate Acide zolédronique Vertébrale Hanche - - Non vertébrale + - * Chez les femmes postménopausées, le indique des traitements de première intention et une recommandation de Catégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, lalendronate, le résidronate et lacide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser lhormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques. Lignes directrices 2010 Retour au cas

43 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Réactions indésirables aux traitements anti-ostéoporotiques Consultez les monographies respectives pour des renseignements sur les réactions indésirables aux traitements approuvés (liens vers les ressources en ligne ci-dessous) –Bisphosphonates : alendronate, risédronate, acide zolédroniquealendronaterisédronateacide zolédronique –CalcitonineCalcitonine –DénosumabDénosumab –RaloxifèneRaloxifène –TériparatideTériparatide Lignes directrices 2010 Retour au cas

44 2010 Guidelines Durée recommandée du traitement RecommandationCatégorie Les personnes exposées à un risque élevé de fracture doivent continuer leur traitement anti-ostéoporotique, sans congé thérapeutique D On dispose de peu de preuves à lappui des recommandations quant à la durée du traitement Les données qui appuient la recommandation ci-dessus proviennent de létude FLEX (traitement par alendronate à long terme) 1 et de létude sur larrêt du risédronate 2 1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24): Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3): Lignes directrices 2010 Retour au cas

45 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Importance de lobservance thérapeutique dans la réussite du traitement On sattend à ce que les patients traités manifestent les mêmes avantages anti-fractures que lors des essais cliniques Une observance thérapeutique sous-optimale réduit ou élimine les bienfaits anti-fractures Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4): McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3): Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1): Lignes directrices 2010

46 2010 Guidelines Une piètre observance expose les patients à un risque plus élevé de fractures *Rapport de possession du médicament Siris E et coll. Mayo Clin Proc 2006; 81: Une fidélité à 50 % expose les patients à peu près au même risque de fracture que labsence de traitement 0,12 0,11 0,10 0,09 0,08 0,07 0,000,100,200,300,400,500,600,700,800,901,00 Probabilité de fracture RPM* Lignes directrices 2010

47 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Types et taux de non-fidélité au traitement anti-ostéoporotique Types de non-fidélité 1-3 : –Fréquentes omissions de doses –Non-respect des directives pour la prise correcte du médicament afin den optimiser labsorption et laction –Arrêt du traitement Taux dobservance sur un an : 25 % – 50 % selon les rapports 1,3 –Légèrement meilleur avec les schémas posologiques moins fréquents 1. Silverman S et coll. Rheum Dis Clin North Am 2006; 32(4): McCombs JS et coll. Maturitas 2004; 48(3): Gold DT et coll. Curr Osteoporos Rep 2006; 4(1): Lignes directrices 2010

48 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Approches visant loptimisation de lobservance Aide-mémoire Renseignements au patient Counseling Simplification du schéma posologique Autosurveillance Lignes directrices 2010 Retour au cas

49 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Interprétation des mesures sériées de la DMO Il faut tenir compte derreurs de mesure possibles lorsquon interprète des DMO sériées –Chaque centre doit déterminer sa propre erreur de fidélité pour estimer la plus petite différence significative (PPDS) 1 Une perte continue de la DMO excédant la PPDS peut refléter : –Une piètre observance thérapeutique –Une non-réponse au traitement –Des causes secondaires de lostéoporose non encore reconnues La plupart des traitements anti-ostéoporotiques ne provoquent pas de fortes augmentations de la DMO 2 –Une DMO stable est un signe de réussite du traitement 1. Baim S et coll. J Clin Densitom 2005; 8(4): Chen P et coll. J Bone Miner Res 2009; 24(3): Lignes directrices 2010

50 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Recommandations quant à la fréquence des DMO Répéter habituellement tous les 1 à 3 ans et réduire la fréquence une fois lefficacité du traitement établie Chez les sujets exposés à un risque faible sans facteurs de risque additionnels de perte rapide de DMO, un intervalle plus long entre les tests (5 – 10 ans) peut suffire Lignes directrices 2010 Retour au cas

51 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès dun spécialiste est-elle nécessaire? Population en général Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Perte significative de DMO à lépreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale Intolérance aux agents de première et de seconde intention Lignes directrices 2010

52 2010 Guidelines Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès dun spécialiste est-elle nécessaire? Populations particulières Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière dostéoporose –Le médecin traitant se sent plus ou moins à laise avec les causes secondaires de lostéoporose –Les patients présentent une DMO extrêmement basse Consultations auprès dautres spécialistes –Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par exemple, chutes fréquentes, maladie dAlzheimer, AVC et maladie de Parkinson Lignes directrices 2010 Retour au cas


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