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1 Le processus assurantiel AT/MP - Les Matinées Employeurs 2013 -

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Présentation au sujet: "1 Le processus assurantiel AT/MP - Les Matinées Employeurs 2013 -"— Transcription de la présentation:

1 1 Le processus assurantiel AT/MP - Les Matinées Employeurs 2013 -

2 LAssurance Maladie Risques Professionnels est votre ASSUREUR SOCIAL pour le Risque AT/MP Ses missions Indemniser les victimes Personnaliser les cotisations annuelles en fonction du risque Obtenir léquilibre financier du régime Conseiller pour supprimer ou réduire les Risques LAssurance Maladie RP = CPAM + Carsat + Service Médical 2 - Les Matinées Employeurs 2013 -

3 A partir dun cas pratique, nous allons vous présenter les différentes phases de gestion dun accident du travail La déclaration Linstruction La réparation La tarification La prévention 3 CPAM EMPLOYEUR CPAM Carsat Carsat EMPLOYEUR CPAM et Service Médical - Les Matinées Employeurs 2013 -

4 Des « timbres » repères - Les Matinées Employeurs 2013 - 4 CONSEIL Le cas pratique LA REGLE

5 Le CAS PRATIQUE EMPLOYEUR SOCIETE PAPILLON SIRET 26325412500005 3 RUE DU SUD 26000 VALENCE Réparation de matériel agricole : N°risque 29.3 CA, CTN A, (tx collectif 2,80 %) Siège PARIS EFFECTIF GLOBAL 120 SALARIES EFFFECTIF ETABLISSEMENT 82 ATELIER 71 BUREAU 11 TARIFICATION MIXTE Atelier 4,52 % Bureau 1,08 % Masse salariale de lAtelier à Valence en 2012 : 1 420 000 VICTIME : BOULET Alphonse SOUDEUR Domicile : 24 RUE DES LAVANDINS 07300 TOURNON NIR : 1601207300015 SALAIRE MENSUEL BRUT 1500 PRIME TRIMESTRIELLE BRUTE 600 ACCIDENT Date :Le 20 juin à 7h45 Lieu : Parking de lentreprise Circonstances :A.BOULET a été renversé par un camion de livraison (tiers en cause) Il y a un témoin. Il est transporté aux urgences et le médecin lui prescrit un arrêt de travail Lemployeur émet des réserves au motif « douleur préexistante » Siège des lésions : genou gauche Douleur 5 Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 - GRAVITE Hôpital 2 visites chez le médecin Pharmacie Arrêt de travail initial + 2 prolongations Reprise suite à contrôle du médecin conseil Séquelles permanentes de 8%

6 Mercredi 20 juin 2012, à 7h45 Laccident vient de se produire…. Lassistante DRH en prend connaissance à 9h00 La victime a été prise en charge par les pompiers Les questions à se poser pour la gestion administrative: Les coordonnées de la victime Où travaille-t-elle ? Etablissement dattache ? Section (bureau par ex) ? Les circonstances de laccident Un témoin ? Qui est le tiers impliqué ? Quelle est la gravité apparente des blessures ? Où est allée la victime après laccident ? Un arrêt de travail est-il probable ? Vous avez 48h00 pour répondre à ces questions et faire votre Déclaration dAccident du Travail 6 Le cas pratique CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

7 La Déclaration dAccident du Travail DAT 7 EMPLOYEUR CPAM - Les Matinées Employeurs 2013 -

8 Vendredi 22 juin 2012, à 9h00, dernier délai La Déclaration de lAccident Un seul réflexe : ouvrir www.Net-entreprises.fr 8 CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

9 La DAT EN LIGNE EN QUELQUES CLICS 9 Mon Profil Etablissement concerné Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

10 10 Le numéro de risque (sur votre notification de taux) Le Service de Santé au travail Description de lAT Date et heure Lieu Circonstances détaillées Les réserves motivées (éventuelles) Siège et nature des lésions Témoin ? Laissez vous guider sur les différents écrans pour renseigner : Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

11 11 Constaté par ? Transport de la victime Conséquences immédiatement visibles Inscription registre DAT ? Un tiers impliqué ? Je mets tout ce que je sais sans chercher les preuves de culpabilité Des pièces à joindre : par ex votre lettre de réserves Validation Et aussi…. Le cas pratique CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

12 12 Accusé de dépôt (Votre preuve) Editer une Feuille de soins Lien vers la Déclaration de salaires Et on arrive à lécran 8 Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

13 13 Feuille de soins Permet à lassuré de bénéficier dune prise en charge des soins à 100 % du tarif Sécurité Sociale Le cas pratique Société PAPILLON 20 juin 2013 - Les Matinées Employeurs 2013 -

14 14 ATTESTATION de SALAIRES Permettra à la CPAM de calculer et verser les Indemnités journalières. Donc il faut la faire rapidement : Pour le salarié qui a besoin de revenus de remplacement Pour la trésorerie de lentreprise en cas de subrogation Quand faire cette attestation? Immédiatement car je sais que le salarié a un arrêt de travail. Attestation salaires AT ou Maladie ? En AT car lAT a eu lieu sur le parking de lentreprise et mes « réserves » ont peu de chances….. Dans le doute jen fais une aussi en maladie. Et si je ne la fais pas de suite ? Je pourrai la faire à tout moment par la suite sur Net-entreprises Le cas pratique CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

15 Les 7 étapes de saisie sur www.net-entreprises Mon profil Type dattestation (AT ou Maladie) Renseignements sur lassuré Renseignements pour létude des droits Salaires de références ( sur 3 écrans) Subrogation Signature - Les Matinées Employeurs 2013 - 15 ATTESTATION de SALAIRES Ne pas oublier de valider !! CONSEIL Et vous avez votre ATTESTATION DE DEPOT

16 16 LATTESTATION de SALAIRES Le cas pratique Société PAPILLON - Les Matinées Employeurs 2013 -

17 17 Avec nos télé-services sur Net-entreprises, DAT saisie en 8 étapes Déclaration de salaires saisie en 7 étapes ATTESTATION DE SOINS éditée immédiatement la garantie de Déclarations bien remplies, ce qui nétait pas le cas avec la déclaration PAPIER….. En conclusion CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

18 18 Instruction «LA RECONNAISSANCE» Objectif : Se prononcer sur le caractère professionnel de lAccident CPAM - Les Matinées Employeurs 2013 -

19 Linstruction de laccident Linstruction débute à réception des 2 pièces suivantes: DAT (transmission dans les 48 heures par lemployeur) Certificat Médical Initial (CMI) :transmis par la victime à réception de ces deux documents, le délai dinstruction est de 30 jours. délai complémentaire possible de 2 mois avec information des deux parties Si besoin, lexpertise du médecin- conseil est sollicitée La CPAM vérifie la qualité des informations et leur cohérence sur ces 2 documents. Si absence dun des documents => classement sans suite (délai 2 ans) Tient lieu darrêt de travail LA REGLE 19 - Les Matinées Employeurs 2013 -

20 Lexamen du CMI 20 Il sagit dun certificat médical Initial Vérification des données détat-civil et de la compétence territoriale de la CPAM et de lentreprise Date accident (cohérence avec date sur DAT) 07000 Le cas pratique 20 juin 2012 - Les Matinées Employeurs 2013 -

21 Lexamen du CMI (suite) 21 Vérification de la COHERENCE de la description du siège et de la nature des lésions par rapport aux données de la DAT DAT Le cas pratique 20 juin 2012 04 juillet 2012 - Les Matinées Employeurs 2013 -

22 Lexamen du CMI (suite) Vérification date CMI Signature et authentification du médecin (= proche date accident) 22 OK Le cas pratique 20juin 2012 - Les Matinées Employeurs 2013 -

23 Examen de la DAT vérification des données de lentreprise : - nom et qualité du signataire Avec eDAT, les données sont pré enregistrées donc moins derreurs Vérification des données didentification du salarié (idem que CMI) Pour ce cas : pas dincohérence 23 Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

24 Linstruction de laccident 24 Vérification date/heure de laccident par rapport aux horaires habituels de travail : OK Vérification du lieu de laccident pour détermination de la qualification de laccident: travail ou trajet ? Pour ce cas: accident du travail Le cas pratique 20 juin 2012 7h45 8h00 - Les Matinées Employeurs 2013 -

25 Linstruction de laccident 25 Vérification des circonstances de laccident Vérification des réserves éventuelles de lemployeur Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

26 Examen des réserves (sur DAT + courrier joint) 26 Une réserve motivée ne peut porter que sur: les circonstances de temps et de lieu de laccident Ou l'existence d'une cause totalement étrangère au travail La réserve doit énoncer de façon précise et circonstanciée en quoi elle porte sur lun ou lautre de ces deux objets. LA REGLE CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

27 « Mon salarié avait déjà des problèmes au genou depuis quelques temps » Cette réserve relative à létat antérieur est Irrecevable Lexistence dantécédents médicaux ne remet pas en cause la réalité de laccident, ni son caractère professionnel. Il sera néanmoins tenu compte de cette circonstance pour vérifier limputabilité des lésions à laccident, mais il ne sagit pas dune réserve obligeant la caisse à ouvrir une instruction contradictoire. 27 Le cas pratique La réserve est-elle motivée ? LA REGLE 27 - Les Matinées Employeurs 2013 -

28 Linstruction de laccident (suite) 28 Si accident causé par un tiers: transmission des données au service en charge du recours contre tiers. Un tiers impliqué ? Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

29 Recours contre tiers, pourquoi ? Pour permettre à la caisse de récupérer le remboursement des dépenses de santé en lien avec laccident du travail Frais dhospitalisation Frais pharmaceutiques Indemnités journalières Capital ou rente AT… Pour bénéficier de la rectification de votre compte employeur et du recalcul du taux de cotisation AT/MP concerné, si le recours aboutit Selon la gravité de laccident, léconomie peut aller jusquà plusieurs dizaines de milliers deuros ! 29 LA REGLE CONSEIL 29 En cas daccident de la circulation, pensez à joindre le constat amiable à votre déclaration - Les Matinées Employeurs 2013 -

30 30 Pas dincohérences CONCLUSION Pas dinstruction complémentaire Prise en charge demblée Notification de la décision à lemployeur et à la victime A la réception de la notification, allez consulter votre COMPTE AT/MP et vérifiez que tout est OK Le cas pratique CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

31 LA REPARATION 31 - Les Matinées Employeurs 2013 - CPAM et Service Médical

32 LA REPARATION Payer les frais engagés « Lincapacité temporaire » Visite chez le médecin Hospitalisation Achat de médicaments Les indemnités journalières en cas darrêt de travail Indemniser les séquelles « Lincapacité permanente» Rente ou indemnité en capital selon % incapacité 32 LA REGLE - Les Matinées Employeurs 2013 -

33 LA REPARATION PRESTATIONS EN NATURE Hôpital : Le 20 juin 170 Visite chez le médecin : Le 4 juillet 23 Le 4 août 23 Pharmacie : Le 21 juin 42 Le 5 juillet 158 33 Prise en charge à 100% via carte VITALE et feuille de soins, sans avance de frais. Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

34 LA REPARATION PRESTATIONS EN ESPECES : Les Indemnités journalières sont calculées à partir des salaires réels figurant sur les « ATTESTATIONS DE SALAIRES », Saisie sur Net-entreprises Les arrêts de travail: Initial : CMI du 20 juin au 4 juillet 2012 prolongation darrêt de travail du 5 juillet au 5 août 2012 nouvelle prolongation jusquau 30 septembre 2012 Intervention du médecin conseil qui convoque lassuré: notifie une reprise de travail le 5 septembre 2012 34 Le cas pratique CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 - LA REGLE

35 Durée et montant de lindemnisation En accident du travail, les IJ sont versées : Tous les 14 jours Sans délai de carence A partir du 1 er jour qui suit laccident du travail (le jour de laccident étant à la charge de lemployeur) Dès le 1 er jour darrêt prescrit si larrêt nest pas immédiat Jusquà la date de consolidation ou de guérison 35 LA REGLE - Les Matinées Employeurs 2013 -

36 Durée et montant de lindemnisation Le montant évolue dans le temps : Pendant les 28 premiers jours : 60% du salaire journalier brut (avec un montant maximum plafonné) A partir du 29 ème jour : 80% du salaire journalier brut (avec un montant maximum plafonné) Le montant de lindemnité journalière ne peut être supérieur au salaire journalier net. 36 RAPPL LA REGLE - Les Matinées Employeurs 2013 -

37 Fin des indemnités journalières A la fin de larrêt prescrit Avant la fin de larrêt prescrit : *En cas de reprise anticipée par le salarié et signalée par lemployeur *Lorsque létat de santé du salarié est consolidé par le médecin traitant Si Reprise de travail notifiée par la CPAM après AVIS du médecin conseil 37 LA REGLE Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

38 Durée : arrêt le 20 juin et reprise le 5 septembre Donc IJ du 21 juin au 4 septembre Soit 76 jours au total Base de calcul Salaire brut du dernier mois :1500 + prime trimestrielle 600 donc 200/mois soit 1700 Salaire journalier de base : on divise par 30,42 (365 jours/12) 1700/30,42 = 55,88 38 Durée et montant de lindemnisation Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

39 39 Durée et montant de lindemnisation Montant des IJ pendant les 28 premiers jours d'arrêt, l'ij est à 60 % du salaire journalier de base soit 55,88 x 60 % = 33,53 soit 33.53 X 28 = 938.84 du 29ème jour au 76ème : 80 % du salaire journalier de base soit 55,88 x 80 % = 44,70 soit 48 X 44.70 = 2145.60 TOTAL versé : 3084.44 Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

40 INCAPACITE PERMANENTE Lors de la consolidation, le médecin conseil détermine le taux dincapacité et établit un rapport médical. Ces 2 éléments permettent dinstruire un dossier rente Lorsque le taux dIP est compris entre 0 et 9%, lassuré perçoit une INDEMNITE EN CAPITAL A partir de 10%, il sagit dune rente qui sera versée A VIE 40 LA REGLE Lindemnisation des séquelles - Les Matinées Employeurs 2013 -

41 INCAPACITE PERMANENTE La CPAM reçoit un certificat médical final de consolidation avec séquelles à effet du 15 septembre Séquelles indemnisables, taux dincapacité = 8% 41 Le taux est inférieur à 10% donc : Indemnité en capital Versée en une fois directement à lassuré Montant forfaitaire fixé par arrêté Pour 8% (en octobre 2012) : 3441,48 notification de la décision à lemployeur et à la victime (15/10/2012) vérifiez votre COMPTE AT/MP Le cas pratique CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

42 Sur Net-entreprises Des outils pour mieux gérer BPIJ : Bordereaux de paiement des indemnités journalières pour qui ? Toute entreprise qui pratique la subrogation cest quoi ? Un service complémentaire à lattestation de salaire en ligne : pas besoin de passer dun site à lautre pour remplir votre attestation de salaire et suivre le paiement de vos indemnités journalières si vous avez choisi la subrogation. Désormais, retrouvez les 2 services en un seul et même endroit Le COMPTE AT/MP Suivez régulièrement les données inscrites pour chaque AT ou MP, date de notification, compteur des jours darrêts de travail, …. 42 CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

43 Avant de terminer côté CPAM : un ZOOM sur le rôle des médecins Médecin prescripteur Médecin traitant, spécialiste ou hospitalier, il examine et peut prescrire un arrêt de travail, acte thérapeutique justifié par létat de santé Médecin du travail Il est informé par lemployeur de tout arrêt de travail en lien avec un accident du travail. Il peut rester en contact avec lassuré pendant son arrêt. A lissue de larrêt, il examine le salarié et se prononce sur laptitude à la reprise de son poste de travail. Médecin conseil de la Sécurité Sociale Il contrôle sur le plan médical, la justification des arrêts de travail, et peut, le cas échéant, mettre fin à larrêt de travail. Il fixe le taux dincapacité permanente. Médecin missionné par lemployeur Permet à lemployeur de suspendre le complément de salaire. Ses signalements sont examinés par le médecin conseil. 43 - Les Matinées Employeurs 2013 -

44 LA TARIFICATION Le calcul du taux de cotisation AT/MP 44 CARSAT - Les Matinées Employeurs 2013 -

45 LA TARIFICATION 45 LA REGLE La société Papillon est, avec 120 salariés en TARIFICATION MIXTE Son taux est personnalisé pour 77% et collectif pour 23% AT de 2012 1 ère tarification impactée = 1 er janvier 2014. Puis pour les Tarifications 2015 et 2016. Depuis la réforme de 2010, lincapacité temporaire est valorisée en Coût moyen selon une catégorie déterminée par le nombre de jours darrêts de travail prescrits Lincapacité permanente est valorisée en Coût moyen selon une catégorie déterminée par le taux dincapacité permanente Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

46 LA TARIFICATION Incapacité temporaire : Arrêt de travail du 20 juin au 4 septembre soit 77 jours catégorie 4 (arrêt de 46 à 90 jours ) Le coût moyen 2014 dun AT de cette catégorie dans le CTN A sera proche du précédent qui était de 4 693. Cet accident est reporté sur le COMPTE EMPLOYEUR de 2012, année de survenance de lAT Incapacité permanente : Le taux dincapacité est de 8 % catégorie 1 (1 à 9%) Le coût moyen 2014 de cette catégorie dans le CTN A sera proche du précédent qui était de 1 978 Cette indemnité est reportée en capital sur lexercice 2012, année de notification de lindemnité. 46 Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

47 LA TARIFICATION Coût total reporté pour cet AT en 2012 4 693 + 1 978 = 6 671 Ce montant va se rajouter à la « valeur du risque » de la section détablissement « Atelier » Taux 2014 estimé (avec AT BOULET) : 4,72% Taux 2014 estimé (sans AT BOULET) : 4,53% 47 Le cas pratique IMPACT = 0.19% - Les Matinées Employeurs 2013 -

48 48 IMPACT = 0.19% Si la masse salariale 2014 est identique à celle de 2012, 1 420 000 le surcoût de cotisation est estimé à : 1 420 000 X 0.19% = 2 615 Raisonnement identique sur 2015 et 2016 (car la Tarification se fait toujours sur une période triennale) Le surcoût global estimatif lié à cet AT est donc de 7 845 LA TARIFICATION Le cas pratique MAIS… - Les Matinées Employeurs 2013 -

49 LA TARIFICATION …. un recours contre tiers a été engagé par la CPAM grâce aux indications portées par lemployeur sur la DAT Les procédures sont parfois longues devant les tribunaux mais, si ce recours aboutit et que la responsabilité du tiers est reconnue à 100%, ce qui est probable (camion contre piéton) : Les comptes employeurs seront rectifiés (indication RCT 100% sur le compte ATMP) Les taux de cotisation recalculés LURSSAF remboursera le trop-versé soit environ 7845 49 Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

50 POUR VOUS AIDER : Le Compte AT/MP Vérifier toutes les imputations de sinistre : Identité de la victime : salarié de cet établissement ? Travail/trajet Affectation Suivi de chaque sinistre Les jours darrêt Le taux dincapacité Les recours contre tiers Et aussi : Les taux notifiés + feuilles de calcul Lactivité : numéro de risque Les masses salariales Les effectifs 50 CONSEIL Téléchargez Format EXCEL - Les Matinées Employeurs 2013 -

51 26325412500005 26325412500012 75 293CA - B1,10% 26325412500012 293CA - B 6926325412500005 01/01/2013 4,52% 293CA 26325412500005 26325412500012 75 26325412500012 26325412500005 293CA 2,54% CONSEIL 26325412500005 51 - Les Matinées Employeurs 2013 -

52 26325412500005 2012 00005 293CA 01 A 1601207300015 59 240612 697 BOULET ALPHONSE 6 671 AT 15/10/2012 8% 1 978 20/06/2012 4 28/06/2012 77 4 693 293CA AT 20/06/2012 52 CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

53 LA PREVENTION 53 CONSEIL CARSAT EMPLOYEUR - Les Matinées Employeurs 2013 -

54 54 Initier une démarche de prévention visant à: 1- supprimer / réduire les dangers 2- supprimer / réduire les expositions - Séparer les flux Livraisons et les flux Piétons - … - Travailler sur loptimisation des livraisons afin de réduire le nombre de rotations de camions - … Risque = Danger + Exposition Le cas pratique - Les Matinées Employeurs 2013 -

55 55 Déterminer les causes des AT pour les éradiquer définitivement: Analyser les accidents et les incidents. Une analyse sera bonne si les salariés (y compris intérimaires et entreprises extérieures) peuvent contribuer à la discussion sur la base de leur expérience au travail. LANALYSE Lanalyse portera sur lobservation du travail réel et non sur le travail prescrit CONSEIL - Les Matinées Employeurs 2013 -

56 56 Identification et analyse des risques Priorisations des actions à mener Etablissement dun plan daction avec solutions Suivi de la mise en œuvre des solutions 1 1 2 2 3 3 4 4 Repères pour initier une démarche de prévention : Le CHSCT est une instance qui doit apporter sa compétence à chacune de ces étapes CONSEIL LA DEMARCHE PREVENTION - Les Matinées Employeurs 2013 -

57 57 Notre stratégie pour accompagner les entreprises CAPITA LISER DEPLOYER AGIR Interventions directes en entreprise …dans lensemble dune profession …les bonnes pratiques - Les Matinées Employeurs 2013 - Faire savoir Inciter à mettre en œuvre Faire mettre en œuvre

58 58 Diffusion des bonnes pratiques en entreprises Documentation Sites internet Presse (CRESCENDO,….) Formation Incitations financières - Les Matinées Employeurs 2013 - Nos outils pour accompagner les entreprises Nos outils pour accompagner les entreprises

59 Et pour finir….

60 - Les Matinées Employeurs 2013 - LES SITES INTERNET UTILES www.carsat-ra.fr rubrique « Entreprises » www.risquesprofessionnels.ameli.fr www.pepss.fr www.inrs.fr www.risques.pme.fr www.net-entreprises.fr 60

61 61 VOS QUESTIONS ??? NOS REPONSES……. - Les Matinées Employeurs 2013 - MERCI


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